ASMA BR

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ASMA BRÔNQUICA

• Maria João Marques Gomes
• Faculdade de Ciências Médicas
• Hospital Pulido Valente EPE

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Dimensão do problema

• É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando
  cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o
  Mundo.
• Aumento da prevalência na maioria dos países (20
  a 50 cada dez anos), especialmente nas crianças.
• Causa importante de absentismo escolar ou
  laboral.
• Despesas muito elevadas com a saúde.
• 1 milhão de mortes evitáveis cada década.

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Definição de asma

• Doença inflamatória crónica das vias aéreas.
• Diversas células e elementos celulares têm um
  papel importante.
• A inflamação crónica está associada à
  hiperreactividade das vias aéreas que conduz ao
  aparecimento de episódios recorrentes de pieira,
  tosse e dificuldade respiratória.
• Limitação generalizada, variável e frequentemente
  reversível do fluxo das vias aéreas.

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Inflamação células e mediadores
Células inflamatórias Mastócitos Eosinófilos T2 B
asófilos Neutrófilos Plaquetas Células
estruturais Células epiteliais Musculares
lisas Células endoteliais Fibroblastos Nervos
Mediadores Histamina Leucotrienos
Prostanóides PAF Quininas Adenosina Endotelinas Ó
xido nítrico Citoquinas Quimoquinas Factores de
crescimento
Efeitos Broncospasmo Exsudação de
plasma Secreção de muco HRB Alterações estruturais
Adaptado de Peter Barnes
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Fisiopatologia da Asma
Alergeno
Macrófago/ Cél. dendrítica
Mastócito
Linf. Th2
Neutrófilo
Eosinófilo
Rolhões de Muco
Descamação epitelial
Activação nerv.
Fibrose subepitelial
Exsudação de plasma Edema
Activação nerv. sensorial
Vasodilatação Novos vasos
Reflexo Colinérgico
Hipersecreção muco Hiperplasia
Broncoconstrição Hipertrofia/hiperplasia
Adaptado de Peter Barnes
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Inflamação na asma
Agudização de inflamação crónica
Tempo
Adaptado de Peter Barnes
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Factores de risco de asma

• Factores do hospedeiro predispõem os
  indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asma
• Factores ambientais influenciam a
  susceptibilidade para o desenvolvimento de asma
  em indivíduos predispostos, precipitam as
  exacerbações de asma, e/ou causam persistência
  dos sintomas

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Factores que influenciam o desenvolvimento e
expressão de asma

• Factores do hospedeiro
• Genéticos
• - Atopia
• - Hiperreactividade brônquica
• Género
• Obesidade

• Factores ambientais
• Alergénios do interior
• Alergénios do exterior
• Sensibilizantes ocupacionais
• Fumo de tabaco
• Poluição do ar
• Infecções respiratórias
• Dieta

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Causas de exacerbações de asma

• Alergénios
• Infecções respiratórias
• Exercício e hiperventilação
• Alterações climáticas
• Dióxido de enxofre
• Alimentos, aditivos, fármacos

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Inflamação na asma
Inflamação aguda
Remodelling das vias aéreas
Inflamação crónica
Proliferação celular Fibrose
Broncoconstrição Edema Secreções Tosse
Cél. inflamatórias Alt. epiteliais Alt.
Estruturais
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Sintomas e características

• Tosse
• Pieira
• Dispneia
• Constrição torácica
• Expectoração mucosa
• e viscosa

• Perene / sazonal
• Contínuos / acessuais
• Duração e frequência
• Horário
• Relação com o esforço
• Relação com desencadeantes

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Exame físico

• Pode ser normal
• Dispneia, acompanhada de pieira e uso de músculos
  acessórios
• Tosse recorrente, nocturna
• Sibilos

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Sinais de gravidade

• Tosse, dispneia e constrição torácica intensa
• Dificuldade em andar mais de 30 m
• Discurso sincopado
• Síncope
• Pulso paradoxal
• Uso dos músculos acessórios
• Diaforese e ortopneia

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Metodologia diagnóstica da Asma brônquica

• Clínica
• Sintomas e sinais
• Exames complementares de diagnóstico
• Leucocitos, eosinófilos, IgE total no sangue
  periférico
• Eosinófilos do exsudado nasal e/ou expectoração
• Estudo alergológico
• Estudo funcional respiratório
• Imagiologia

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Projecto Mundial para a Asma Traçados
Espirométricos (VEMS) Típicos
Volume
FEV1
Indivíduo Normal
Asmático (Após broncodilatador)
Asmático (Antes broncodilatador)
1
2
3
4
5
Tempo (seg.)
Nota Cada curva do VEMS representa a melhor de
três medições efectuadas
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Espirometria

• Na avaliação inicial
• Mede o grau de obstrução
• Avalia a deterioração da função
• Diagnóstico diferencial
• Doenças obstrutivas / Restritivas
• Reversibilidade

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Debitómetro (Peak-flow meter)
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Curvas do PEF

• PEF amplitude
• média

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Diagnóstico diferencial
Tosse Expectoração Pieira Dispneia
Asma Bronquite Crónica Bronquite Asmatiforme
?
?
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Diagnóstico diferencial

• Jovem não fumador
• Crises de dispneia paroxística
• Agravamento pó da casa, Primavera
• Reversão com beta2
• P.F.R. Normais
• Metacolina

• Homem de 65 anos, grande fumador
• Tosse e expectoração matinal
• I.V.A.I. de repetição ultimamente com pieira e
  dispneia
• P.F.R. - Sínd. Obstrutivo
• Broncomotricidade -

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Diagnóstico diferencial

• Obstrução localizada
• Disfunção das cordas vocais
• Insuficiência cardíaca
• Bronquite crónica / enfisema
• Fibrose quística / bronquiectasias

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Patologias associadas

• Refluxo gastro-esofágico
• Sinusite crónica e polipos nasais
• Vasculite (S. Churg-Strauss)
• Aspergilose broncopulmonar alérgica
• Hipersensibilidade ao AAS

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Prevenir exacerbações
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Inflamação na Asma
Cascata da inflamação Estímulo
inflamatório Inflamação das vias
aéreas Hiperreactividade brônquica Asma
(sintomática)
Terapêutica
Broncodilatadores
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Asma clinicamente controlada

• Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)
• Sem limitações da actividade
• Ausência de sintomas nocturnos
• Ausência necessidade mínima de medicação de
  alívio
• Função respiratória normal
• Ausência de exacerbações
• _________
• Minimo 2 ou menos por semana

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Níveis de controlo da asma
Características Controlada (Todas as seguintes) Parcialmente controlada(pelo menos 1 em cada semana) Não controlada
Sintomas diários Nenhum (2 ou menos / semana) Mais de 2x / semana 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Limitações de actividades Nenhuma Qualquer uma 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Sintomas nocturnos / despertares Nenhum Qualquer um 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Necessidade de medicação SOS / medicação de alívio Não (2 ou menos / semana) Mais do que duas X / semana 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Função pulmonar (PEF or FEV1) Normal lt 80 previsível ou melhor valor pessoal (se conhecido) em qualquer dia 3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Exacerbação Nenhuma uma ou mais / ano 1 em cada sem. uma ou mais / ano 1 em cada sem.
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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Objectivos do tratamento a longo prazo

• Atingir e manter o controlo dos sintomas
• Manter níveis normais de actividade, incluíndo o
  exercício físico
• Manter a função pulmonar tão próximo dos valores
  normais quanto possível
• Prevenir as exacerbações
• Evitar os efeitos adversos dos fármacos
• Prevenir a mortalidade da asma

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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
1. Desenvolver uma parceria doente/médico 2.
Identificar e reduzir a exposição aos factores de
risco 3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma 4.
Tratar as exacerbações 5. Considerações
especiais
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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 1 Desenvolver uma parceria
doente/médico

• Educar continuamente
• Incluir a família
• Disponibilizar informação sobre asma
• Disponibilizar treino para o auto-controlo
• Enfatizar a parceria entre os profissionais de
  saúde, os doentes e a família dos doentes

30
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 2 Identificar e reduzir a exposição
a factores de risco

• Devem implementar-se sempre que possível, medidas
  para prevenir o desenvolvimento da asma e as
  exacerbações evitando ou reduzindo a exposição a
  factores de risco.
• As exacerbações podem ser provocadas por uma
  variedade de factores de risco alergénios,
  infecções por virus, poluentes e fármacos.
• A redução da exposição a alguns tipos de factores
  de risco melhora o controlo da asma e reduz a
  necessidade de fármacos.

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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 2 Identificar e reduzir a exposição
a factores de risco

• Reduzir a exposição a alergénios do interior
• Evitar o fumo do tabaco
• Evitar as emissões dos veículos
• Identificar irritantes no local de trabalho
• Explorar o papel das infecções no desenvolvimento
  da asma, especialmente na criança e lactentes

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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 3 Avaliar, Tratar e Monitorizar a
Asma

• A escolha do tratamento deve orientar-se pelo
• Nível de controlo da asma
• Tratamento habitual
• Propriedades farmacológicas e disponibilidade das
  várias formas de tratamento
• Considerações económicas
• Devem ser consideradas as preferencias culturais
  e diferenças de sistemas de saúde

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Projecto Mundial para a Asma Programa de
tratamento em 5 pontos Terapêutica farmacológica

• Controladores
• Corticosteróides inalados
• Modificadores dos leucotrienos
• Agonistas-b2 de acção prolongada
• Corticosteróides sistémicos
• Teofilinas
• Cromonas
• Agonistas-b2 de acção prolongada orais
• Anti-IgE
• Agentes anti-alérgicos - Ketotifen

• De alívio
• Agonistas-b2 de acção rápida
• Corticosteróides sistémicos
• Anticolinérgicos
• Teofilinas
• Agonistas-b2 de acção rápida orais

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REDUZIR
AUMENTAR
DEGRAUS DE TRATAMENTO
Degrau 1
Degrau 2
Degrau 3
Degrau 4
Degrau 5
Educação do doente asmático Educação do doente asmático Educação do doente asmático Educação do doente asmático Educação do doente asmático
Controlo ambiental Controlo ambiental Controlo ambiental Controlo ambiental Controlo ambiental
ß2-agonista de curta acção sempre que necessário ß2-agonista de curta acção sempre que necessário ß2-agonista de curta acção sempre que necessário ß2-agonista de curta acção sempre que necessário ß2-agonista de curta acção sempre que necessário
Opções de controlo Escolha uma Escolha uma Adicione uma ou mais Adicione uma ou as duas
Opções de controlo Dose baixa de CI CI dose baixa ß2 de longa acção CI dose média ou alta ß2 de longa acção Corticóide oral (dose mais baixa)
Opções de controlo Antagonista LT Dose média ou alta de CI Antagonista LT Anti-IgE
Opções de controlo CI dose baixa antagonista LT
Opções de controlo CI dose baixa xantina
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Projecto Mundial para a Asma Classificação
dagravidade da asma
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Características
clínicas antes do tratamento
Sintomas nocturnos
PEF
Sintomas
DEGRAU 4 Persistente grave
Contínuos Actividade física limitada
60 v.teórico Variabilidade gt30
Frequentes
DEGRAU 3 Persistente moderada
gt60 - lt80 valor teórico Variabilidade gt30
Diários Agonistas-b2 diários Afectam actividade
diária
gt1 x por semana
DEGRAU 2 Persistente ligeira
³1 x por semana mas lt1 x por dia
³80 valor teórico Variabilidade 20-30
gt2 x por mês
lt1 x por semana Asintomático e DEMI normal
entre as crises
DEGRAU 1 Intermitente
³80 valor teórico Variabilidade lt20
2 x por mês
A presença de uma características de gravidade é
suficiente para colocar o doente num degrau.
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Projecto Mundial para a Asma Abordagem da
terapêutica da asma em degraus
Objectivo Melhor resultado possívell
Objectivo Controlo da Asma

• Controlador
• Corticóides inalados diários
• Broncodilatadores de acção prolongada diários
• Corticóides orais diários ou em dias alternados

• Quando controlada, reduzir a medicação
• Monitorizar

• Controlador
• Corticóides inalados diários
• Broncodilatadores de acção prolongada diários

• Controlador
• Anti-inflamatório 1 x por dia
• Considerar broncodilatadores de acção prolongada

• De alívio
• Agonistas-b2 SOS

• De alívio
• Agonistas-b2 SOS

• De alívio
• Agonistas-b2 SOS

• De alívio
• Agonistas-b2 SOS

PEF 60-80
PEF 60-80
PEF gt80
PEF lt60
DEGRAU 2 Persistente ligeira
DEGRAU 3 Persistente moderada
DEGRAU 4 Persistente grave
DEGRAU 1 Intermitente
Descer degraus
37
(No Transcript)
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Projecto Mundial para a Asma Serviço de
UrgênciaAsma Aguda
Avaliação inicial Anamnese, Exame objectivo DEMI
Terapêutica inicial Agonista- b2 inalados O2 se
necessário
Boa Resposta
Insuficiência respiratória
Incompleta / Má resposta
Observar pelo menos 1 hora
Juntar corticosteróides sistémicos
Boa Resposta
Má Resposta
Se estável, alta para casa
Alta
Internamento
Admitir numa UCI
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Asma na web

• www.ginasthma.com

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Caso clínico nº 1

• Identificação
• Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca,
  não fumadora, empregada doméstica.
• Motivo da consulta
• Pieira e dispneia acessuais de calendário
  primaveril.
• Histórica clínica
• Desde os 30 anos e apenas durante os meses de
  Abril a Julho que manifestava episódios de pieira
  e dispneia acessuais associados a crises
  esternutatórias, prurido nasal e ocular,
  rinorreia serosa e obstrução nasal. Assintomática
  durante os restantes meses do ano.

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Caso clínico nº 1

• Exame objectivo realizado em período sintomático
  
• Pieira sem dispneia.
• Olhos lacrimejantes, conjuntivas eritematosas.
• Rinorreia serosa e obstrução nasal.
• Auscultação pulmonar sibilos discretos dispersos
  em ambos os hemitóraces e ligeiro aumento do
  tempo expiratório.
• Restante exame objectivo sem alterações.

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Caso clínico nº 1

• Exames complementares de diagnóstico
• Leucocitos 6000/mm3 com eosinofilia ligeira.
• IgE total 158 UI/ml.
• Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo
  apenas à parietária (diâmetro-15 mm).
• IgE específica à parietária por RAST classe 5
  (nível muito elevado).
• Provas de função respiratória mecânica normal em
  condições basais e hiperreactividade brônquica
  pós inalação de metacolina a 0,2.
• Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.)
  avaliado com um Peak Flow Meter em período
  assintomático - 430 l/m e em período sintomático
  - 260 l/m.
• Radiografia do tórax sem alterações.

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Testes de sensibilidade cutânea
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Caso clínico nº 1

• Diagnóstico
• Asma por hipersensibilidade à Parietária
• Conjuntivite e Rinite alérgica