Presentaci

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HOSPITAL UNIVERSITARIO Departamento de Patología
Clínica ANEMIAS HEMOLÍTICAS Dr. Raúl Ramos
Vázquez Septiembre 2006
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HEMOLISIS

• Destrucción o remoción de eritrocitos de la
  circulación antes de completar su periodo de
  vida. Generalmente se acompaña de anemia cuando
  la eritropoyesis no puede compensarla

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• HISTORIAL CLINICO
• Datos de síndrome anémico
• Historia familiar
• Ictericia
• Hemoglobinuria
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia
• Ulceras en extremidades

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EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS
Extravascular Intravascular
HEMATOLOGICO HEMATOLOGICO HEMATOLOGICO
Frotis de SP Cuenta de reticulocitos Exámen de médula ósea Policromatofilia ? Hiperplasia eritroide Policromatofilia ? Hiperplasia eritroide
SERICO SERICO SERICO
Bilirrubina Haptoglobina Hemoglobina libre plasma LDH ? la Indirecta N ó ? N ó ? ? (variable) ? la Indirecta ? ó Ausente ? ? ? ? (variable)
URINARIO URINARIO URINARIO
Bilirrubina Hemosiderina Hemoglobina 0 0 0 0 (en casos severos)
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DREPANOCITOSIS
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6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
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Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia
Morphology Cause Syndromes
Spherocytes Target cells Schistocytes Sickled cells Acanthocytes Agglutinated cells Heinz bodies Loss of membrane Increased ratio of RBC surface area to volume Traumatic disruption of membrane Polymerization of hemoglobin S Abnormal membrane lipids Presence of IgM antibody Precipitated hemoglobin Hereditary spherocytosis, immunohemolytic anemia Hemoglobin disorders thalassemias liver disease Microangiopathy, intravascular prostheses Sickle cell syndromes Severe liver disease (spur cell anemia) Cold agglutinin disease Unstable hemoglobin, oxidant stress

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ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

• Alteración en membrana
• En enzimas
• En hemoglobina
• DEFECTOS DE MEMBRANA
• Esferocitosis
• Eliptocitosis
• Estomatocitosis

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ESFEROCITOSIS

• Reducción del área superficial contra el volumen
• Esférico y no deformable
• Rigidez ? captación por el bazo
• Autosomico dominante
• 20 autosómico recesivo
• 11000 14500
• 50 ? Defecto en ankirina

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• DIAGNOSTICO
• Esferocitos
• VCM normal o ? y CMHC 35 40
• Prueba de la fragilidad osmótica del eritrocito
• Historia familiar
• Distinguir de hemólisis inmune con test de
  Coombs directo

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• TRATAMIENTO
• Esplenectomía en pacientes sintomáticos
• Niños después de 4 años
• Evitar organismos encapsulados ? Pneumococcus,
  Menigococcus, Haemophilus influenzae
• Vacunación 2 semanas antes de la Qx

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ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

• DEFECTOS ENZIMATICOS
• Deficiencia de G6PD
• Deficiencia de Piruvato Cinasa
• Hexoquinasa

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DEFICIENCIA DE G6PD

• El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o
  toxinas que liberan radicales libres aumenta la
  actividad de la vía de las pentosas
• Se genera glutation reducido
• Protección de la membrana del GR y de los grupos
  sufhidrilo de la Hb contra la oxidación
• Se evita la precipitación de la Hb

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• Más de 200 millones de casos a nivel mundial
• Protege parcialmente contra la malaria
• Hay 400 variantes de G6PD
• Herencia ligada a X
• Se acorta la vida del GR
• Las manifestaciones clínicas aparecen ante
  condiciones de estrés para el GR

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• EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A
• Infecciones virales o bacterianas
• Antimaláricos (primaquina)
• Sulfonamidas
• Nitrofurantoína
• Miscelaneos (azul de metileno, ácido nalidíxico,
  fenazopiridina)
• Favismo (habas)

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• MANIFESTACIONES
• Crisis hemolítica aguda horas después de la
  exposición (hemoglobinuria)
• Autoimitación de la crisis ? destrucción de GR
  viejos
• En negros con variante A- la masa de GR se reduce
  25 a 30
• Oxidación de la Hb ? cuerpos de Heinz
• El tipo mediterráneo es más propenso al favismo
• DX Medición de actividad enzimática e
  Interrogatorio

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• TRATAMIENTO
• Autolimitación de la crisis ?No Tx específico
• Esplenectomía no beneficia en casos graves
• Transfusiones raramente se indican
• Prevenir el episodio hemolítico
• Tratamiento de infección subyacente

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ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

• HEMOGLOBINOPATIAS
• Drepanocitosis o Anemia de células falciformes
• Hemoglobinopatía C, E, etc
• DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
• Talasemias

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DREPANOCITOSIS

• Autosómico codominante
• Heterocigotos (AS) ? portadores
• Homocigotos (SS) ? enfermos
• Africa tropical prevalencia de portadores de 20
  40
• México ? prevalencia en costas del Golfo
• Otorga resistencia ante plasmodium falciparum

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• FISIOPATOLOGIA
• Mutación puntual, sustitución de valina por ácido
  glutámico en la cadena ? de Hb
• Cuando la HbS esta bien oxigenada es soluble
• Al disminuir la PO2 se polimeriza y forma
  tactoides o cristales
• Rigidez del GR
• Impedimento a la circulación ? estancamiento
• Si dura corto tiempo es reversible

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• MANIFESTACIONES
• La anemia inicia en los primeros meses de vida
• Hepatoesplenomegalia ? infartos de bazo ?
  autoesplenectomía
• Raza negra, crecimiento y maduración sexual
  retardados
• Ictericia conjuntival, úlceras maleolares
• Crisis vasculares oclusivas ? infarto

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• CRISIS VASCULARES
• Inician con Fiebre y dolor intenso
• Antecedente de hipoxia excesiva
• Procesos infecciosos
• Deshidratación
• Ejercicio excesivo
• Trabajo de parto
• Grandes altitudes

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• Niños de 9 m ? dactilitis, Sx mano- pie
• Infancia ? Infecciones frecuentes por St
  pneumoniae
• Osteomielitis por Salmonella
• Adultos ? Infartos pulmonares
• Depósito de hierro en miocardio por múltiples
  transfusiones
• El Dx ? de la crisis vascular depende del órgano
  involucrado
• Crisis aplásicas ? parvovirus B19

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• LABORATORIO
• Anemia normocítica normocrómica inicia entre los
  6 y 9 m de edad
• Anisocitosis y drepanocitos
• Policromatofilia, CRN, reticulocitosis
• Hiperbilirrubinemia indirecta
• LDH ?
• Prueba de inducción de drepanocitos
• Prueba de solubilidad reducida
• Estudio electroforético de la HbS

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• TRATAMIENTO
• Medidas profilácticas
• Prevención de infecciones y vacunación
• Reposo, hidratación, oxigenación, analgésico
• Transfusión sanguínea

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TALASEMIAS

• Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias
• Producción insuficiente de cadenas de globina
• Se clasifican con el nombre de la cadena cuya
  síntesis está reducida
• a, ß, d, d/ß, ?/d/ß
• Mayor y menor indican gravedad pero no estado
  hetero u homocigoto
• 3 de la población mundial es portador
  (Mediterráneo)

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• TALASEMIA ?
• La de más frecuencia
• Se ve en México
• Deficiencia en producción de cadenas por
  reducción de su síntesis
• Elevado polimorfismo genético ? La expresión
  clínica varía
• Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb
• Homocigota Anemia de Cooley

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• MANIFESTACIONES Y Dx
• Esplenomegalia
• Ensanchamiento del diploe y estrías verticales
  (cráneo en cepillo)
• Exceso de Hierro secundario a transfusiones
• Anemia microcítica hipocrómica
• Dianocitos
• Electroforésis ? Incremento de Hb F
• PCR

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• TRATAMIENTO
• Transfusiones de PG
• Medicamentos quelantes de hierro
• Distinguir de Anemia Ferropénica
• Ferrodinamia normal en talasemia
• RDW normal

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ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

• CAUSA INMUNE
• Reactividad A Ac calientes (IgG)
• Reactividad a Ac fríos (IgM)
• Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria
  paroxística a frigori)
• Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)
• CAUSAS MECANICAS
• Hemoglobinuria de la marcha
• Prótesis
• Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)
• Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)
• HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

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ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

• Primario o secundario
• Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GR
• Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y
  CF
• 90 95 son IgG
• 10 IgM (aglutininas frías) ? Acrocianosis, Hburia

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• MANIFESTACIONES
• 50 relacionado a padecimientos autoinmunes
• Se presenta en algún momento en más de 40 de
  pacientes con LES
• 10 15 asociado a medicamentos (metildopa,
  l-dopa, procainamida)
• IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma
  pneumoniae

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• FISIOPATOLOGIA
• Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)
• En IgM es hemólisis intravascular
• Predisposición genética
• Desequilibrio en la actividad de linfocitos T
  (Th1 y Th2)

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• TRATAMIENTO
• Corticosteroides (Prednisona)
• Reducción en producción de Ac
• Disminución de la unión del Ac a la membrana
• Menor captación de GR sensibilizados por el SFM
• Esplenectomía
• Azatioprina, ciclofosfamida ? citotóxicos
  (eritropoyesis)
• Evitar transfusiones de PG ? hemólisis

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HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

• AH por defecto intracorpuscular pero Adquirida
• 2 casos por 100,000 habitantes (México)
• Padecimiento clonal del tejido hematopoyético
• Mayor sensibilidad al efecto citolítico del
  complemento
• Hemólisis intravascular
• Hematopoyesis ineficaz

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• PATOGENESIS
• Mutación del gen PIG-A del brazo corto del
  cromosoma X
• Alteración en síntesis de moléculas de GPI
  (glucosilfosfatidilinositol)
• Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan
  al GPI
• Ocurre después de un daño medular o como
  mecanismo defensivo

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• Deficiencia de proteínas que regulan la actividad
  del complemento y no pueden fijarse al GPI
• CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)
• Mayor fijación del C al Gr
• Deficiencia de CD 59 en las plaquetas ?
  hipercoagulabilidad y trombosis

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• MANIFESTACIONES
• Anemia hemolítica, trombosis venosa,
  hematopoyesis ineficaz
• Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria
  presente
• Se manifiesta cuando hay activación del
  complemento (EJ Infección)
• Leucopenia y trombocitopenia
• Trombosis en 40 europeos y menos en asiáticos
• Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)
• Esplenomegalia congestiva
• También en senos venos cerebrales
• Periodos de aplasia medular y asociación con Sx
  mielodisplásico

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• DIAGNOSTICO
• Identificación de GR sensibles al C en sistemas
  de hemólisis in vitro
• Hemólisis ácida o de Ham
• Hemólisis de sucrosa
• Hemosiderina en sedimento urinario
• Citometría de flujo ? identificación de células
  carentes de CD 55 y CD 59

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• TRATAMIENTO
• Anabólicos orales (mesterolona, danazol)
• Prednisona
• Hierro oral para deficiencia de Fe
• La crisis hemolítica responde adecuadamente a la
  transfusión (?eritropoyesis y los nuevos GR
  controlan el C)
• Tx del fenómeno trombótico
• Transplante de Médula Ósea

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MICROANGIOPATIAS

• PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
• Anemia Hemolítica microangiopática
• Trombocitopenia
• Trastornos neurológicos
• Fiebre
• Alteraciones renales
• Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y
  grandes cantidades de FvW en circulación
• Mujeres en la 3 década de la vida

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• TRATAMIENTO
• Plasmaféresis
• Desprovisto de fibrinógeno y FvW
• Supervivencia mayor de 80
• Esteroides, Inmunosupresores
• Esplenectomía

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