A DEPRESSZI

1
A DEPRESSZIÓ KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁJADr.
Bélteczki Zsuzsannapszichiáter, pszichoterapeuta
2
A kognitív szemlélet rövid áttekintése

• Az elmúlt több mint két évtizedben a
  viselkedésterápiás irányzaton belül a kognitív
  nézopont került elotérbe.
• A kognitív nézopont lényege az
  információfeldolgozásra, jelentésadási
  folyamatokra helyezi a hangsúlyt - ezek mind az
  adaptív, mind az inadaptív viselkedés
  kialakításában lényegesek.
• Az egyén viselkedését, érzelmeit nagymértékben
  meghatározza az a mód, ahogyan a világot önmaga
  számára értelmezi, leképezi (a viselkedést
  önmagában nem az inger határozza meg, hanem ezek
  az egyén számára lényeges jelentése) - egyedi kép
  kialakítása történik.

3
A (activating stimulus) - aktiváló inger B
(blank-belief system) - meggyozodés,
hiedelemrendszer C (conditioned response) -
kondicionált válasz   Az információk a már
meglévo kognitív sémák szerint rendezodnek el- a
rejtett kognitív struktúrák meghatározzák az
érzelmi állapotot és a viselkedést.   A személy
a szociális környezettel való interakciók során
szerez tapasztalatokat és alakítja ki
viszonyulásait önmagához, a világhoz, a
környezethez.
4
Hierarchikus kognitív struktúra - az egyes
szintek eltérnek a stabilitás és a tudatosság
szempontjából (1) Automatikus vagy spontán
negatív gondolatok - közvetlenül az
akaratlagos, tudatos gondolatok után
következnek - ezektol nehezebben ismerhetoek fel
- de tudatosak - aktuális eseményekre
vonatkoznak - konkrét életszituációkhoz, külso
vagy belso eseményekhez, személyekhez kötodnek -
az ezekhez kapcsolódó negatív érzelmi állapot
kialakításában játszanak szerepet (Teasdale
hangulat-kogníció kongruencia elve) - irányított
rákérdezéssel felszínre hozhatóak
5
- logikai vagy gondolkodási hibák teszik
lehetové a gondolkodási automatizmusok
kialakulását - az információfeldolgozás globális,
árnyalatok nélküli, merev, sematikus lesz. Burns
10 csoportba osztotta ezeket a hibákat -
dichotóm gondolkodás abszolút kategóriák,
végletek - túláltalánosítás egyszeri eseménybol
általános szabályt von le - szelektív
absztrakció sötét szemüveg-mindent negatívan
minosít - a pozitívum diszkvalifikálása -
korai/önkényes következtetés - mind
reading/gondolatolvasás
- jövendomondás -
magnifikáció/minimizáció saját hibák
felnagyítása, pozitív tulajdonságok
lekicsinylése - érzelmi logika az érzések
evidencia-értékuek (bunös vagyok, tehát valami
rosszat tettem) - kell típusú állítások
- címkézés/téves címkézés a megítélés nem
az adott viselkedést hanem az egész személyiséget
minosíti - perszonalizáció/megszemélyesítés
- kiterjesztett felelosség (buntudat-omnipotencia
)
6
(2) Diszfunkcionális attítudök (underlying
assumptions) - ezek a beállítódások a személy
életének alapveto vezérelvei- bejárt gondolkodási
láncok - kb. 5-10 ilyen beállítódást
fogalmazhatunk meg a terápia során - részben
átfedik egymást - elvontabbak, általánosabbak, a
szituációk szélesebb skálájára érvényesek
(függetlenek egy-egy konkrét szituációtól ) -
könnyen aktiválódnak, ingerküszöbük alacsonyabb
- gyermekkortól kezdve alakulnak ki, korai
negatív vagy traumatikus élmények hatására -
sokáig rejtve maradhatnak, a valóság
szükségszeruen torzul, belekényszerül ezekbe a
sémákba
7
A. Másodlagos hiedelmek - az automatikus
gondolatoknál egy szinttel mélyebben helyezkednek
el - olyan attitudök és szabályok, melyek döntoen
befolyásolják a helyzetek sorának percepcióját,
megítélését - az alapsémák egyedi, gyakorlati
megnyilvánulásai, mintha jelleggel
érvényesülnek   B. Alapsémák (basic premises
and assumptions, core beliefs/ schemes) - a
kognitív struktúrák legmélyén találjuk - a
személy legalapvetobb viszonyulásait tükrözik-
önmagához, más személyekhez, a világhoz, a
jövohöz - tehetetlenség (helplessness),
szeretethetoség (lovability) kategóriájával
kapcsolatosak
8
Diszfunkcionális attitudök (Burns) 7 csoportba
oszthatóak 1. elismerés, 2. szeretet, 3.
teljesítmény, 4. perfekcionizmus, 5. elvárások,
6. omnipotencia, 7. külso és belso kontroll
(autonómia) dimenziói
9

• Hagyományos pszichiátriai iskola
• - a depresszió az érzelmi élet elsodleges
  zavara
• - a lelki élet kognitív
  és emocionális folyamatokra felosztása alapveto
•  
•  - Kognitív iskola
• - a depresszió hátterében a percepció,
  interpretáció, tanulás, emlékezés folyamatainak
  zavara áll - ezek elsodlegesek az érzelmi
  változásokhoz képest

10
Aaron T. Beck - pszichoanalitikus volt -
depressziós betegek álmait tanulmányozva rájött
arra hogy az álmok közös vonásokat, tartalmakat
mutatnak (csalódás, büntetés, igazságtalanság)-
ezeket mint önbünteto tendenciát, önmaga ellen
fordított agressziót értékelte -késobb igazolta,
hogy ezek az álomtartalmak megfelelnek az éber
állapotban is megjeleno gondolkodási
sajátosságoknak, sajátos észlelési módnak (az
élet eseményeit kudarcként, elutasításként
értelmezi a beteg-függetlenül annak objektív
megítélésétol ) - 1967 a depresszióra vonatkozó
elmélet kidolgozása, Beck szakít a hagyományos
endogen-neurotikus felosztással, a kognitív
folyamatok zavarát tartja elsodlegesnek - az
egyén negatívan észleli önmagát, a külvilágot és
a jövot - kognitív triád - kognitív tetrád
(Tringer) - lényeges még az én és a másik
viszonya. A valóság negatív észlelése az
elsodleges, ez negatív emóciókat eredményez,
amelyek tovább erosítik a torz valóságészlelést.
11
A depresszió kognitív modellje
  Élmény korai és vagy traumatikus (pl
elhagyatottság, negatív szocializációs
hatások) Diszfunkcionális hiedelmek kialakulása
senkinek nincs szüksége rám. Kritikus események,
helyzetek, érzékletek, emóciók állás/ házastárs
elvesztése Feltevések aktiválódása Negatív
automatikus gondolatok megjelenése Depressziós
tünetek kialakulása (viselkedésbeli, motivációs,
kognitív, szomatikus, affektív tünetek) Sematikus,
túláltalánosított emlékezés ( overgeneralized
memory) Kevés konkrét , eseményekhez kapcsolódó
emléket tudnak elidézni, amikor érzelmet kifejezo
hívószót kapnak. Pl boldog, szomorú. Ok súlyos
negatív szociális hatások, fizikai, szexuális
abúzusok- a sematikus emlékezés egy korai
tárolási forma, melynek célja az affektusok
kontrollja. A beteg a számára elviselhetetlen,
szorongást mobilizáló emlékeket így tudja távol
tartani.
12
DEPRESSZÍV KOGNITÍV STRUKTÚRA nemcsak
depresszióra, hanem a karakter-spektrum zavarokra
is jellemzo depresszióban a zavar átmeneti, míg
karakterzavarban ez a személyiség szerves része
/Frank-féle demoralizációs szindróma- szubjektív
inkompetencia, elidegenedés, reménytelenség,
gyámoltalanság/   Piramis alakú struktúra   I.
Ontológiai sík Anhedonia áll a
középpontban Negatív élménymód, az örömképesség
megfogyatkozását jelenti Pleasure center
alulvezéreltsége - pozitív ingerek nem érik el az
örömközpontot, ugyanakkor a negatív struktúrák
érzékenysége kifejezett, nyelvi struktúrákban az
igen, de fordulat jelenik meg.   Kognitív
tetrád -         Önmaga -         A
világ -         A jövo -         Én és a másik
viszonya
13
II. Ismeretelméleti sík   Elsodleges és
másodlagos feltevések sorolhatóak ide.   Az
Énnel kapcsolatos alapfeltevések   A/1.
Értéktelenség - legalapvetobb séma,
értékhiány A/2. Betegség - a propriocepciók
értelmezése a betegség dimenziónak mentén
történik (PB) A/3. Különleges személy (
special person Raimy) - mástól negatív irányban
különbözonek éli meg magát ( másokkal
kapcsolatos globális személypercepció-mindenki
egyformán különbözo ) A/4. Változásra való
képtelenség (immobilitás)
14
Én és a másik   B/1 Engem nem lehet
szeretni B/2 Aki nincs velem ellenem van
(hostilis, bizalmatlan személy) B/3 Meg nem
értés C. A világ, a valóság C/1 tárgyi
világ - a világ rossz, ritkán kellemes az
idojárás, az életnek nincs értelme C/2 emberek
- csak érdekbol ragaszkodnak egymáshoz D. A
jövo - elore bejósolható rossz D/1 A jó a
rossz elojele D/2 Minden egyre rosszabb D/3
100-os biztonság igénye - a beteg nem tudja
elviselni a jövo bizonytalanságát, a kockázatot
Fenomenológiai sík- konkrét állítások, spontán
negatív gondolatok
15
A kognitív terápiás módszer jellemzoi 1.
aktív 2. nagyfokú struktúráltságot mutat 3.
idohatáros- hetente 2, késobb 1 ülés 4. általában
12-20, ritkábban ennél nagyobb ülésszám 5. cél és
problémaorientált 6. a jelenre és a jövore
irányul 7. a múltat csak a problémák
kialakulásának megértésére használja fel 8.
edukatív jelleg - felkészíti a pácienst a
jövobeli nehézségekkel való megbirkózásra -
önmaga terapeutájává válik.   A terápia célja A
jellegzetes maladaptív kogníciók, a negatív
automatikus gondolatok felismerése, módosítása- a
negatív kogníciók megváltozása hangulat és
viselkedésváltozást idáz elo, feltehetoen a
biokémiai folyamatok is módosulnak.
16
1. ülés - a legfobb tünetek, életvezetési
problémák, spontán negatív gondolatok feltárása,
megismerése - a terápiás kapcsolat megalapozása
(rogersi nem specifikus tényezok) - terápiás
motiváció fokozása ( a kezelés iránti remény
felkeltése ) - a kognitív modell megismertetése,
megértése - a terápiás cél meghatározása -
elso kezelési cél kiválasztása - terápiás
keretek megállapítása-ülésszám - aktív
együttmuködés kihangsúlyozása-házi
feladat   További ülések - az eltelt idoszak
eseményeinek rövid megbeszélése - házi feladat
(pl véleménynyilvánítástól irtózó személy mondja
meg a véleményét) - milyen mértékben tudta
hasznosítani a kliens az ülés alatt szerzett
tapasztalatokat - fo téma megbeszélése - ülés
lezárása - a házi feladat megbeszélése, mely
logikusa kapcsolódik ahhoz, amit az ülésen
beszéltünk meg - viselkedésterápiás elemek
kombinálása, aktivitásnapló, szerepjáték
asszertív tréning - rendszeres
visszajelzések- a páciens számoljon be a
kezeléssel kapcsolatos érzéseirol, gondolatairól.
17

• Terápiás technikák
•  
• Konceptualizálás
• - dönto fontosságú
• - páciens egyéni problémáinak a kognitív
  modellben történo értelmezését jelenti
  problémaviselkedés, eloidézo és fenntartó
  tényezok, jelentésadási tendenciák
  feltérképezését jelenti
•  
• Ötoszlopos technika
• Cél spontán negatív gondolatok felismerése-
  önmegfigyelési napló
•  
• I.oszlop önmagán megfigyelt negatív érzések
• II.oszlop az adott helyzet, közvetlen
  elozmények leírása (mi történt, mit csinált)
• II.oszlop automatikus negatív gondolatok
  azonosítása-mennyire hitt bennük -ban
• megadva
• IV.oszlop egyéb, ésszeru, alternatív
  magyarázatok keresése- -ban kell itt is megadni
  mennyire tarja ezeket valószínunek
• V.oszlop mennyire hisz most az eredeti
  gondolataiban
•  
• 3. Burns-féle háromoszlopos technika
• /automatikus negatív gondolatok, logikai hibák,
  racionális válaszok/

18
4. Padesky-f hétoszlopos módszer Helyzet Angol
órára való készülése halogatása, elodázása Érzés
Szorongás 100. Automatikus gondolatok, képek
Nem fogom tudni megtanulni, el fogom
rontani. Bizonyíték hogy ez igaz elofordult hogy
nem készültem teljesen fel. Bizonyíték hogy ez
nem teljesen igaz Általában megdicsér a
tanárno Kiegyensúlyozottabb, reális gondolatok
van amikor jó a felkészültségem, tökéletesen egy
nyelvet nem lehet megtanulni. Új érzés vagy a
régi érzés újraértékelése megkönnyebbülés,
szorongás csökkenés (30)
19
Kollaboratív empirizmus   A terapeuta a pácienst
saját problémájában szakértonek tekinti,
együttmuködnek a probléma konceptualizálásában, a
terápiás célok meghatározásában, a kognitív
torzítások felismerésében valamint az
alternatívák kidolgozásában.   Aktív kérdezo
technika - irányított önfeltárást jelent. /Milyen
bizonyítékai vannak ennek? Milyen jelekbol
gondolja? Mire alapozza ezt? Mit gondol
lehetséges-e másik magyarázat?/   Szókratészi
dialógus   Célzott és nyitott kérdések - ezek
kevéssé váltanak ki ellenállást, a páciens maga
dolgoz ki alternatívákat.   Sémák ezeket a
terapeuta fogalmazza meg, alkalmazkodva a páciens
nyelvi készségéhez, befogadóképességéhez.
20
Az elmélet gyengéi - Nem ad kello magyarázatot
a depresszióban észlelt nyilvánvaló biológiai
tényekre, foleg az epizódokban zajló, teljes
remissziót mutató formákra - Larvált depresszió
- gondos elemzéssel sem lehet kimutatni kognitív
zavarokat - Egyes tünetek pl. agresszió nem
magyarázható meg a kognitív modellel - Relatív
kontraindikációk - súlyosabb kommunikációs
zavar - a személyiség túlzott rigiditása
- az önkifejezés súlyosabb
nehézségei - bizalmatlanság
és/vagy fokozott dependencia igény
- regresszív mechanizmusok
21
Vannak emberek, akik egész életükben veszekednek
valakivel, veszekednek önmagukkal, veszekednek az
élettel. Az ilyenek élete egyfajta színdarab,
amelynek ok írják a szövegkönyvét, méghozzá a
saját kudarcaik alapján. De vannak olyanok is,
akik áldozatnak érzik magukat. Ok állandóan az
élet igazságtalanságáról panaszkodnak, és azt
kívánják tolünk, hogy helyeseljünk, tanácsokat
adjunk, és egyáltalán vegyünk részt a
színjátékukban.
/Paulo Coelho A Piedra folyó partján ültem és
sírtam/
22
Köszönöm megtisztelo figyelmüket!