Presentaci

1
Dolor lumbar inflamatorio
Dr. José Francisco Díaz Coto
2
Dolor lumbar inflamatorio
Dr. Díaz Coto, José Fco Jefe Servicio
Reumatología Hospital México
3
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Las espondiloartritis axiales (EsA)
• proceso inflamatorio a nivel del esqueleto axial
  
• articulaciones sacroiliacas
• entesis columna vertebral y de las
  articulaciones facetarias

4
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Este proceso inflamatorio axial
• dolor lumbar con características específicas
• Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI).

5
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Los tres principales criterios descritos son
• 1977 Calin
• 2006 Berlin ( Rudwaleit y colaboradores )
• 2009 ASAS ( Sieper y colaboradores )

6
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Los parámetros clínicos que se consideran en
  cada uno de estos criterios no difieren mucho
  entre sí, como tampoco el grado de sensibilidad y
  especifidad de los mismos.

7
Dolor Lumbar Inflamatorio

• 1973, se establece la relación del HLA B27
• y la Espondilitis Anquilosante.
• 1977 Calin y colaboradores
• HLA B27 NO es una prueba de tamizaje
• Método caro poco específico

8
Criterios de Calin 1977

• Método de tamizaje clínico
• Diferenciar
• Dolor Lumbar de naturaleza inflamatoria
• Dolor Lumbar mecánico o inespecífico

9
Criterios de Calin 1977

• Tres poblaciones de pacientes
• Pacientes con EA
• Pacientes Ortopédicos
• Pacientes Sanos
• Cuetionario de 17 diferentes preguntas

10
Criterios de Calin 1977

• Inicio de los síntomas lt 40 años
• Duración gt 3 meses
• Inicio insidioso
• Rigidez matutina de la columna
• Mejoría con el ejercicio

11
Criterios de Calin 1977

• Sensibilidad del 95 - Especificidad del 85
• Imperan como método de tamizaje para el dolor
  lumbar inflamatorio por décadas

12
Dolor Lumbar Inflamatorio

• 1984, van der Linden y colaboradores modifican
  los criterios diagnósticos de EA de New York
• Incorporan los criterios de DLI de Calin
• Dolor que no mejora con el reposo

13
Dolor Lumbar Inflamatorio

• 1985, Gran analiza los síntomas y signos que
  mejor diferencian los pacientes con EA de
  aquellos que no padecen EA.
• dolor nocturno
• dolor que despierta al paciente y hace que la
  persona se levante de la cama y deambule para
  encontrar alivio

14
Dolor Lumbar Inflamatorio

• 1990, Amor establece los primeros criterios de
  las espondiloartropatias seronegativas
• Dolor alternante de glúteos

15
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Inicio de los síntomas lt 40 años
• Duración gt 3 meses
• Inicio insidioso
• Rigidez matutina de la columna
• Mejoría con el ejercicio
• Dolor que no mejora con el reposo
• Dolor nocturno
• Dolor alternante de nalgas

16
Dolor Lumbar Inflamatorio

• 2006, Rudwaleit y colaboradores,
• Agentes anti TNF alfa
• Factor pronóstico
• Diagnóstico Temprano
• Evaluar las características clínicas individuales
• Dolor Lumbar Inflamatorio

17
DLI Berlin - 2006

• Lumbalgias 90 - 3 meses
• 95 lt 40 45 años
• Insidioso
• Rigidez matutina
• Mejoria con el ejercicio
• No mejoria con el reposo
• Dolor nocturno
• Dolor de nalgas

18
DLI Berlin - 2006

• 101 ptes EA-DLI / 112 ptes DLM
• Rigidez matutina (64 - 25)
• Mejora con el ejercicio (58 - 31)
• No mejora con el reposo (78 - 50)
• Dolor nocturno (36 - 12)
• Dolor de nalgas (44 - 22)

19
DLI Berlin - 2006

• Ninguno de los parámetros clínicos valorados tuvo
  la suficiente sensibilidad ni especificidad como
  para ser utilizados como pruebas
  discriminatorias.

20
DLI Berlin - 2006

• Consideraron los parametros que más diferían
  entre ambos grupos
• Generaron varios conjuntos con los diferentes
  parametros de DLI

21
DLI Berlin - 2006

• Rigidez Matutina gt 30
• Dolor que mejora con el ejercicio, pero que no
  mejora con el reposo
• Dolor nocturno
• Dolor alternante de nalgas
• dos de los cuatro parámetros positivos
• Sensibilidad/Especificidad (70/80)

22
DLI ASAS - 2009

• Sociedad Internacional para la valoración de las
  espondiloartritis (ASAS)
• 2009
• Ejercicio diagnóstico
• 13 expertos 20 ptes con sospecha de EA

23
DLI ASAS - 2009

• Utilizan el criterio de los expertos como el
  estándar de oro para DLI
• Dolor insidioso (84 - 40)
• Rigidez matutina (78 - 42)
• Mejoria con el ejercicio (86 - 50)
• No mejoria con el reposo (76 - 48)
• Dolor nocturno (86 - 56)

24
DLI ASAS - 2009

• El análisis de regresión logística
• Inicio antes de los 40 años
• Inicio insidioso
• Dolor que mejora con el ejercicio
• Dolor que no mejora con el reposo
• Dolor nocturno
• cuatro de los cinco parámetros positivos
• Sensibilidad/Especificidad (77/91)

25
DLI HM - 2014

• Inicio antes de los 45 años
• gt 3 meses de duración
• Mejora con el ejercicio
• No mejora con el reposo
• Rigidez Matutina gt 30
• Dolor Nocturno

26
DLI HM - 2014

•  
• La actividad física mejora, empeora o no modifica
  el dolor.
• El reposo mejora, empeora o no modifica el dolor
• Duerme toda la noche en forma continua
• Cómo amanece por las mañanas

27
Dolor Lumbar Inflamatorio

•  
• El DLI se considera el síntoma típico,
  característico de las Espondiloartritis Axiales
• Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es
  del 80
• 20 de los pacientes con EsA no tienen un DLI
• 20 de pacientes con patologías diferentes al
  EsA tienen DLI

28
Criterios de tamizaje

• Pese a este limitación se sigue utilizando como
  método de tamizaje para EsA

29
Criterios de tamizaje

• Permite a los médicos identificar a los pocos
  pacientes con enfermedad inflamatoria espinal
  dentro de una gran población de pacientes con
  dolor lumbar crónico

30
Criterios de referencia

•  
• La estrategia de referencia ideal debería
  identificar a todos los pacientes con EsAxial y
  excluir todos aquellos que no lo tengan.
• Alta sensibilidad/alta especifidad

31
Criterios de referencia

•  
• Balance entre sensibilidad especificidad
• Permita identificar tanto pacientes como se
  pueda, sin saturar la capacidad del servicio

32
Criterios de referencia

•  
• Se han publicado diferentes criterios de
  referencia de primer nivel a servicio de
  reumatología

33
Criterios de referencia

• 2007
• Dolor Lumbar Crónico
• Inicio antes de los 45 años
• Más la presencia de al menos uno de los
  siguientes parámetros
• DLI Sacroilitis x imagen HLA B27
• 45.4 referidos EsA
• 1 criterio 34 EsA
• 2 criterios 62 EsA

34
Criterios de referencia

• 2013
• Dolor Lumbar Crónico
• Inicio antes de los 45 años
• Estrategia 1 DLI Sacroilitis x imagen HLA
  B27
• Estrategia 2 DLI SI HLA B27 Historia
  familiar Manifestaciones extrarticulares
  buena respuesta a los AINES
• Estrategia 1 37.8 EsA
• Estrategia 2 39.8 EsA

35
Criterios de referencia

• 2013
• La estrategia más compleja no supera a la
  estrategia más sencilla
• El DLI fue el criterio que más se utilizó en
  ambas estrategias (93.1 y 96.1)
• Concordancia 85.4
• Según criterio de experto

36
Criterios de referencia

• 2013
• La sacroiliitis por imágenes y el HLA B27 son
  criterios con un mayor valor predictivo para EsA
• Rx sacroiliacas dificultad en su interpretación
  costos exposición a irradiación
• HLA B27 su baja disponibilidad a nivel primario
• Limita estos criterios como métodos de tamizaje

37
Criterios de referencia

• Hospital México
• Consideramos con respecto a evidencia
  bibliográfica y en forma de consenso

38
Criterios de referencia

• No utilizar la imagen de sacroilitis como método
  de tamizaje de EsA en primer nivel por
• No disponer de esta tecnología en forma espedita
• No contar con una proyección radiográfica
  estandarizada para la adecuada valoración de las
  sacroiliacas
• No tener protocolizado la interpretación y los
  resultados de la lectura radiográfica de las
  sacroiliacas

39
Criterios de referencia

• Hospital México
• No utilizar el resultado del HLA B27 como método
  de tamizaje de EsA en primer nivel por
• No disponer de esta tecnología a nivel primario

40
Criterios de referencia

• No utilizar el los antecedentes de familiares de
  EsA como método de tamizaje en primer nivel por
• Desconocimiento en general de la población del
  nombre de enfermedades específicas

41
Criterios de referencia

• No utilizar el los antecedentes de
  manifestaciones extrarticulares como método de
  tamizaje por
• Ser manifestaciones muy poco prevalentes en la
  EsA en general

42
Criterios de referencia

• No utilizar la buena respuesta a los AINE como
  método de tamizaje por
• Se requiere de empleo de dosis plenas de los
  AINEs para establecer este parámetro, condición
  poco usual a nivel primario

43
Criterios de referencia

• Hospital México
• Consideramos con respecto a evidencia
  bibliográfica y en forma de consenso
• Utilizar como criterio de referencia por EsA
• los criterios de
• Dolor Lumbar Inflamatorio

44
Dolor Lumbar Inflamatorio

• Inicio antes de los 45 años
• gt 3 meses de duración
• Dos o más de los siguientes criterios
• Mejora con el ejercicio
• No mejora con el reposo
• Rigidez Matutina gt 30
• Dolor Nocturno

45
Criterios de referencia Hospital México

• Observación por Dolor Lumbar Inflamatorio
• Edad - Sexo Edad de inicio del dolor
• Tiempo de evolución del dolor
• Mejora con el ejercicio
• No mejora con el reposo
• Rigidez matutina
• Dolor nocturno

46

47
Sirviendo por un Futuro Mejor
48
Gracias