Lithiases urinaires

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Lithiases urinaires

• Khaled YOUSSEF
• Service durologie
• Hôpital pasteur
• CHU Nice

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•  Comme tous ceux qui essayent dépuiser un
  sujet, il épuise ses auditeurs. 
• Oscar Wilde

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Généralités

• 1-2 des admissions hospitalières
• 5 de la population
• Prédominance homme 20-30 ans
• 80 séliminent spontanément
• 30-50 de récidives à 5 ans

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Differents types de lithiases

1. Oxalate de calcium
2. Acide urique
3. Phosphato ammoniaco magnésienne
4. Cystine
5. Lithiases médicamenteuses

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Sémiologie

• La douleur
• Unilatérale
• colique néphrétique brutale frénétique'
• Lombalgies chroniques, aigues
• Hématurie
• Signes daccompagnement (agitation, troubles
  mictionnels,troubles digestifs,fièvre)
• asymptomatique

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Colique néphrétique

• Douleur intense évoluant par vague
• Nausées, vomissements
• Hématurie macro ou micro 95
• Irradiation en fonction du niveau de lobstacle

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Définition

• Colique simple
• Colique compliquée (lt5)
• T gt 38 C
• Oligurique
• Femme enceinte
• Hyperalgique

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Diagnostic différentiel

• A droite colique hépatique,cholécystite ou
  appendicite
• A gaucheocclusion, sigmoïde diverticulaire

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(No Transcript)
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Imagerie diagnostique

• Abdomen sans prepararion (ASP)
• Echographie abdominale en général combinée à
  lASP
• vasculaires intra-rénales
• Opérateur dépendant
• 21-35 de faux négatifs pour lhydronéphrose
• Faux positifs dhydronéphrose (10)
• sensibilité 64, spécificité 100
• DD avec calcifications Difficulté de détection
  des calculs lt 5 mm

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Échographie / Doppler
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Imagerie diagnostique

• Scanner spiralé non injecté
• Tous les calculs sauf indinavir sont
  radio-opaques
• Œdème de la paroi urétérale autour du calcul
• sensibilité 97, spécificité 96, mieux que CT
  ASP
• Evaluation de la forme de la taille.
• 80 calculs lt 6 mm sévacuent spontanément
• Calcul gt 5 mm, 2/3 proximaux de lurètre, chance
  dexpulsion faible surtout si bas situés
• 80 calculs gt 7 mm seront traités par lurologue
• 90 dévacuation spontanée des calculs à la
  jonction vésico-urétérale (traitement si gt 10 mm)

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Uro scanner
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Imagerie diagnostique

• UIV
• Utilisation diode
• Mauvaise fiabilité pour les calculs lt 4mm,
• Montre lanatomie
• diverticules caliciels, rétrécissement des tiges
  calicielles, anomalies de forme du bassinet,
  syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du
  trajet des uretères.
• Risque de rupture du bassinet
• Sensibilité et spécificité lt CT spiralé

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uiv2
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UIV
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Prise en charge en phase aiguëColique simple

• Soulager la douleur
• AINS, opiacés, spasmolytiques (?)
• Hydratation normale, bien répartir lhydratation
  sur la journée
• Tenter de récupérer le calcul à tout prix
• Bouteille PVC coupée, filtre à café, passoire

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Colique simpleTraitement ambulatoire

• Donner des antalgiques en réserve
• Aviser le patient de consulter si
• T gt 38, frissons
• vomissements,
• réapparition ou modification de la douleur
• malaise
• urines rouges
• oligurie durant 24h

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(No Transcript)
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Indications à lhospitalisationIndications

• Colique hyperalgique
• Colique fébrile
• Colique chez la femme enceinte
• Colique avec IRA ou oligurie
• Colique dans le cadre dune IRC

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Prise en charge urologiqueIndications

• Colique néphrétique compliquée
• Rein unique
• Rein transplanté
• Calcul gt 6 mm
• Calculs bilatéraux
• Empierrement de la voie excrétrice post-LEC

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Autres causes dobstruction

• Nécrose papillaire
• diabète, AINS (phénacétine ), drépanocytose
• Caillot sanguin
• Tumeur
• Compression extrinséque
• Maladie de la jonction pyélo-urétérale

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Grossesse et lithiases

• Pas de facteurs favorisant pendant la grossesse
• 50 pendant le 3eme trimestre
• 99 au cours des 6 derniers mois
• 10 des cas douleurs du flanc absente seuls les
  signes digestifs et troubles mictionnels présents

RISQUES - accouchement prématuré - rupture
prématurée des membranes
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Particularités de la femme enceinte

• En dehors dun avis médical les AINS ne sont pas
  recommandes et sont strictement interdits pdt le
  3eme trimestre
• Le paracétamol nest pas contre indique
• Les morphiniques sont possibles en dehors du
  travail

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Place de limagerie chez la femme enceinte

• Le diagnostique repose avant tout sur l
  échographie (examen non irradiant)
• Si doute diagnostique ou CN compliquée discuter
  autres examens avec gynécologue obstétricien,
  radiologue et urologue
• Interet de l'échographie endovaginale pour le bas
  uretère
• URO irm ou UIV a 3 cliches si gt1er trim.

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En cours de grossesse

• Drainage des urines par sonde urétérale ou sonde
  JJ en urgence levée de lobstacle
• Traitement du calcul après laccouchement

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Dérivation urinaire

• Si colique néphrétique fébrile
• Pyélonéphrite sur obstacle
• Drainage des urines et traitement de linfection

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Dérivation urinairesnephrostomies
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Sonde JJ
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Traitement de la pierre

• La lithotritie extracorporelle (LEC)
• Lureteroscopie interventionnelle
• La chirurgie percutanée
• La chirurgie a ciel ouvert

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Ureteroscopie interventionnelle

• Sous AG
• Traitement par les voies naturelles
• Confirmation du diagnostique
• Utilisation énergie balistique , laser ou
  dérivation de lobstacle

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Ureteroscope souple

• Sous AG
• Patient en décubitus
• Sous contrôle radiologique
• Après cystoscopie
• Objectif remonter les voies naturelles pour
  traiter le calcul

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Traiter la pierre in situ
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Néphrolithotomie percutanée
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Position anatomique

• Rapports
• post avec 11eme et 12 eme cotes
• Muscle psoas
• Aponévrose du muscle transverse et carre des
  lombes

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Abord du rein

• Il existe deux systèmes vasculaires antérieurs et
  postérieurs
• Une zone de jonction avasculaire la zone de
  ponction

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Installation du patient

• Personnel protége par des tabliers de plomb
• Ponction du rein sous contrôle radio
• Mise en place dune nephrostomie
• Dilatation du trajet
• Installation du matériel de travail

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Matériel pour montée de sonde urétérale

1. Cystoscope et câble de lumière froide
2. Sonde urétérale pour UPR (ureteropyelographie
   rétrograde)
3. Sonde urétérale simple

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Matériel pour pose de nephrostomie

• Aiguille de ponction
• Dilatateur dAlken
• Gaine de travail

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Matériel de travail pour NLPC

1. Nephroscope et lumière froide
2. Instruments de travail pince tripode et pince a
   deux mors

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Situation opératoire

• Gaine en place dans le calice inférieur
• Leader de sécurité
• Lithiase pyelique de gros volume
• Sonde urétérale

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Lithotritie extra-corporelle
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Lithotriteur piézoélectrique

• Double repérage échographique et radiologique
• Gestion de la séance en temps réel
• Sans anesthésie et en ambulatoire
• Durée dune séance 30 a 45 min.

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Régime de base( prévention )
En résumé - Boissons 2 litres au moins par
jour, réparties sur jour et nuit encore plus si
exercice physique ou climat chaud 2 verres de jus
dorange - Calcium 800 à 1000 mg par jour -
Oxalate éviter les aliments riches en oxalate
chocolat - Sel 6 à 7 grammes par jour ne
pas ajouter de sel à table - Protéines pas plus
de 1 gramme par kg de poids et par jour - Acide
Urique éviter les aliments riches en purines -
Sucres éviter bonbons, pâtisserie et sodas -
Lutter contre la sédentarité et lexcès calorique
qui favorisent lhyper calciurie, lhyperoxalurie
et lhyperuricurie - Varier lalimentation,
consommer des fibres (fruits, légumes) - Ces
règles diététiques doivent être simples et
faciles à appliquer - Elles doivent être
respectées à vie - Elles sont moins efficaces si
la diurèse de 2 litres/jour nest pas
obtenue BOIRE BEAUCOUP, MANGER MOINS et MANGER
MIEUX sont les mesures indispensables pour la
prévention de la récidive lithiasique
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En conclusion

• A chaque lithiase son traitement
• Bien connaître les indications dhospitalisation
  et de traitement pour orienter au mieux

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(No Transcript)