Autonomia do paciente:

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Autonomia do paciente Algumas reflexões éticas
e bioéticas
LEO PESSINI Membro da Comissão Nacional de
Revisão do Código de Ética Médica (CNRCEM)
São Paulo, 25 a 29 de agosto de 2009
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CÓDIGOS DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIROS 1867-1988 (8
códigos)
1867 - Código de Ética Médica da
Associação MédicaAmericana (traduzido para o
português Salvador/BA)1929 - Código de Moral
Médica1931 - Código de Deontologia Médica1945 -
Código de Deontologia Médica1953 - Código de
Ética da Associação Médica Brasileira1965 -
Código de Ética Medica1984 - Código Brasileiro
de Deontologia Médica1988 - Código de Ética
Médica (em vigor)2009 Revisão do Código
2008/2009
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ÉTICA PRINCÍPIOS E NORMAS
PrincípiosEnunciam valores ou metas de caráter
amplo e genérico, expõem os grandes conceitos e
os principais critérios pelos quais se orientam
qualquer prática profissional ética...............
.......................... Os princípios se
justificam em razão de sua capacidade de
articular e orientar decisões e ações tendo como
finalidade (telos), a busca de valores orientada
para a realização do ideal de vida
humana.NormasLinguagem o médico deve.
Enunciam regras de comportamento inspiradas em
princípios teleológicos. Descrevem situações
fáticas e prescrevem condutas intersubjetivas. Se
o principio enuncia valor ou meta valiosa, a
norma declara como o princípio deve ser aplicado
em situações específicas, ou seja, representa o
instrumento objetivo, deontológico, para orientar
moralmente a prática profissional.
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Esta expressão não existe antes de 1803!Thomas
Percival (1740 1804), médico de Manchester
(Inglaterra) cunhou como título de seu livro
Medical Ethics, publicado em 1803.ObraMedica
l Ethics Or a Code of Institutes and Precepts.
Adopted to the Professional Conduct of Physicians
and Surgeons.Muitos historiadores contudo
tratam a história da Ética Médica como
co-existente à história da Medicina. Neste
sentido, temos como ponto fundamental a Medicina
e Ética Hipocrática (séc. V a.C)
ÉTICA MÉDICA
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ÉTICA E PLURALIDADE CULTURAL
Cultura Latina

• Ética do mandato e obediência
• Em toda a tradição antiga o homem é servo da lei
  natural e não ..tem autonomia para mudá-la
• Hábitos naturais de boa vida são as chamadas
  virtudes
• Existência de normas absolutas (experts em como
  transgredi-las)
• Importância da amizade (mais do que com a
  justiça) nas relações ..interpessoais (o
  paciente latino deseja que o médico seja seu
  amigo ..alguém em quem possa confiar)

Cultura Anglo-Saxonica

• Linguagem do direito / dever contrato
• Teoria dos direitos humanos (John Locke)
• Afirmação de uma ética autônoma, Ética do
  Indivíduo frente à ética .da ..natureza
• Teoria do dever. O Ser Humano é auto-legislador,
  dá-se a si mesmo ..a norma moral (Kant).

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RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Definição
É uma equação moral marcada pela reciprocidade
com direitos e obrigações tanto do lado do
paciente quanto do médico. Deve ser equilibrada
de forma que ambos busquem o bem um do outro e
se respeitem em suas autonomias..................
................... Edmund Pellegrino
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RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

• Ética das Virtudes
• Ética do Dever
• Ética da Deliberação

Modelos
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ÉTICA DAS VIRTUDES(juramento hipocrático)

• com pureza e santidade conservarei minha vida e
  minha arte()
• Se cumprir e não violar este juramento, que eu
  possa desfrutar minha vida e minha arte afamado
  junto a todos os homens, para sempre mas se o
  transgredir e não o cumprir, que o contrário
  aconteça.
• Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio
  de
• Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152

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MEDICINA E SACERDÓCIO

• Se o enfermo não admira o médico de algum modo
  como a um deus, não aceitará suas prescrições
  ...
• Comentários ao Livro das Epidemias de
  Hipócrates-
• Galeno(100d.C.)
• Código Norte-Americano de Ética (1867)
• Os preceitos que a Associação Americana faz
  obrigatórios para os seus membros(...) e que
  consideram a nossa profissão um apostolado,um
  sacerdócio, e não uma ocupação lucrativa ...
• Gazeta Médica da Bahia,ano 2,n.32,31 de Outubro
  de 1867

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MEDICINA E SACERDÓCIO
Art. 1º. - deveres dos médicos para com os seus
doentes, 4º. Para ser ministro de esperança e
conforto para seus doentes, é preciso que o
medico, alentando o espírito que desfalece (...).
É, portanto, um dever sagrado proceder com toda a
reserva a este respeito, e evitar tudo que possa
desanimar o doente ou deprimir-lhe o espírito.
5º - calmando-lhe a aflicção do espírito.
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PODER DECISÓRIO DO MÉDICO
Se um homem enfermo recusa os medicamentos
prescritos por um médico chamado por ele ou seus
familiares, pode ser tratado contra sua própria
vontade... Médicine et morale chez Saint
Antoine de Florence(1459)
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PATERNALISMO MÉDICO
DefiniçãoEm muitos aspectos, o nexo da
relação que se estabelece na assistência
sanitária se assemelha ao de uma família,
assumindo o médico um papel quase paternal, o que
torna mais fácil e adequado o manuseio do
paciente e, o paciente assume um papel quase
infantil.Parsons,T. In Gallagher,E.B. The
doctor-patient relationship in the changing
health scene, U.S.Government Printing
Office,Washington,1978
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PATERNALISMO MÉDICO
Comentário- Relação assimétrica e vertical-
Papel do médico é comandar e do paciente é
obedecer- O médico assume o papel de pai,
buscando o melhor para ...o paciente, sem levar
em conta as vontades, opções e ...desejos do
paciente.
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EMANCIPAÇÃO DO PACIENTE
Autonomia do pacienteTodos os homens têm
direito à decidir quando se trata de sua saúde e
de sua vida.Todo ser humano é autônomo e o
enfermo também o é.John Gregory Lectures on
the Duties and Qualifications of a Physician
(1772)
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CÓDIGO DE DIREITOS DOS PACIENTES
Associação Americana de HospitaisPatients Bill
of Rights - 1973O paciente tem o direito de
receber de seu médico as informações necessárias
para outorgar seu consentimento antes do início
de qualquer procedimento e/ou tratamento.
Esse documento supunha quase um afastamento
revolucionário da beneficência hipocrática
tradicional. Talvez pela primeira vez num
documento importante de ética médica, o médico é
obrigado sob a forma de direito a incorporar o
doente no processo de tomada de decisões e a
reconhecer o seu direito a tomar a decisão
final. ........................................
......................................(Faden
Beauchamp A History and Theory, p.94)
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CÓDIGO DE DIREITOS DOS PACIENTES
Comentário- Doutrina sobre o Consentimento
Informado- O paciente torna-se um agente moral
autônomo, livre e ...responsável por suas
decisões e ações. - Na história da Medicina
encontramos inúmeros códigos de ...ética para
médicos, não para pacientes. - O código de
ética (direitos) para pacientes surgem a partir
...do início dos anos 70 e se transforma numa das
forças ...propulsoras do surgimento da Bioética
nos EUA.
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PRINCÍPIOS EUROPEUS DE ÉTICA MÉDICA - 1987
Art.4 Salvo em caso de urgência,o médico deve
informar ao paciente os efeitos e possíveis
conseqüências de qualquer tratamento. Deverá
obter o consentimento do paciente, sobretudo
quando os procedimentos apresentarem risco à
saúde.
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CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO - 1988

• É vedado ao médico...
• art.46 Efetuar qualquer procedimento sem o
  esclarecimento e o consentimento prévios do
  paciente...
• art.48 Exercer sua autoridade de maneira a
  limitar o direito do paciente de decidir
  livremente...
• art.56 Desrespeitar o direito do paciente de
  decidir livremente sobre a execução de práticas
  diagnósticas e/ou terapêuticas...
• art.59 Deixar de informar ao paciente o
  diagnóstico, prognósticos, riscos e objetivos do
  tratamento...

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REVISÃO DO CÓDIGO.....

• Princípio Proposta....
• XXI Da autonomia do paciente
• No processo de tomada de decisões
  profissionais, considerando-se seus ditames de
  consciência, o médico privilegiará as escolhas de
  seus pacientes referentes às propostas
  diagnosticas e terapêuticas por eles expressadas,
  desde que adequadas ao caso e cientificamente
  reconhecidas.

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CONSENTIMENTO INFORMADO
DefiniçãoÉ a aceitação racional de uma
intervenção médica ou a escolha de tratamento
entre alternativas possíveis para determinada
situação clínica. E para assumir esse
consentimento, o paciente deve reunir condições
como dispor de informações suficientes
compreender as informações adequadamente
encontrar-se livre para decidir de acordo com
seus próprios valores ter capacidade plena para
decidir sobre a questão........................
..................................................
.......Diego Gracia
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CONSENTIMENTO INFORMADO
Especialistas em Ética Médica admitem cinco
exceções ao consentimento informado1) graves
problemas de saúde pública2) urgências
médicas3) incapacidade ou incompetência do
doente4) privilégio terapêutico5) recusa da
informação por parte do doente.
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(No Transcript)
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NASCIMENTO DA ÉTICA DO DEVER

• Liberalismo e Utilitarismo- Privilégio da
  autonomia do ser humano e de suas ações morais-
  Ética Contratualista- Ética LibertáriaO
  principal objetivo da profissão médica é de
  prestar serviço à humanidade com total respeito à
  dignidade do homem. O médico deve merecer a
  confiança dos pacientes que estão sob seus
  cuidados dando à cada um de maneira plena seu
  conhecimento e devoção. ....................
  Principles of Medical Ethics A.M.A. Jama, Jun
  07, 1958

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O CASO DO PATERNALISMO
Já não se concebe a profissão médica como única
guardiã da saúde pública e,em conseqüência,o
tradicional paternalismo da profissão entra em
conflito com a sociedade.Professional
EthicsNew Principles for Phisicians Hastings
Center Report,10 Jun,16-19,1980 DENÚNCIAS
CONTRA MÉDICOSMais ou menos à cada quatro dias
um paciente denuncia um médico buscando reparação
sob a alegação de negligência profissional.Come
ntarista Legal da NEJMWhy are malpractice
suits? NEJM, 200, 93, 1929.
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SCHLOENDORF X SOCIETY OF NEW YORK HOSPITAL -
1914(patients right of selfdetermination)
Cada ser humano em pleno juízo tem o direito a
determinar o que deve ser feito com seu próprio
corpo e um cirurgião que realiza uma intervenção
sem o consentimento do paciente comete uma
agressão de cujas conseqüências é responsável.
Juiz Benjamin Cardozo
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PROCEDIMENTALISMO ÉTICO E DIRETRIZES ANTECIPADAS
DE VIDA
EUA Moralismo Americano
Numa sociedade pluralista em que se supõe que os
individuos sejam estranhos no ponto de vista
moral, desconfiando uns dos outros, o único
concenso possível parece versar sobre
procedimentos, instalando-se assim uma justiça
puramente procedimental...........................
........................ Nesta conjuntura as
diretrizes antecipadas de vida são vistas como
melhor instrumento para respeitar o único valor
reconhecido universalmente a autonomia da
pessoa.Nota a) procuradores que representam os
desejos dos pacientes (Surrogates) b) Diretrizes
Avançadas (Living Wills).
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CATÁSTROFE RELACIONAL
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AFINAL, O QUE SIGNIFICA SER AUTÔNOMO NA
MODERNIDADE?
- Relatividade dos valores não está justificado
deliberar sobre ...valores morais alheios-
Pluralismo amigos e estranhos morais
(Engelhardt)- A autonomia do homem
transformou-se na tirania das ...possibilidades.
..H.Arendt La vie dune juive allemande à
lépoque du Romantisme(1986)Em pacientes
competentes, nunca se pode interferir em seu
próprio benefício sem seu expresso consentimento,
não importando quanto mal é prevenido e quão
pequena é a violação da regra moral.............
.......................T.Beauchamp Principles
of Biomedical Ethics(1979)
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AUTONOMIA E BIOÉTICA DA PROTEÇÃO
Autonomia x Vulnerabilidade Humana
Ex. Impasses bioéticos na abordagem de pessoas
com transtornos mentais.

• Afasta-se da polanização no debate autonomia x
  ...paternalismo
• Ampliar parâmetros frente a situação de pessoas
  ...vulnerabilizadas por transtornos mentais
• Não se trata de ser Paternalista, mas da
  implantação do ...princípio da beneficência
• A autonomia produziria efeitos contrários ao que
  visa ...defender

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ATO (MÉDICO) HUMANO AUTÔNOMO

• Dados essenciais
• Competência entender e avaliar
• Intencionalidade.
• Ausência de controle externo coerção,
  manipulação e ...persuasão.
• Racionalidade tomada de decisões, considerando
  as ...melhores evidências científicas e o maior
  benefício ...clínico possível ao paciente.
• Culver, C In Segre e Cohen
  Bioética, São Paulo,Edusp,1995

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VONTADE RACIONAL
A racionalidade está intrinsecamente ligada à
intersubjetividade, onde se forma e se descobre
uma vontade racional()Vontade racional é a
expressãode uma vontade cujo móvel da ação se
encontra numa forma que poderia ser aceita por
uma comunidade de comunicação com base em
razões,portanto,por normas passíveis de
universalização . Dutra. DJ Razão e Consenso
em Habermas Florianópolis, Editora da UFSC,
2005
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PACIENTE VULNERABILIZADO
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MODELO DELIBERATIVO(comunidade ideal de
comunicação)
Deliberação sem deformações internas ou
externas Livre expressão dos argumentos Acolher
argumentações discordantes Diante de conflitos
morais nem sempre é possível atingir-se decisões
consensuais Habermas, J. Teoria de la acción
comunicativa, Madrid, Taurus, 1987
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MODERAÇÃO JUSTIFICADA
O pensamento pós-metafísico deve impor a si
próprio uma moderação,quando se trata de tomar
posições definitivas em relação a questões
substanciais sobre a vida boa ou
não-fracassada. Habermas,J. O futuro da
natureza humana, São Paulo, Martins Fontes,2004
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ÉTICA DA DELIBERAÇÃO(sobre como superar a
catástrofe relacional)

• Diálogo respeitoso na busca do consenso possível,
  considerando
• autonomia do paciente
• manifestação de vontade racional
• tomada de decisões clínicas razoáveis e prudentes
  ...com amparo nas melhores evidências
  científicas

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"LO MÁS IMPORTANTE DEL CURSO MÉDICO ES ENSEÑAR
A DELIBERAR" .Diego Gracia.
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SÍNTESE DOS MODELOS

1. PATERNALISTA Médico protagonista heteronomia
   ....ética das virtudes
2. AUTONOMISTA Paciente protagonista autonomia
   ....solitária ética do dever
3. DELIBERATIVO (comunidade ideal de
   ....comunicaçãomoderação justificadavontade
   racional) ....autonomia solidária ética da
   deliberação decisões ....sobre conflitos morais

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QUESTÃO ANTROPOLÓGICA CULTURAL QUEM É O SER
HUMANO?
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Ser-no-mundo inserido em uma comunidade ideal de
comunicação
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TODO ATO AUTÔNOMO É RACIONAL ?
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QUE FUTURO VAMOS CONSTRUIR?
Uma constatação
É um fato comprovado que quando a autonomia é
levada ao extremo é convertida num princípio
absoluto e sem exceções conduz à aberrações não
menos menores do que as do paternalismo
beneficientista. O paternalismo está para a
beneficência, como o anarquismo para a autonomia.
O bem comum exige por limite às decisões livres
dos indivíduos. Por isso, só com o princípio de
autonomia não se pode construir uma ética
coerente. A razão, as vezes está do lado da
beneficência e não do lado da autonomia. E,
muitas outras vezes, encontra-se entre estes dois
princípios, entre a pura beneficência e a pura
autonomia. Daí a necessidade de um terceiro
princípio que, qual novo Salomão, faça a mediação
entre ambos. Este princípio é o da
justiça. Diego Gracia Fundamentos de Bioética,
p.259
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QUE FUTURO VAMOS CONSTRUIR?
Séc. XX Éticas da responsabilidade - o Ser
Humano autônomo e responsável (Diego
Gracia) Relação médico-paciente Contrato
jurídico entre estranhos? ou Aliança
terapêutica em que temos frente à frente, uma
confiança perante uma consciência?
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OBRIGADO!
pessini_at_saocamilo-sp.br