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Épidémiologie et prévention des maladies
cardio-vasculaires
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Athérosclérose

• Facteurs de risques cardio-vasculaires
• Définition.
• Un facteur de risque est lié à une maladie
  donnée par un lien de causalité, établi par les
  études épidémiologiques.
• UNE ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE permet de recenser les
  caractéristiques d'une population afin d'établir
  un lien entre certaines habitudes de vie (le
  tabac) ou certaines caractéristiques biologiques
  (l'hypercholestérolémie) avec une maladie
  (l'athérosclérose).
• La deuxième étape du processus est d'étudier
  l'effet d'une diminution d'un facteur de risque
  sur la fréquence de la maladie.
• Lorsque la suppression d'un facteur de risque
  diminue, la fréquence de survenue de la maladie à
  laquelle il est associé, le lien de causalité est
  établi et des recommandations peuvent être
  proposées par les organismes de santé publique.

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Athérosclérose

• LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE
  L'ATHÉROSCLÉROSE CORONAIRE sont classables en
  deux groupes
• des facteurs constitutionnels
• des facteurs acquis contre lesquels il est
  possible de lutter.

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Athérosclérose

• L'athérosclérose est définie par l'OMS comme
  l'association variable de remaniements de
  l'intima des grosses et moyennes artères
  consistant en une accumulation focale de lipides,
  de glucides complexes, de sang et de produits
  sanguins, de tissus fibreux et de dépôts
  calciques, le tout accompagné de modifications de
  la media .

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Athérosclérose

• A - STRUCTURE DE LA PAROI ARTÉRIELLE NORMALE
• La paroi des artères est formée de trois couches
  ou tuniques concentriques l'intima en contact
  avec le sang circulant, la media et l'adventice.
• 1. L'intima
• Les cellules endothéliales forment un
  revêtement parfaitement étanche, unicellulaire,
  limitant la lumière artérielle.
• Elles reposent sur un espace sous-endothélial
  qui est séparé de la media par une fine lame
  d'élastine, la limitante élastique interne.
• 2. La media
• Elle constitue la tunique moyenne, la plus
  épaisse de la paroi artérielle.
• Elle est formée de couches concentriques à
  disposition lamellaire contenant, au sein d'un
  réseau de protéines fibreuses, de collagène et
  d'élastine et de mucopolysaccharides, des
  cellules à propriété sécrétoire et contractile,
  les cellules musculaires lisses
• Elle est séparée de l'adventice par la limitante
  élastique externe.
• 3. L'adventice
• Cette tunique externe est constituée d'un tissu
  conjonctif peu organisé contenant des adipocytes
  et des fibroblastes.

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Athérosclérose

• A - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PAROI ARTÉRIELLE SAINE
• 1. Fonctions de l'endothélium
• Perméabilité sélective aux substances circulantes
  par transport actif le plus souvent.
• Rôle sécrétoire auto-, para- et endocrine
• - Synthèse de ses propres constituants.
• - Élaboration de prostacycline (PGI2), principal
  inhibiteur de l'agrégation plaquettaire.
• - Substance vasodilatatrice type EDRF-NO (oxyde
  nitrique, puissant vasodilatateur).
• - Formation de substances fibrinolysantes.
• - Synthèse de métabolites du système
  rénine-angiotensine tissulaire.
• - Substances constrictives endothéline,
  prostaglandines.
• 2. Fonctions des cellules musculaires lisses
• Rôle de synthèse de composants de la matrice
  extracellulaire de la media (élastine, collagène,
  muco-polysaccharides).
• Catabolisme de certaines apoprotéines (type LDL)
  ,Contractilité assurant la vasomotricité
  artérielle.

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Athérosclérose

• ASPECTS MACROSCOPIQUES ET HISTOLOGIQUES DES
  LÉSIONS ATHÉROSCLÉREUSES
• 1. Les lésions initiales
• Ce sont la strie lipidique et la plaque
  gélatineuse.
• Elles seraient éventuellement réversibles et ne
  touchent que l'intima.
• a) Les stries lipidiques
• Ce sont de petites élevures jaunâtres allongées
  dans le sens du courant artériel.
  Histologiquement, elles correspondent à des amas
  de cellules spumeuses riches en cholestérol
  estérifié dans l'intima. Ces cellules sont des
  histiocytes ou des macrophages.
• b) La plaque gélatineuse
• C'est une élevure grisâtre, translucide, saillant
  à peine dans la lumière. Histologiquement, il
  s'agit d'un oedème de l'intima dissociant le
  tissu conjonctif sousendothélial.

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• 2. La plaque artéroscléreuse constituée, ou
  plaque fibreuse
• Elle résulte de l'évolution fibreuse des
  lésions précédentes.
• Elle apparaît macroscopiquement comme une
  lésion saillante, blanc grisâtre, dans la lumière
  du vaisseau.

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Athérosclérose

• 2. La plaque artéroscléreuse constituée, ou
  plaque fibreuse
• Elle résulte de l'évolution fibreuse des
  lésions précédentes.
• Elle apparaît macroscopiquement comme une
  lésion saillante, blanc grisâtre, dans la lumière
  du vaisseau.
• Sur le plan histologique, on observe un
  endothélium vasculaire anatomiquement normal
  recouvrant un important épaississement intimal,
  composé d'une chape fibreuse entourant une zone
  centrale nécrotique.
• La chape fibreuse contient une abondante matrice
  extracellulaire et de nombreuses cellules
  (cellules musculaires lisses 60 , macrophages 25
  , lymphocytes T 15 ).
• La zone centrale nécrotique est riche en dépôts
  lipidiques intra- et extracellulaires et débris
  cellulaires, et plus pauvre en cellules. Les
  cellules gorgées de lipides portent le nom de
  cellules spumeuses et sont des macrophages ou
  des cellules musculaires lisses. Les macrophages
  représentent 60 des cellules de cette zone, les
  cellules musculaires lisses 30 et les
  lymphocytes T 10 .
• Une néo vascularisation se développe de la
  périphérie vers le centre. La media est parfois
  normale, parfois fragmentée.
• La plaque athéromateuse constitue une obstruction
  significative de la lumière artérielle
  cependant, les épisodes aigus coronariens (DDM et
  angor instable), les accidents vasculaires
  cérébraux ou des membres inférieurs correspondent
  le plus souvent à l'apparition d'une complication
  au niveau de la plaque.

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Athérosclérose

• Les lésions de l'athérosclérose compliquée
• a) La calcification du matériel nécrotique
• Elle est fréquente et contribue à augmenter la
  rigidité de la paroi vasculaire. Ces
  calcifications peuvent se décoller et ulcérer la
  paroi
• artérielle.
• b) L'ulcération
• L'ulcération endothéliale met à nu le tissu
  sous-endothélial, provoquant l'agrégation
  plaquettaire, étape initiale de la thrombose.
• c) La fissuration ou rupture de la plaque
• C'est la complication majeure dans l'évolution de
  la plaque d'athérome, conduisant à la formation
  d'un thrombus majeur oblitérant parfois
  totalement l'artère (IDM) et/ou à la migration
  d'un embole en périphérie (AVC).

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Athérosclérose

• d) L'hémorragie intra pariétale
• Elle est liée à la rupture des néo vaisseaux
  irriguant la plaque. Elle peut entraîner une
  augmentation brutale du volume de la plaque, avec
  aggravation d'une sténose. Elle peut également
  favoriser une dissection artérielle.
• e) La thrombose pariétale
• Elle peut survenir sur une plaque ulcérée ou non.
  II s'agit d'abord d'un thrombus blanc, puis d'un
  thrombus mixte. II peut être source d'embolies
  distales. Dans les artères de gros calibre, il
  reste pariétal et contribue à épaissir l'intima,
  diminuant le calibre vasculaire. Dans les artères
  de moyen et petit calibres, il peut être
  oblitérant, provoquant des accidents ischémiques.
• f) L'embolie cruorique
• Elle résulte de la mobilisation d'un fragment du
  thrombus. Les embolies athéromateuses sont liées
  à la libération de bouillie athéromateuse après
  rupture de la plaque. Elles surviennent sur un
  terrain athéromateux majeur et sont favorisées
  par les actes chirurgicaux, les artériographies
  (Seldinger) au le traitement par antivitamines K.
  Le tableau clinique associe des lésions cutanées
  (livedo, nécrose d'un orteil), et des lésions
  viscérales rénales, neurologiques ou digestives,
  dans un contexte fébrile.

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Athérosclérose

• g) Les anévrismes
• Es surviennent sur des lésions athéromateuses
  évoluées par amincissement de la media. La zone
  pathologique se dilate avec formation d'un
  anévrisme fusiforme, siégeant surtout au niveau
  de l'aorte abdominale. L'anévrisme a tendance à
  s'accroître et peut comprimer les viscères.
• II peut se thromboser partiellement et aboutir à
  la diminution du calibre vasculaire avec ischémie
  du territoire d'aval. II peut donner lieu à des
  embolies.
• Enfin, la rupture de l'anévrisme est un accident
  redoutable.
• Les anévrismes disséquant sont dus au clivage de
  la paroi par irruption de sang dans une
  ulcération ou une fissure.
• h) La diminution du calibre de la lumière
  vasculaire
• Elle est liée à l'extension du processus
  athéromateux. Elle peut être aggravée par une
  hémorragie intra pariétale ou une thrombose sur
  plaque avec organisation du thrombus. La
  réduction de la lumière artérielle est
  responsable de lésions ischémiques d'aval.

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Athérosclérose

• LOCALISATIONS PRÉFÉRENTIELLES DE L'ATHÉROSCLÉROSE
• L'athérosclérose touche essentiellement les
  artères élastiques (aorte) ou musculo-élastiques,
  et les grosses artères musculaires. Les lésions
  se localisent préférentiellement au niveau des
  zones exposées aux turbulences circulatoires
  bifurcations, coudures, naissance des
  collatérales. Les localisations principales sont
  les suivantes
• Au niveau de l'aorte crosse aortique, aorte
  abdominale, bifurcation en artères iliaques,
  naissance des collatérales.
• Artères coronaires atteinte tronculaire ou
  distale.
• Artères du cerveau principalement à l'origine
  des gros vaisseaux carotide interne,
  vertébrale, sylvienne, tronc basilaire.
• Artères rénales atteinte surtout ostiale.
• Artères des membres inférieurs.
• Les différentes localisations périphériques de
  l'athérome sont souvent associées entre elles ou
  avec l'athérosclérose aortique.

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Athérosclérose

• B - MÉCANISMES DE L'ATHÉROGÉNÈSE
• 1. Recrutement de cellules mononucléées
  (monocytes - lymphocytes T)
• Les cellules présentes dans le sang circulant
  sont recrutées dans l'intima par les cellules
  endothéliales préalablement activées.
• Cette activation permet l'apparition de protéines
  d'adhésion à la surface de cellules
  endothéliales, les plus importantes étant la
  E-sélectine, l'ICAM-I et la VCAM-I. Ces protéines
  reconnaissent des ligands spécifiques (intégrines
  membranaires) à la surface des cellules
  mononuclées, permettant leur margination puis la
  diapédèse vers l'intima.
• Les mécanismes d'activation de l'endothélium sont
  encore imparfaitement connus, mais font
  probablement intervenir les cytokines
  pro-inflammatoires (II-1, 11-6 et TNF).
• De nombreux facteurs chémotactiques (endothéliaux
  et musculaires lisses) sont également impliqués
  dans l'afflux de cellules inflammatoires au
  niveau de l'intima.
• 2. Migration et dédifférenciation des cellules
  musculaires lisses
• La migration et la prolifération des cellules
  musculaires lisses de la media vers l'intima se
  produisent sous l'influence de facteurs
  chémotactiques et prolifératifs, en particulier
  le PDGF (piatelet derived growth factor) et le
  bFGF (basic fibroblast growth factor).
• Ces facteurs sont synthétisés par les cellules
  endothéliales, les macrophages et également la
  cellule musculaire lisse elle-même.
• Ils sont responsables de la synthèse
  intracellulaire (musculaire lisse) de protéines
  de signalisation induisant la différenciation
  cellulaire d'un phénotype contractile vers un
  phénotype sécrétoire.
• Ces cellules produisent alors de manière
  anarchique une abondante matrice
  extracellulaire, composée essentiellement de
  collagène mais également de glycoprotéines de
  structure différente de celles sécrétées par la
  cellule mature (fibronectine, protéoglycanes).
• 3. Formation de cellules spumeuses
• L'accumulation de LDL dans les macrophages et les
  cellules musculaires lisses conduit à la
  formation de cellules spumeuses, ballonnisées,
  gonflées de lipides.
• L'oxydation des LDL plasmatiques au cours du
  passage endothélial va permettre leur
  reconnaissance par un récepteur spécifique, le
  récepteur Scavenger , présent sur les cellules
  macrophagiques et musculaires lisses. Le
  récepteur n'est pas soumis à un rétrocontrôle
  négatif lié à l'augmentation des LDL et permet
  l'accumulation massive de lipides
  intracellulaires.
• C - HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES
• II n'existe pas actuellement de théorie unique
  expliquant l'initiation de l'ensemble de ces
  phénomènes.
• La théorie inflammatoire et immunologique est
  étayée par la présence de nombreuses cellules
  immunitaires au sein de la plaque, et par la
  production de cytokines inflammatoires.
• La dédifférenciation des cellules musculaires
  lisses et leur clonalité évoquent un processus
  néoplasique focalisé.
• Le phénomène initiateur résulte probablement de
  la conjonction de facteurs responsables de
  l'agression pariétale (virus, traumatisme
  mécanique hémodynamique, cytokines, LDL
  oxydées...).

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Athérosclérose

• ÉPIDÉMIOLOGIE
• L'incidence des maladies cardio-vasculaires est
  très variable selon les pays et les ethnies.
  Ainsi on rencontre trois fois plus de décès par
  pathologies cardio-vasculaires aux États-Unis
  qu'en France.
• En France, le nombre annuel d'infarctus du
  myocarde est compris entre 80 et 100 000 et
  l'incidence moyenne est estimée à 270 pour 100
  000 chez les hommes et à 50 pour 100 000 chez les
  femmes.
• La mortalité par cardiopathie ischémique a
  tendance à décroître dans certains pays
  Etats-Unis (moins 30 en dix ans), Finlande,
  Norvège, Belgique. Cette tendance n'est pas
  observée en Grande-Bretagne, ni en Suède et elle
  est même inversée dans les pays de l'Est.
• La baisse d'incidence des cardiopathies
  ischémiques pourrait être liée à une modification
  du mode de vie aux Etats-Unis
• - Augmentation de consommation des huiles et
  graisses végétales (diminution de la
  cholestérolémie).
• - Diminution de la consommation de tabac.
• - Prévention et traitement de l'hypertension
  artérielle.

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Athérosclérose

• FACTEURS DE RISQUE
• A - GÉNÉRALITÉS
• Trois facteurs de risque principaux et
  indépendants sont directement en cause dans la
  pathogénie de l'athérosclérose
• l'hypercholestérolémie. l'hypertension
  artérielle. le tabagisme.
• II existe des associations plus fréquentes avec
  certaines pathologies. Ainsi, l'hypercholestérolém
  ie et le tabagisme sont prépondérants dans le
  développement de l'athérome coronaire,
  l'hypertension artérielle dans la genèse des AVC,
  et le tabac et le diabète dans les artériopathies
  des membres inférieurs.

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Athérosclérose

• B - DYSLIPOPROTÉINÉMIE ET ATHÉROSCLÉROSE
• Les dyslipoprotéinémies sont le facteur majeur
  prédisposant au développement et à la progression
  des lésions artérielles.
• On considère actuellement qu'un traitement
  diététique et/ou médicamenteux est susceptible de
  faire régresser les lésions athéromateuses.
• Lipides circulants et athérosclérose
• a) Rôle dans l'athérogenèse Les lipides de la
  plaque d'athérome sont surtout des esters du
  cholestérol et proviennent des lipoprotéines.
• L'incidence de l'athérosclérose coronaire est en
  relation étroite avec la cholestérolémie
  (beaucoup moins avec la triglyéridémie).
• e 1 de diminution du cholestérol plasmatique
  entraînerait une réduction de 2 des maladies
  cardio-vasculaires.
• Pouvoir athérogène des hyperlipidémies primitives
  et secondaires (myxœdème, diabète).
• b) Délimitation du risque
• En dehors du risque lié aux hypercholestérolémies
  avec athérosclérose précoce, le chevauchement
  entre patients malades et indemnes est important.

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Athérosclérose

• 3. HTA et artériopathie des membres inférieurs
• L'HTA est un facteur de risque majeur mais aussi
  un facteur pronostique, la thérapeutique
  antihypertensive paraissant peu efficace.
• Le rôle du diabète dans cette atteinte vasculaire
  doit être souligné.

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Athérosclérose

• D - TABAC ET ATHÉROSCLÉROSE
• 1. Tabac facteur de risque
• Athérome - Athérosclérose
• Le tabac doit être considéré plus comme un
  facteur de risque des complications de
  l'athérosclérose des coronaires ou des artères
  des membres inférieurs que comme un facteur de
  risque de l'athérosclérose anatomique.
• a) Tabac et lésion anatomique
• Le rôle du tabac sur la progression de
  l'athérosclérose coronaire n'est pas établi
  controversé concernant les artères cérébrales, il
  semble impliqué au niveau de l'aorte abdominale.
• b) Tabac et complications de l'athérosclérose
• Les relations tabac-infarctus du myocarde,
  tabac-mort subite et tabac-artériopathie des
  membres inférieurs sont admises.
• Le tabac majore principalement le risque de mort
  subite mais aussi celui d'infarctus du myocarde
  et, à un moindre degré, celui d'angine de
  poitrine
• Ce rôle multiplicateur du tabac est d'autant plus
  marqué qu'il existe un autre facteur de risque
  dyslipoprotéinémie ou HTA.
• Le tabac est un facteur de risque indépendant de
  l'artériopathie des membres inférieurs, en
  synergie avec le diabète.
• La relation tabac-accidents vasculaires cérébraux
  n'est pas établie en dehors de l'association aux
  contraceptifs oraux chez la jeune femme.
• 2. Mécanismes d'action du tabac
• Le tabac serait impliqué par
• Stimulation du système nerveux sympathique,
• Augmentation du taux d'oxyde de carbone,
• Potentielle toxicité endothéliale et Stimulation
  de la prolifération des cellules musculaires
  lisses par l'intermédiaire de l'hypoxie.

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Athérosclérose

• E - DIABÈTE ET ATHÉROSCLÉROSE
• 1. Caractéristiques de l'athérosclérose
  diabétique
• L'athérosclérose est plus précoce chez les
  diabétiques chez ces sujets, elle est aussi plus
  fréquente et plus grave
• L'incidence du diabète dans l'athérosclérose des
  membres inférieurs est multipliée par 40, celle
  de l'infarctus du myocarde par 2 à 3, et enfin
  celle des AVC par 1 à 2.
• La fréquence des décès post infarctus du myocarde
  ou cérébral et des amputations pour artérite est
  plus élevée chez le diabétique.
• la gravité de cette athérosclérose serait liée à
  l'atteinte de la microcirculation et aux
  décompensations métaboliques induites par ces
  accidents.
• Cette athérosclérose se caractérise
  topographiquement par l'atteinte distale
  artériolaire.
• 2. Diabète ou hyperglycémie
• Le diabète est un facteur de risque à plusieurs
  titres par l'hyperglycémie qui est un facteur de
  risque indépendant et par les perturbations
  associées à cette hyperglycémie 30 des
  diabétiques ont une hyperlipoprotéinémie. Le rôle
  tant du LDL-cholestérol que des VLDL doit être
  souligné.
• 35 des diabétiques sont hypertendus.
• L'obésité est présente chez 80 des
  diabétiques non insulino-dépendants.
• Perturbations hémobiologiques avec
  hyperagrégabilité et hyperadhésivité
  plaquettaire, augmentation du thromboxane A2.
• Hormones de contre-régulation (hormone de
  croissance, catécholamines) chez les diabétiques
  mal équilibrés.

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Athérosclérose

• F - AUTRES FACTEURS ASSOCIÉS À L'ATHÉROSCLÉROSE
• Hérédité cardiovasculaire (incidence de
  cardiopathie ischémique multipliée par 2).
• Obésité.
• Sédentarité. Stress.
• Hyper uricémie.
• Âge.
• Sexe masculin.
• Taux sanguin de fibrinogène (augmentation du
  risque parallèle à l'augmentation du taux
  sérique)
• Cas particulier de l'athérome du greffon
  cardiaque (immunologique).

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Athérosclérose

• PRINCIPES DU TRAITEMENT PRÉVENTIF

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Athérosclérose

• A - PRÉVENTION PRIMAIRE
• La prévention primaire peut être globale,
  véhiculée par les médias, ou individuelle, c'est
  à dire après évaluation des facteurs de risque
  pour un sujet donné.
• 1. Contrôle de l'HTA Rôle démontré sur la
  mortalité par AVC, insuffisance cardiaque ou
  néphropathie, mais incertain si l'on considère
  l'infarctus du myocarde ou les complications
  ischémiques.
• 2. Arrêt du tabac La mortalité des ex-fumeurs
  étant inférieure à celle des fumeurs, la
  prévention primaire se devrait d'être efficace.
  C'est le premier objectif à atteindre dans la
  prise en charge du malade athéroscléreux.
• 3. Contrôle de l'hypercholestérolémie Son
  abaissement réduit la fréquence des accidents
  coronariens et probablement la mortalité de cause
  cardio-vasculaire. L'approche diététique
  (diminution des graisses, poisson...) associée au
  traitement par les statines a prouvé son
  efficacité.4. Pratique d'une activité
  physique Modérée et régulière, elle apporte un
  bénéfice important (diminution du stress,
  augmentation du HDL-cholestérol...).

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Athérosclérose

• B - PRÉVENTION SECONDAIRE
• Elle a pour but de ralentir la progression et de
  prévenir de nouvelles complications des lésions
  athéroscléreuses. Elle est beaucoup plus fonction
  de la complication de l'athérosclérose existante
  la motivant tabac pour les coronariens ou
  l'artéritique, HTA pour les AVC, mais non pour le
  coronarien ou l'artéritique, hypercholestérolémie
  pour le coronarien.
• Les médicaments antiagrégants (aspirine ) ont
  prouvé leur efficacité (coronaires, AVC, membres
  inférieurs). De même les statines ont démontré un
  bénéfice important dans le postinfarctus.

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Athérosclérose

• C - HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET ATHÉROSCLÉROSE
• L'hypertension artérielle est un facteur de
  risque indépendant comme le tabagisme et
  l'hypercholestérolémie.
• 1. HTA et maladie coronarienne
• L'incidence de la maladie coronarienne est
  d'autant plus importante que la TA est élevé, les
  valeurs de l'OMS (160 PAS, 95 PAD) correspondant
  déjà à une incidence accrue. Le rôle de l'HTA sur
  l'incidence de la cardiopathie ischémique est
  constamment retrouvé. Les valeurs tant de la PAD
  que de la PAS sont prédictives, celle de la PAS
  augmentant avec l'âge alors que celle de la PAD
  diminue.
• L'HTA aggrave la mortalité due à l'angor et la
  fréquence de la mort subite.
• HTA, cholestérol et tabac ont des effets
  cumulatifs sur l'incidence de la maladie
  coronarienne.
• 2. HTA et accidents athéroscléreux
  cérébro-vasculaires
• L'HTA joue un rôle important dans les accidents
  vasculaires cérébraux ischémiques athéroscléreux
  (50 des AVC) dans les deux sexes, quel que soit
  l'âge.
• La PAS garde une meilleure valeur pronostique
  avec l'âge. Le pronostic de ces accidents est
  grave 20 de mortalité.

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Athérosclérose