Presentaci

1
Ponente Dr. Diego Arias Rodríguez
Anestesiología y Reanimación Moderador Dr.
Jesús Rico Feijoó Anestesiología y
Reanimación
2
TODO UN RETO
3

• MORTALIDAD
• 1400 ?/día
• 40-60
• INCIDENCIA
• 50-95 casos/100000habit

4
EMERGENTE
5
Reducir la mortalidad de la sepsis severa un
25 en 5 años

1. Declaración de Barcelona (2002)
2. Guidelines (2004)
3. Aplicación, valoración y aprendizaje

6
DECLARACIÓN DE BARCELONA
7
GUIDELINES

• American Association of Critical Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and
  Infectious Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society

8
(No Transcript)
9
3ª FASE

• APLICACIÓN
• VALORACIÓN
• APRENDIZAJE

10
(No Transcript)
11

• Sepsis
• vs
• Sepsis severa
• Shock séptico

12
SIRS

• Tª gt 38 o lt 36ºC
• Fc gt 90 lpm
• Fr gt 20 rpm o paCO2 lt 32 mmHg o VM
• Leucos gt 12000 o lt 4000 o gt10 cayados

PROBABILIDAD 2 Criterios 32 3 Criterios 36 4
Criterios 45
1/3
13
SEPSISInfección documentada o sospechada

• Tª gt 38.3ºC o lt 36ºC
• FcC gt 90 lpm
• Taquipnea
• Alteración nivel de conciencia
• Edema importante o balance
• Gluc gt 120 mg/dl

• Leuc gt 12000 o lt 4000
• Desv izqda
• Prot C react gt 2 SD
• Procalcitonina gt 2 SD

• SvcO2 gt 70
• IC gt 3.5

14
SEPSIS SEVERASepsis

• FRACASO ORGÁNICO
• PaO2 / FIO2 lt 300
• Oliguria aguda
• Creat gt 2 mg/dl
• INR gt 1.5 o TTPa gt 60
• Plaq lt 100000/ ul
• BT gt 2 mg/dl

• HIPOPERFUSIÓN
• Lactato gt 2 mmol/l

HIPOTENSIÓN SBP lt 90 mmHg MAP lt 70 mmHg ?SBP gt 40
mmHg
15
SHOCK SÉPTICO

• Fallo circulatorio agudo inexplicable por otras
  causas
• SBP lt 90mmHg,
• MAP lt 60
• Descenso SBP gt 40 mmHg

A pesar de reposición de volumen
16
SHOCK REFRACTARIO

• TAM gt 60 mmHg pero
• Dopa gt 0.15 mcg/kg/min
• Noradr gt 0.25 mcg/kg/min
• CORTICOTERAPIA

17
SCREENING
18

• Sepsis
• vs
• Sepsis severa
• Shock séptico

19
HERRAMIENTA DE DESPISTAJE
20
HERRAMIENTA DE DESPISTAJE
21
SCREENING
LÁCTICO
22
ÁCIDO LÁCTICO(arterial)

• Metabolismo anaerobio
• Hipoperfusión
• con o sin
• hipotensión
• gt4 Shock séptico

23
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
HEMOCULTIVOS
ANTIBIOTERAPIA
24
HEMOCULTIVOS

• Antes de AB
• Al menos 2
• Uno de cada acceso vascular que lleve más de 48h
  y otro nuevo
• 30-50 son
• Protocolo

Grado D
25
ANTIBIOTERAPIA
Grado E

• lt 3 o 1 hora
• Susceptibilidad
• Amplio espectro
• Asociaciones
• Penetración
• Revisión cada 48-72 horas
• Descalonamiento

Grado B
Grado E
26
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ANTIBIOTERAPIA
27
OBJETIVOS 1ª 6 h

• PVC 8-12 mmHg
• PAM gt 65mmHg
• Diuresis gt 0.5 ml/Kg/h
• SvcO2 gt 70

Grado B
28
The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for
Sepsis Induced Hypoperfusion
NNT to prevent 1 event (death) 6-8
Standard therapy
60
EGDT
50
40
Mortality ()
30
20
10
0
In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission
from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001
3451368-1377
29
FLUIDOTERAPIA

• HIPOPERFUSIÓN

No esperar
30
FLUIDOTERAPIA
Grado E

• FLUID CHALLENGE
• Cristaloides 500-1000ml/30min
• Coloide 300-500ml/30min
• Mínimo 20 ml/kg de cristaloide o su coloide
  correspondiente (0.2-0.3g/kg).
• Edema agudo de pulmón

gtVol de disribución gtCantidad gtEdema Más baratos
OBJETIVO PVC 8-12 mmHg
31
VASOPRESORES

• Si PAM lt 65 mmHg a pesar de fluidoterapia
• Dopamina
• ?Fc y ?VS ?TAM y ?GC
• Mejora función sistólica
• Más taquicardia y más arritmias
• Noradr
• ?TAM por vasoconstricción directa
• Más potente

Grado D
32

• Vasopresina
• Vasoconstrictor directo
• 0.01-0.04 uds/min
• No afecta al crono ni inotropismo
• ?GC y ?Flujo hepatoesplénico
• Si no hay respuesta pensar en
• Depresión de la función miocárdica
• Insuficiencia adrenal
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardiaco
• ........

33
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ANTIBIOTERAPIA
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
FLUIDOTERAPIA
PAMlt65
VASOPRESORES
34

• SHOCK SÉPTICO y/o LÁCTICOgt4
• PVC 8 12 mmHg
• SvO2 gt 70
• Si HTOlt 30 C de Hm
• Dobutamina (máximo 20 ?g/kg/min)
• Si TAM baja añadir vasopresores (hasta TAM gt 65)

Grado B
35

• CATÉTER VENOSO CENTRAL
• ScVO2
• Consumo de oxígeno
• Baja
• Aumento demandas
• Incapacidad del GC para las demandas
• PVC
• Reposición de fluidos
• Aumenta en VM con PEEP

36
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ANTIBIOTERAPIA
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
FLUIDOTERAPIA
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
37
OBJETIVOS 1ª 6 h

• PVC 8-12 mmHg
• PAM gt 65mmHg
• Diuresis gt 0.5 ml/Kg/h
• SvcO2 gt 70

Grado B
38
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ANTIBIOTERAPIA
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
FLUIDOTERAPIA
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
39
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
MEDIDAS GENERALES
ANTIBIOTERAPIA
CORTICOIDES
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
GLUCEMIA
rhAPC
FLUIDOTERAPIA
VENTILACIÓN
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
40
CORTICOTERAPIA ?

• Insuficiencia adrenal relativa (50-75)
• Resistencia periférica a los corticoides
• Efectos sobre el tono vascular
• Efecto sobre la respuesta inflamatoria
• Aumenta la supervivencia

41
CORTICOTERAPIA

• Si requiere vasopresores
• HIDROCORTISONA
• 200-300mg/día (7días)
• No usar dosis mayores
• Test ACTH??
• Cuando y como retirarlos???
• Sin miedo a la inmunosupresión

Grado C
Grado A
42
SHOCK REFRACTARIO

• TAM gt 60 mmHg pero
• Dopa gt 0.15 mcg/kg/min
• Noradr gt 0.25 mcg/kg/min
• CORTICOTERAPIA

43
CORTICOTERAPIA

• Si requiere vasopresores
• HIDROCORTISONA
• 200-300mg/día (7días)
• No usar dosis mayores
• Test ACTH??
• Cuando y como retirarlos???
• Sin miedo a la inmunosupresión

44
DROTRECOGIN ALFA (ACTIVADO)

• Anticoagulante endógeno con propiedades
  antinflamatorias
• Indicaciones
• APACHE gt 25
• y/o
• Shock séptico
• y/o
• Fracaso multiorgánico
• y/o
• SDRA-Sepsis

• Contraindicaciones
• Sangrado activo
• ACV hace menos de 3m
• TCE severo, Cx SNC menos de 2m
• Tx con riesgo de hemorragia
• Cateter epidural
• Tumor cerebral

Grado B
45
Results 28-Day All-Cause Mortality
Primary analysis results 2-sided p-value
0.005 Adjusted relative risk reduction
19.4 Increase in odds of survival 38.1
35
6.1 absolute reduction in mortality
30
25
20
Mortality ()
15
10
5
0
Adapted from Table 4, page 704, with permission
from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al.
Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J
Med 2001 344699-709
46
Mortality and Numbers of Organs Failing
Adapted from Figure 4, page S91, with permission
from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated)
(recombinant human activated protein C) for the
treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003
31Suppl.S85-S90
47
CONTROL DE GLUCEMIA

• Reduce la mitad la prevalencia de
• Bacteriemias
• Inflamación prolongada
• IRA con hemodiálisis o ultrafiltración
• Polineuropatía del crítico
• Necesidades transfusionales

48
CONTROL DE GLUCEMIA

• lt150 mg/dl
• Bomba de infusión de Insulina
• Glucosa o dieta (evitar hipogluc)
• Monitorización
• Inicial 30-60 min
• Estabilizado 4 horas

Grado D
Grado E
49
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN
Grado B

• P plateau lt30cmH2O
• Vt bajos (6ml/kg)
• Hipercapnia permitida
• No si HIC o acidosis láctica
• PEEP
• Según FiO2
• Decúbito prono
• SDRA con FiO2 o PEEP elevadas
• Semiincorporado a 45º

Grado C
Grado E
Grado E
Grado C
50
ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Results
Mortality
40
35
30
25
20
Mortality
15
10
5
0
Adapted from Figure 1, page 1306, with permission
from The Acute Respiratory Distress Syndrome
Network. N Engl J Med 20003421301-1378
51
BUNDLE RESUCITACIÓN

• Láctico
• Hemocultivos previos a la antibióterapia
• Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)
• Si hipotensión y/o lactato gt4
• Fluid challenge
• Si no responde vasopresores (TAMgt65 mmHg)
• Shock séptico y/o lactato gt4
• (objetivos PVC gt8mmHg y SvO2gt70)
• Concentrados de Hm si HTO lt30
• Dobutamina

52
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
MEDIDAS GENERALES
ANTIBIOTERAPIA
CORTICOIDES
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
GLUCEMIA
rhAPC
FLUIDOTERAPIA
VENTILACIÓN
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
53
BUNDLE MANEJO

• Corticoides a bajas dosis
• Drotrecogin alfa activado
• Glucemias lt150mg/dl
• Ventilación protectora

54
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
MEDIDAS GENERALES
ANTIBIOTERAPIA
CORTICOIDES
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
GLUCEMIA
rhAPC
FLUIDOTERAPIA
VENTILACIÓN
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
55
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ANTIBIOTERAPIA
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
FLUIDOTERAPIA
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
56
www.ihi.org
www.survivingsepsis.org
www.sccm.org
www.esicm.org
www.sepsisforum.org
www.sepsisvalladolid.com
57
SCREENING
LÁCTICO
FOCO DE INFECCIÓN
MEDIDAS ESPECÍFICAS
HEMOCULTIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
MEDIDAS GENERALES
ANTIBIOTERAPIA
CORTICOIDES
HIPOTENSIÓN y/o LACTATOgt4
SHOCK y/o LACTATOgt4
GLUCEMIA
rhAPC
FLUIDOTERAPIA
VENTILACIÓN
SvcOgt70
PAMlt65
PVC 8-12
C de Hm DOBUTAMINA
VASOPRESORES
58
OTRAS
59
ESTADÍOS

• SIRS
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO
• SHOCK SÉPTICO

60
SEPSIS

• Tª gt 38 o lt 36ºC
• Fc gt 90 lpm
• Fr gt 20 rpm o paCO2 lt 32 mmHg o Vm
• Leucos gt 12000 o lt 4000 o gt10 cayados

SIRS

• Infección documentada clínica y/o
  microbiológicamente

61

• Grados de las recomendaciones
• A Basada en al menos dos estudios de nivel I
• B Basada en un solo estudio de nivel I
• C Basada en estudios de nivel II
• D Basada en estudios de nivel III
• E Basada en estudios de nivel IV o V
• Grados de la evidencia
• I Ensayos aleatorizados de tamaño grande con
  resultados concluyentes
• II Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con
  resultados inciertos
• III Estudios no aleatorizados con controles
  concurrentes
• IV Estudios no aleatorizados con controles
  históricos, y opinión de expertos
• V Series de casos, estudios no controlados, y
  opinión de expertos

62
FISIOPATOLOGÍA

• SEPSIS
• Reacción inflamatoria (IL-6, TNF-a,...)
• HIPOPERFUSIÓN
• Descenso de la P de perfusión por hipotensión
• Redistrib vascular del GC (puede estar n o ?
  )
• Alteración celular

SHOCK DISTRIBUTIVO
63
Adapted from Table 4, page 2731, with permission
from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED.
Effects of perfusion pressure on tissue perfusion
in septic shock. Crit Care Med 2000 282729-2732
64
(No Transcript)
65
Mortality and APACHE II Quartile
11880
50
Placebo
45
Drotrecogin
5848
40
35
5749
30
Mortality (percent)
25
2633
20
15
10
5
0
1st (3-19)
2nd (20-24)
3rd (25-29)
4th (30-53)
APACHE II Quartile
Numbers above bars indicate total deaths
Adapted from Figure 2, page S90, with permission
from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated)
(recombinant human activated protein C) for the
treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003
31Suppl.S85-S90
66

• Previo al intento de destete
• Estar despierto
• Hemodinámicamente estable (sin vasopresores)
• Sin nuevas complicaciones
• Baja ventilación y bajas PEEP
• Requerir uno niveles de FiO2 fácilmente
  alcanzables con gafas o ventimask

67
SUSTITUCIÓN RENAL

• Hemodinámicamente estable
• HVVC Hemodiálisis intermitente
• Inestable
• HVVC

Grado B
BICARBONATO

• No si pH gt 7.15

Grado C
68
Changing pH Has Limited Value

• Treatment Before After
• NaHCO3 (2 mEq/kg)
• pH 7.22 7.36
• PAOP 15 17
• Cardiac output 6.7 7.5
• 0.9 NaCl
• pH 7.24 7.23
• PAOP 14 17
• Cardiac output 6.6 7.3

Cooper DJ, et al. Ann Intern Med 1990
112492-498
69
PROFILAXIS TVP
Grado A

• Heparinas no fraccionadas o de bajo Pm
• Si contraindicación Medios físicos
• Alto riesgo
• Heparina Medios Físicos

ÚLCERAS DE ESTRÉS

• Anti H2

Grado C
70
HEMODERIVADOS I

• Sin hipoperfusión ni circunstancias estenuantes,
  como acidosis láctica, enfermedad coronaria,
  hemorragia aguda.
• Transfundir si Hb lt 7g/dl
• Objetivo 7-9 g/dl
• Plasma fresco congelado
• Sangrado
• Cx próxima

Grado B
Grado E
71
Transfusion Strategy in the Critically Ill
Figure 2A, page 414, reproduced with permission
from Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A
multicenter, randomized, controlled clinical
trial of transfusion requirements in critical
care. N Engl J Med 1999 340409-417
72
HEMODERIVADOS II

• No EPO
• No AT-III
• Plaquetas
• lt 5000 Transfundir
• 5000-30000 Si riesgo de sangrado
• lt50000 Si sangrado o Cx próxima

Grado E
73
A clinician, armed with the sepsis bundles,
attacks the three heads of severe sepsis
hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction.
Crit Care Med 2004 320(Suppl)S595-S597
74
Actual title of painting is Hercules Kills
Cerberus, by Renato Pettinato, 2001. Painting
hangs in Zuccaro Place in Agira, Sicily, Italy.
Used with permission of artist and the Rubolotto
family.
75
Surviving Sepsis

• Phase 1 Barcelona declaration
• Phase 2 Evidence based guidelines Paediatric
  issues
• Phase 3 Implementation and education

76
Fluid Resuscitation

• Aggressive fluid resuscitation with boluses of 20
  ml/kg over 5-10 min
• Blood pressure by itself is not a reliable
  endpoint for resuscitation
• Initial resuscitation usually requires 40-60
  ml/kg, but more may be required

77
Hemodynamic Support

• Hemodynamic profile may be variable
• Dopamine for hypotension
• Epinephrine or norepinephrine for
  dopamine-refractory shock
• Dobutamine for low cardiac output state
• Inhaled NO useful in neonates with post-partum
  pulmonary hypertension and sepsis

78
Therapeutic Endpoints

• Capillary refill lt 2 sec
• Warm extremities
• Urine output gt 1 ml/kg/hr
• Normal mental status
• Decreased lactate
• Central venous O2 saturation gt 70

79
Other Therapies

• Steroids recommended for children with
  catecholamine resistance and suspected or proven
  adrenal insufficiency.
• Activated protein C not studied adequately in
  children yet.
• GM-CSF shown to be of benefit in neonates with
  sepsis and neutropenia.
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) may be
  considered in children with refractory shock or
  respiratory failure.