Neumomediastino en infecci

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Neumomediastino en infección por mycoplasma
pneumoniae
Ignacio Vázquez Lima Marta Gallego Parrondo Juan
Doroteo Corroto Claudia García González Jose
Manuel Torregrosa Quesada José Luís Vázquez
Castelo Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo
Hospitalario Universitario de Vigo
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Introducción

• El Mycoplasma pneumoniae es una causa frecuente
  de neumonía adquirida en la comunidad. Afecta
  típicamente a niños y adultos jóvenes y tiene
  buen pronóstico
• Ocasionalmente puede complicarse con distrés
  respiratorio del adulto, derrame pleural masivo y
  sobreinfección bacteriana
• Nuestra paciente sufrió una neumonía severa por
  mycoplasma pneumoniae con neumotórax y
  neumomediastino
• El neumotórax ha sido descrito como una rara
  complicación. El neumomediastino no ha sido
  reportado nunca en el transcurso de la enfermedad

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Historia Clínica

• Niña de tres años y medio que es traída al
  Servicio de Urgencias por distrés respiratorio
  severo
• Sin antecedentes de interés salvo prematuridad de
  35 semanas y taquipnea transitoria del neonato
• En las últimas 48 horas molestias de garganta,
  fiebre y discreta dificultad respiratoria
• Desde un día antes a tratamiento con
  amoxi-clavulánico

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Exploración Física Inicial

• Severa afectación del estado general con
  obnubilación
• Cianosis perioral y palidez cutánea
• Respiración laboriosa, taquipnea, bamboleo
  abdominal y aleteo nasal. Hipoventilación y
  estertores
• Crepitación a la palpación en cuello y tórax
  superior
• Constantes vitales Tª 38,2 ºC, TA 75/40, FC
  185 l.p.m, FR 60 r.p.m

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Pruebas Complementarias

• Laboratorio PO2 58 mmHg, PCO2 34 mmHg
• Recuento de la serie blanca normal
• Reactantes de fase aguda elevados
• Rx inicial de tórax
• Neumomediastino con enfisema subcutáneo
• Neumotórax derecho
• Opacidades extensas pulmonares bilaterales y
  broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo
• Discreta cardiomegalia

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Procedimientos Terapéuticos

• La paciente fue intubada
• Se colocó tubo de tórax para drenaje del
  neumotórax
• Se trasladó a la UCI instaurándose
• Antibioterapia de amplio espectro (vancomicina,
  imipinem y eritromicina durante 15 días)
• Ventilación mecánica (13 días) y soporte
  inotrópico (8)
• Se administró óxido nítrico tras demostrar la
  ecocardiografía moderada hipertensión pulmonar

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Evolución Clínica

• A pesar de las medidas de soporte y la
  reexpansión del pulmón derecho la condición de la
  paciente se deterioró
• Se decidió por ello realización de CT de tórax (a
  36 horas del ingreso) para evaluar la extensión y
  complicaciones posibles de la enfermedad, la cual
  mostró
• Neumomediastino considerable con aire subcutáneo
• Áreas extensas bilaterales de atenuación en
  vidrio deslustrado y consolidación del espacio
  aéreo
• Agrandamiento hiliar bilateral
• Pequeño derrame pleural bilateral (mayor derecho)

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Evolución Posterior y Diagnóstico Definitivo

• La evolución clínica fue gradualmente favorable
  tras estar 17 días en la UCI de un total de 39
  días hospitalizada
• El diagnóstico definitivo se estableció mediante
  serología por enzimoinmunoanálisis siendo
  positivo para M. pneumoniae IgM (índice de 1,49)
• 6 meses después la paciente está bien, no
  necesita medidas de soporte y no presenta
  secuelas respiratorias

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Discusión

• M. pneumoniae fue aislado por primera vez en el
  esputo de un paciente con neumonía atípica por
  Eaton y col. en 1944
• Los Mycoplasmas son los organismos más pequeños
  tanto en tamaño celular como genómico con
  capacidad de autoreplicación y supervivencia
  extracelular
• Histopatológicamente M. pneumoniae se caracteriza
  por bronquiolitis aguda celular con lesiones
  ulcerativas y edematosas de las paredes
  bronquiales e infiltrados alveolares de
  macrófagos, linfocitos, neutrófilos, células
  plasmáticas y fibrina
• En casos severos se puede desarrollar daño
  alveolar difuso con exudados fibrinosos y
  formación de membranas hialinas

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Discusión

• Es una causa importante y tratable de neumonía
  adquirida en la comunidad
• La enfermedad puede empezar en el tracto
  respiratorio superior como una faringitis,
  frecuentemente acompañada de fiebre de bajo
  grado, cefalea y mialgias
• En pocos días se desarrollan síntomas de
  traqueobronquitis, la disnea puede ser evidente
  en casos severos

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Discusión

• El hallazgo radiológico más común consiste en un
  patrón reticulo-nodular, áreas de opacificación
  del espacio aéreo (consolidación o vidrio
  deslustrado)
• Hallazgos asociados incluyen engrosamiento
  peribronquial, atelectasias y, ocasionalmente
  pequeños derrames pleurales
• Raramente el neumotórax ha sido descrito
  complicando el curso de la enfermedad
• El neumomediastino no ha sido descrito

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Discusión

• El diagnóstico diferencial en un niño
  inmunocompetente con enfermedad difusa pulmonar
  aguda es amplio e incluye ahogamiento,
  hemorragia, aspiración, edema pulmonar, neumonía
  por hipersensibilidad, neumonías atípicas
  (Mycoplasma, clamidia) y neumonías virales
• No había historia de ahogamiento ni aspiración
• No se observó sangre saliendo por el tubo
  endotraqueal
• El diagnóstico positivo se hizo en base a los
  títulos elevados de anticuerpos

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Discusión

• Describimos el caso de una niña previamente sana
  que presenta un distrés respiratorio severo con
  neumotórax y neumomediastino en la rx de tórax
• En el CT de tórax no se apreciaron bullas
• Esta paciente presentó por tanto una complicación
  excepcional (neumomediastino) de una enfermedad
  común (infección por mycoplasma pneumoniae)
• No hemos encontrado en la literatura ningún
  neumomediastino como signo de presentación de
  infección por mycoplasma pneumoniae

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Conclusiones

• La neumonía por mycoplasma pneumoniae aunque
  habitualmente es un proceso benigno puede llegar
  a ser tan grave como para poner en riesgo la vida
  del paciente
• En un paciente con un proceso infeccioso agudo y
  extenso el mycoplasma ha de ser considerado en el
  diagnóstico diferencial
• El neumotórax y el neumomediastino aunque son
  absolutamente excepcionales pueden complicar la
  presentación o el curso de la neumonía
• Probablemente el daño alveolar descrito en casos
  severos sea el responsable del neumotórax y el
  neumomediastino