Dysfonction c

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Dysfonction cérébrale postopératoire

• Dr Stéphane Lammens
• UFR médecine CHU, Caen

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Dysfonction cérébrale postopératoire

• Confusion postopératoire
• Précoce
• Dysfonctionnement cérébral transitoire
• Dysfonction cognitive postopératoire prolongée
  (DCPOP)
• Dure plusieurs mois voire années
• Réversibilité ?

Silverstein et coll. Anesthesiology
2007106622-8
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Dysfonction cérébrale postopératoire confusion
vs DCPOP
Confusion DCPO
Début soudain progressif
Durée jours mois à années
Evolution nycthémérale exacerbation nocturne stable
Conscience somnolence normale
Attention perturbée normale
Cognition perturbée altérée
Hallucinations visuelles ou auditives -
Orientation altérée altérée
Activité psychomotrice augmentée, réduite, alternance normale
Elocution incohérente difficultés pour trouver les mots
Mouvements involontaires tremblements -
Intoxication médicamenteuse -
Langeron. Conférence dActualisation, Sfar 1999
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Dysfonction cérébrale postopératoireComment en
faire le diagnostic?
anesthésie
chirurgie
douleur
DCPO
hospitalisation
anxiété
Environnement socio-familial
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Classification nosologique
Confusion au réveil
Confusion postopératoire
DCPOP
SSPI
24 72 h postop
Semaines - mois
Silverstein et coll. Anesthesiology
2007106622-8
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1. Confusion post opératoire
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Confusion POComment en faire le diagnostic?

• Association symptomatique définie
• Nécessité de répéter les questions
• Discours répétitif et inapproprié
• fermeture des yeux ou endormissement pendant
  lexamen
• défaut dinterprétation, illusion, hallucination
• troubles du rythme veille-sommeil
• hyperactivité psychomotrice
• désorientation dans le temps
• absence de mémorisation des faits récents
• cauchemars, sensation de rêves éveillés
• hypersensibilité aux stimuli visuels/auditifs

Un des 2 signes
2 signes
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Confusion incidence

• Mal évaluée
• 5 à 70 selon les études
• Le risque augmente avec lâge et limportance de
  la chirurgie
• Fréquence plus élevée en cas de perturbations
  neuropsychologiques préopératoires

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Que faire en cas de confusion postopératoire ?
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Rechercher une étiologie

• Les médicaments
• Surdosage absolu ou relatif (pénicilline,
  ciclosporine)
• Sevrage brutal (benzo, alcool, morphiniques)
• Perturbation des mécanismes cholinergiques
  centraux (hypnotiques, morphiniques,
  antidépresseurs)

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Rechercher une étiologie
Facteurs généraux âge, perturbations de la circulation cérébrale, pathologie initiale grave, défaillance monoviscérale (rein, coeur, foie)
Facteurs spécifiques problèmes urinaires, anémie, hypoalbuminémie, médicaments, hyponatrémie, hypoglycémie sevrage alcool, morphine, benzodiazépines
Facteurs perop. hypotension artérielle, CEC de longue durée, anesthésie de longue durée, kétamine, choix de la sédation en cas dALR
Facteurs postop. bas débit cardiaque, hypothermie, complications postopératoires, hypoxie, perturbations métaboliques, douleur, rétention aiguë durine
Facteurs environnemtx privation de sommeil, immobilisation, difficultés à communiquer, absence de contacts sociaux et/ou familiaux
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Prise en charge, conséquences

• Évaluation de la gravité
• Difficile (variabilité temporelle)
• Augmentation de la mortalité, morbidité (incluant
  le risque de blessure) et durée dhospitalisation
• Marcantonio et coll. JAMA 1994271134-9
• Redmond et coll. Ann Thorac Surg 19966142-7
• Franco et coll. Psychosomatics 20014268-73

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Prise en charge

• Sédation
• Si agitation importante
• Possibilité daggravation du syndrome
  confusionnel (benzodiazépine)
• Neuroleptiques (halopéridol 0,5 à 1 mg / 10-15
  min à renouveler) ou benzodiazépines (effet
  paradoxal, sevrage alcoolique)
• Bataglia et coll. Drugs 2005651207-22
• Relocalisation du patient dans son environnement.
• Contention (à éviter)

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Prévention?

• Lutter contre laltération cognitive
• Orientation temps, espace, emploi du temps,
  relationnel du personnel soignant
• Respect du rythme veille sommeil
• Environnement sonore, surveillance
• Mobilisation précoce
• Autonomie visuelle (lunettes) et auditive
  (prothèse)
• Assistance nutritionnelle hydratation

Silverstein et coll. Anesthesiology
2007106622-8
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Prévention

• Stratégie multimodale
• 852 patients gt70 ans
• Randomisés en deux groupes intervention vs
  standard care
• Intervention contrôle de la détérioration
  cognitive, respect du sommeil, mobilisation
  précoce, hydratation correcte, lunettes et
  prothèses auditives
• Réduction significative (9 vs 15) de
  lincidence et de la durée des épisodes de délire.

Inouye et coll. N Engl J Med 1999340669-76
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Prévention spécialisée

• Consultation de gériatrie en préopératoire de PTH
• Réduction 1/3 de incidence de confusion PO
• Réduction de la moitié des cas sévères

Marcantonio et coll. J Am Geriart Soc
200149516-22
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2. Dysfonctions cognitives postopératoires
prolongées
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Dysfonctions cognitives postopératoires
prolongéesComment en faire le diagnostic?

• Tests neuropsychologiques
• MMS facile, pratique mais trop  grossier 
• Création puis validation de batteries de tests
• Test de mémorisation verbale (mémoire)
• Test dinterférence entre mots et couleurs
  (attention, concentration)
• Test de codage (attention, mémoire à court terme)
• Test de déplacement conceptuel (sensible aux
  modifications mineures, motricité)

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Les tests cognitifs utilisés

• Mini-Mental State
• Orientation
• Mémorisation
• Calcul et attention
• Re mémorisation
• Langage

Moller et coll. Lancet 1998351857-61
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Dysfonctions cognitives postopératoiresProblèmes
méthodologiques

• Nécessité de comparaison
• À la norme (population témoin appariée)
• Au patient lui-même (avant et après anesthésie)
• Influence de leffet dapprentissage
• Sensibilité modeste des tests cognitifs
• Durée de lévaluation (environ 40 minutes par
  patient et par évaluation)

Moller et coll. Lancet 1998351857-61
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Incidence des DCPOP (chirurgie non cardiaque)

• ISPOCD1 1998
• 1218 patients, gt 60 ans
• Tests neuropsychiques à 1 semaine et trois mois
• Chirurgie non cardiaque majeure
• Résultats incidence
• 25,8 à 1 semaine (3,4 groupe contrôle)
• 9,9 à 3 mois (2,8 groupe contrôle)

Moller et coll. Lancet 1998351857-61
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Incidence des DCPOP (chirurgie cardiaque)

• Pontages sous CEC
• 261 patients. 60,910,6 ans
• Tests neuropsychiques à la sortie, 6 semaines, 6
  mois, 5 ans
• Résultats incidence
• 53 à la sortie
• 36 à 6 semaines
• 24 à 6 mois
• 42 à 5 ans

Newman et coll. N Engl J Med 2001344395-402
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Facteurs de risque de DCPO
Étude ISPOCD1 Moller JT et al. Lancet. 1998351857-61. Odds ratio (IC95) Odds ratio (IC95)
Étude ISPOCD1 Moller JT et al. Lancet. 1998351857-61. 1 semaine 3 mois
Âge (différence de 10 ans) 1,3 (1,0-1,7) 2,1 (1,4-2,9)
Hypoxémie per ou postop 0,8 (0,5-1,3) 1,2 (0,6-2,4)
Hypotension per ou postop 1,0 (0,7-1,6) 0,9 (0,5-1,4)
Benzodiazépines avant la chirurgie - 0,4 (0,2-1,0)
Durée danesthésie (différence de 1h) 1,1 (1,0-1,3) -
Réintervention 2,7 (1,1-6,5) -
Complication respiratoire 1,6 (1,0-2,6) -
Complication infectieuse 1,7 (1,0-2,8)
Éducation (lycée vs moins) 0,6 (0,4-0,9)
Éducation (gt lycée vs moins) 0,5 (0,3-0,8)
Hypoxémie SpO2 lt 80 2 minutes hypoTA baisse
de la PAM de 40 pendant 30 minutes
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Facteurs de risque de DCPO
Facteurs prédictif de DCPO et de modification de
lindex cognitif composite à 5 ans (analyse
multivariée)
Dysfonction cognitive Modification de lindex cognitif composite
Dysfonction cognitive à la sortie 0,03 lt 0,001
Score dindex cognitif composite plus élevé de base 0,07 lt 0,001
Plus âgé 0,01 lt 0,001
Niveau éducatif moins élevé 0,003 0,003
Newman et coll. N Engl J Med 2001344395-402
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Pronostic dune DCPO précoce
Newman et coll. N Engl J Med 2001344395-402
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Au total

• En chirurgie non cardiaque, pathologie fréquente
  mais fugace
• Moller et al.Lancet 1998 351 857-62
• Abilstrom et al Acta Anaesthesiol Scand 2000 44
  1246-51
• Johnson et al Anesthesiology 2002 96 1351-7
• Canet et al Acta Anaesthesiol Scand 2003 47
  1204-10
• En chirurgie cardiaque pathologie fréquente et
  durable
• Newman et al N Engl J Med 2001 344 395-402
• Slogoff et al Anesth Analg 1982 61 903-11
• Kuroda et al Anesth Analg 1993 76 222-7
• Heyer et al Arch Neurol 2002 59 217-22

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Facteurs de risque des dysfonctions cognitives
persistantes en chirurgie cardiaque.

• Mécanisme embolique
• Fibrillation auriculaire
• Hyperthermie précoce postopératoire
• Pathologie préexistante
• AVC

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En pratique un cas clinique

• Vous voyez en consultation une patiente de 74 ans
  en préopératoire dune prothèse totale de hanche.
• Elle vous signale que lors dune sigmoïdectomie
  pour cancer elle a présenté une confusion
  postopératoire avec hallucinations et
  désorientation et que depuis, elle souffre de
  pertes de mémoire et de troubles de lattention.
• Elle souhaite une anesthésie générale et vous
  demande la garantie que la prochaine anesthésie
  naggravera pas ses troubles cognitifs.

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Question

• La réalisation dune ALR chez cette patiente
  permettrait-elle de diminuer le risque de DCPOP?

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Recherche bibliographique

• Résultats
• 19 études retrouvées
• 3 évaluant la confusion postopératoire
• 10 évaluant la DCPOP
• 6 évaluant les 2

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Classement des articles selon le niveau de preuve
Niveau 1 Etudes aléatoires avec un faible risque de faux positifs (a) et de faux négatifs (ß) (puissance élevée ß 5 à 10 )
Niveau 2 Risque a élevé, ou faible puissance
Niveau 3 Etudes non aléatoires. Sujets " contrôlés " contemporains
Niveau 4 Etudes non aléatoires. Sujets " contrôlés " non contemporains
Niveau 5 Etudes de cas. Avis d'experts
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Résultats confusion
étude n résultats Niveau de preuve
Papaioannou, 2005 47 Pas de différence significative 2
Williams, 1995 262 Pas de différence significative 1
Campbell, 1993 157 Pas de différence significative 2
Crul, 1992 60 Scores moins bon dans le groupe rachi 2
Chung, 1989 44 Pas de différence significative 2
Berggren, 1987 57 Pas de différence significative 2
Chung, 1987 44 Pas de différence significative 2
Cook, 1986 101 Pas de différence significative 2
Bigler, 1985 40 Pas de différence significative 2
33
Résultats DCPO
étude n résultats Niv. de preuve
Papaioannou, 2005 47 Moins de DCPO dans le groupe ALR 2
Rasmussen, 2003 428 Moins de DCPO à J7 dans le groupe ALR Pas de différence à J90 1
Somprakit, 2002 60 Pas de différence significative 2
Fredman, 1998 100 Pas de différence significative 2
Williams, 1995 262 Pas de différence significative 1
Campbell, 1993 157 Pas de différence significative 2
Crul, 1992 101 Pas de différence significative 2
Forster, 1990 64 Pas de différence significative 2
Jones, 1990 146 Pas de différence significative 2
34
Résultats DCPO
étude n résultats Niveau de preuve
Nielson, 1990 64 Pas de différence significative 2
Asbjorn, 1989 40 Pas de différence significative 2
Chung, 1989 44 Pas de différence significative 2
Ghoneim,1988 91 Pas de différence significative 1
Chung, 1987 44 Pas de différence significative à J5 2
Bigler, 1985 40 Pas de différence significative 2
Riis, 1983 30 Pas de différence significative 2
Hole, 1980 60 Moins de DCPO groupe ALR hospit Pas de différence significative après sortie 2
16 études 2755 patients
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Conclusions

• Lanesthésie générale nest pas associée a une
  augmentation significative des modifications
  cognitives postopératoires par rapport à
  lanesthésie loco-régionale.

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Recommandations pour la pratique pour notre
patiente
Grade A Deux (ou plus) études de niveau 1
Grade B Une étude de niveau 1
Grade C Etude(s) de niveau 2
Grade D Une étude (ou plus) de niveau 3
Grade E Etude(s) de niveau 4 ou 5
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Recommandations pour la pratique pour notre
patiente

• Rassurer la patiente
• Lui expliquer que la confusion et les DCPOP sont
  relativement fréquentes
• Mais transitoires dans le contexte dune
  chirurgie non cardiaque
• Le choix de la technique (AG ou ALR) ninflue pas
  sur le risque de survenue de la confusion (grade
  B) et de la DCPOP (grade A)

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Messages pour la maison

• Les dysfonctions cérébrales postopératoires sont
• Fréquentes notamment chez le sujet âgé
• Encore mal étudiées
• Pour la confusion à lorigine dun allongement de
  la durée de séjour et de la morbi-mortalité
• La DCPOP est fugace en chirurgie non cardiaque et
  durable en chirurgie cardiaque
• Pour les dysfonctions prolongées source de gène
  pour les patients et dangoisse en cas de
  nouvelle intervention