Presentazione di PowerPoint

1
Ma queste linee guida mi aiutano o mi
confondono? Quelle dellasma Dott. Luigi
Terracciano Melloni Pediatria Milano Milano 31
Gennaio 2008
2
Classificazione di Gravità prima dellinizio del
trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche
cliniche in assenza di terapia
FEV1 o PEF
Sintomi notturni
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
STEP 4 Grave Persistente
FEV1 60 predetto Variabilità PEFgt 30
Frequenti
STEP 3 Moderato Persistente
Quotidiani Attacchi che limitano Lattività
FEV1 60 - 80 predetto Variabilità PEF gt 30

• gt 1 volta
• Alla settimana

STEP 2 Lieve Persistente
FEV1 ³ 80 predetto Variabilità PEF 20-30
gt 1 volta/settimana ma lt 1 volta /
giorno
gt 2 volte al mese
STEP 1 Intermittente
FEV1 ³ 80 predetto Variabilita PEF lt 20
2 volte al mese
lt 1 volta/settimana
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità
è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
3
Classificazione nel bambino in trattamento
Livello di terapia
Intermittente Lieve persistente Moderato persistente
Sintomi
Intermittente Intermittente Lieve persistente Moderato persistente
Lieve persistente Lieve persistente Moderato persistente Severo persistente
Moderato persistente Moderato persistente Severo persistente Severo persistente
Severo persistente Severo persistente Severo persistente Severo persistente
4
Clinical management of asthma in 1999 the Asthma
Insights and Reality in Europe (AIRE) study.
Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur
Respir J 200016802-7
753 bambini/2803 asmatici
Solo il 5,8 dei bambini avevano un controllo
completo dellasma in base ai criteri GINA
5
Worldwide severity and control of asthma in
children and adults The global Asthma Insights
and Reality surveys. Klaus F. Rabe, MD, Mitsuru
Adachi, MD, Christopher K.W. Lai, MD, et al. J
Allergy Clin Immunol 200411440-7.
3153 bambini asmatici
6
Actual asthma control in a paediatricoutpatient
clinic population Do patientsperceive their
actual level of control?
Hammer S et al , Pediatr Allergy Immunol 2008
7
2006 revision of GINA guidelines
www.ginasthma.org
8
PROGETTO MONDIALE ASMA
lobalitiative forsthma
G IN A
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara,
8-10 marzo 2007
9
Programma di Trattamento dellAsma in 6
parti Obiettivi del trattamento

• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
• Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma
• Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
  di ß2-agonisti per il
  sollievo dei sintomi
• Nessuna limitazione nelle attività della vita
  quotidiana, compreso lesercizio fisico
• Variazione giornaliera del PEF minore del 20
• Funzione polmonare normale (o al meglio del
  possibile)
• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei
  farmaci

10
Controllo dellAsma

• Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la
  limitazione flusso aereo, e la variabilità della
  funzione polmonare hanno permesso la
  classificazione dell'asma per gravità
  (Intermittente, Lieve persistente, Moderato
  persistente, Grave persistente).
• La gravità iniziale dell'asma non predice la
  risposta al trattamento.
• Nel paziente in trattamento, il livello di
  terapia necessario per ottenere il controllo
  dellasma deve essere considerato nel giudizio
  di gravità dellasma.
• Nei soggetti in trattamento è importante
  valutare il controllo dellasma
  indipendentemente dal livello di gravità iniziale
  della malattia.

11
Revisione 2006 delle linee guida GINA

• focus sul controllo dellasma invece che sulla
  severità
• è raccomandato il monitoraggio delle variazioni
  della funzione polmonare come misura del
  controllo dellasma
• LTRA proposti come alternativa per lasma lieve
  / STEP 2
• introduzione nella gestione dellasma del
  concetto operativo di partnership medico
  paziente (component 1)
• considerazioni speciali per i bambini di età lt
  5 anni

12
Il controllo dellasma
LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA
NON CONTROLLATO
PARZIALMENTE CONTROLLATO
CONTROLLATO
CARATTERISTICHE
3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente
controllato
gt2/settimana
Nessuno (lt2/settimana)
Sintomi giornalieri
Qualche
Nessuna
Limitazione delle attività
Qualche
Nessuno
Sintomi notturni / risvegli
gt2/settimana
Nessuna (lt2/settimana)
Necessità di farmaco al bisogno
lt80 del predetto o del personal best (se noto)
Normale
Funzione polmonare (PEF o FEV1)
1 in qualsiasi settimana
1 o più per anno
Nessuna
Riacutizzazioni
Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere
prontamente seguita da una revisione del
trattamento di mantenimento per assicurarsi che
esso sia adeguato
Per definizione, 1 riacutizzazione in una
qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende
lintera settimana non controllata
La funzione polmonare è valutabile solo in
individui con età superiore a 5 anni
GINA 06
13
Schede per patologia editabili con il solo
mouse. Criteri GINA ed Aria aggiornati. Criteri
di Castro-Rodriguez
14
TRATTAMENTO DAZIONE
trovare e mantenere il più basso step di controllo
considerare lo stepping-up per ottenere il
controllo
aumentare lo step fino al controllo
trattare come riacutizzazione
15
Bambini gt12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
Scelta uno
Scelta uno
Bassa dose di ICS più ß2-agonisti a lunga
azione
Media o alta dose di ICS
glucocorticosteroidi inalati recettori
antagonisti o inibitori di sintesi
16
Bambini lt12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
Scelta uno
Scelta uno
Media o alta dose di ICS
glucocorticosteroidi inalati recettori
antagonisti o inibitori di sintesi
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Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi
inalati in età pediatrica
Dose alta
Dose media
Dose bassa
Farmaco
gt 400
gt 200 - 400
100 - 200
Beclometasone
gt 400
gt 200 - 400
100 - 200
Budesonide
gt 400
gt 200 - 400
100 200
Ciclesonide
gt 1250
gt 750 - 1250
500 - 750
Flunisolide
gt 400
gt 200 - 400
100 - 200
Fluticasone
gt 400
gt 200 - 400
100 - 200
Mometasone
I dosaggi comparativi devono essere valutati
anche in considerazione dei diversi sistemi di
erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI,
DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche
fisiche del composto e del propellente
utilizzato negli MDI.
18
Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino
Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo
lt 4 anni MDI con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio
4 - 6 anni MDI con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio
gt 6 anni MDI con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio
MDI aerosol in bombolette pressurizzate -
Prescrivere i dispositivi solo dopo aver
adeguatamente educato bambini e genitori -
Verificare la tecnica di inalazione con
regolarità
19
Educazione del paziente

• Alcuni interventi di educazione del paziente,
  compresi i piani dazione scritti, si sono
  dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia
  nei bambini sia negli adulti (A)
• La sola informazione può migliorare la percezione
  dei sintomi
• La formazione del paziente è basata sulla
  collaborazione tra paziente e operatore
  sanitario, con frequenti revisioni e
  rafforzamenti
• Lobiettivo è lautogestione guidata - dare al
  paziente la capacità di tenere sotto controllo
  la propria asma
• Gli interventi possono essere individuali, di
  gruppo, e con luso di strumenti cartacei,
  video, informatici

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Educazione del paziente punti chiave

• Caratteristiche della malattia (cronicità ed
  infiammazione)
• Controllo dei fattori di rischio ambientali
• Riconoscimento dei sintomi
• Monitoraggio con PEF
• Ruolo dei farmaci
• Tecniche di assunzione dei farmaci
• Gestione dellattacco dasma
• Come e quando richiedere lintervento medico
• Piano di gestione scritto
• Visite mediche periodiche programmate

21
Le linee Guida GINA 2006 novità per i pediatri

• Focus sul controllo e non sulla severità
• Il concetto di controllo richiede studi di
  approfondimento condotti su popolazioni
  pediatriche in real life
• Farmaci ICS di prima scelta
• Vi sono evidenze per un possibile impiego del
  montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti
• Monitoraggio del paziente e non della sola
  funzione polmonare
• Educazione partnership
• Lasma può essere controllata!

22
Zwolle asthma nurse study

• 74 newly referred children with asthma, 80 of
  these were already using ICS
• extensive education package, training of correct
  inhalation technique
• close follow-up by asthma nurse or paediatric
  pulmonologist
• after 1 yr BHR improved by 1 DD in both groups

23
Quality of Life of patients
Plt0.01
Kamps et al, Thorax 200358968-73
24
ICS dose throughout study
Reduction in ICS dose ICS 26 (289 vs 215 µg/day
p0.03)
Correct inhalation technique 64 vs 95
(plt0.0001)
Kamps et al, Thorax 200358968-73
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GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA
PEDIATRICA Linee Guida SIP

• Coordinatore Luciana Indinnimeo
• Estensori Barbato A., Cutrera R., De Benedictis
  F.M., Di Pietro P., Duse M., Gianiorio P.,
  Indinnimeo L., Indirli G., La Grutta S., La Rosa
  M., Miceli Sopo S., Miglioranzi P., Miraglia del
  Giudice M., Monaco F., Radzik D., Renna S.,
  Zampogna S.

• Revisione a cura della Commissione Tecnica per lo
  sviluppo delle Linee Guida
• Coordinatore Longhi R.
• Componenti Osti M., Palma A., Santucci S.,
  Sassi R., Villani A., Zanini R.

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CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELLASMA ACUTO ()

• 
  Lieve Moderata Grave Arresto
  respiratorio
• 
  Imminente
• Capacità di parola Discorsi
  Frasi Poche parole -
• Frequenza respiratoria Normale
  Aumentata Aumentata
  Bradipnea/Gasping
• Colorito Normale
  Pallore Pallore/Cianosi Cianosi
• Sensorio Normale
  Agitazione Agitazione intensa
  Confusione/Sopore
• Wheezing Fine
  espiratorio Espiratorio Espiro/Inspirio Assente
  
• Uso Muscoli accessori
  Assente Moderato Marcato
  Movimenti toraco-
• 
  addominali paradossi
• Frequenza cardiaca
  Normale Aumentata Aumentata
• PEF-FEV1 gt80 60-80 lt60 Non
  eseguibile
• ( del predetto
• o del best personale)
• SaO2 () (in aria) gt95
  92-95 lt92 lt90

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ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE
PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE

• Storia di precedenti attacchi asmatici ad
  evoluzione rapida
• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o
  senza assistenza ventilatoria)
• Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno
• Tre o più visite in Pronto Soccorso per
  riacutizzazione asmatica nell'ultimo anno
• Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma
  nell'ultimo mese
• Uso abituale e/o recente di steroidi per via
  sistemica
• Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle
  ultime settimane o mesi
• Situazione sociale deteriorata.

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3.1- Ossigeno

• Lipossia è una condizione sempre presente
  nellasma acuto, anche se di entità variabile in
  base alla gravità dellepisodio. La
  ossigeno-terapia deve essere sempre calibrata
  sulla pulsi-ossimetria.
• Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 lt92
  dovrebbero ricevere ossigeno umidificato
  attraverso maschera facciale, nasocannule o
  cappetta con flussi sufficienti per raggiungere
  e mantenere una normale saturazione di ossigeno
  (95).

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DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLATTACCO
ACUTO DI ASMA

• ATTACCO LIEVE
• Salbutamolo inalazione, spray predosato (con
  distanziatore) 2-4 (200-400 mcg) spruzzi, fino a
  10 spruzzi nelle forme più gravi, o
  nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose, 1 goccia 0.25
  mg), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino
  ad un massimo di 3 dosi
• Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60
  min. dopo lultima somministrazione, distress
  respiratorio lieve, SaO2 gt95, PEF o FEV1 gt80)
• Non necessario il ricovero, il paziente può
  continuare la somministrazione di
• Salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con
  frequenza progressivamente minore per circa 7
  giorni.
• Per i pazienti già in trattamento con steroidi
  inalatori, continuare ad utilizzarli alle loro
  dosi abituali.

30
Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la
prima ora

• Continuare la somministrazione di Salbutamolo e
  aggiungere uno steroide per os.
• Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose)
  in 1-2 somministrazioni o
• Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4
  mg/dose) in 1-2 somministrazioni o
• Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2
  somministrazioni
• b1) se miglioramento, continuare con Salbutamolo
  come sopra e steroidi per os per altri 3-5
  giorni.
• b2) se non migliora, trattare come episodio
  moderato

31
ATTACCO MODERATO

• Salbutamolo inalazione, spray predosato (con
  distanziatore) 2-4 (200-400 mcg) spruzzi, fino a
  10 spruzzi nelle forme più gravi, o
  nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose1, goccia 0.25
  mg),), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino
  ad un massimo di 3 dosi, in associazione con
  Ipratropium bromuro spray predosato (con
  distanziatore), 4-8 spruzzi (80-160 mcg) o
  nebulizzazione, 125-250 mcg (lt4 aa) e 250-500 mcg
  (gt4 aa)
• Steroide per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max
  40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o
  Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in
  1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die,
  in 1-2 somministrazioni
• Risposta soddisfacente Ridurre progressivamente
  la frequenza di somministrazione di Salbutamolo
  ed Ipratropium, eventualmente continuare solo
  Salbutamolo e steroidi per os

32
ATTACCO MODERATO

• Risposta insoddisfacente Ricovero.
• Ripetere 3 dosi di Salbutamolo in unora in
  associazione con Ipratropium bromuro
• Continuare CSO
• Somministrare O2
• b1) se miglioramento, ridurre
  progressivamente il trattamento in
  base alla risposta clinica
• b2) se non migliora trattare come un
  attacco grave

33
ATTACCO GRAVE

• Salbutamolo inalazione, spray (con
  distanziatore) 2-4 (200-400 mcg) spruzzi fino a
  10 spruzzi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose),
  ogni 20 min. x 3 dosi, in associazione con
  Ipratropium bromuro spray (con distanziatore),
  4-8 spruzzi (80-160 mcg), o nebulizzazione,
  125-250 mcg (lt4 aa) e 250-500 mcg (gt4 aa)
• Steroide per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max
  40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o
  Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in
  1-2 somministrazioni, o Deflazacort 1-2
  mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni
• parenterale, Metilprednisolone 1-2
  mg/Kg/6-8 h (max 40 mg/dose) o
• Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h
• O2
• Ricovero

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ATTACCO GRAVE

• Risposta soddisfacente
• Ridurre progressivamente la frequenza di
  somministrazione di Salbutamolo e Ipratropium
  (inizialmente ogni ora per tre dosi).
• Continuare steroidi e O2, se SaO2 lt95,
• Risposta insoddisfacente
• Ripetere le inalazione ogni 20 min. x 3 dosi.
• Continuare steroidi e O2
• b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il
  trattamento in base alla risposta
• clinica
• b2) in caso di ulteriore mancata risposta,
  iniziare un trattamento più aggressivo
• Aminofillina Bolo endovena 6-7 mg/Kg in
  50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5
• mg/Kg se paziente in terapia
  teofillinica) mantenimento 1mg/Kg/h(lt12 aa)
  
• e 0.5mg/Kg/h(gt12 aa)
• Salbutamolo endovena 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10
  min., seguita da infusione continua di 0.2
  mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta,
  aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino
  a un massimo di 2 mcg/Kg/min.
• Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

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INDICAZIONI PER IL RICOVERO

• Insufficienza respiratoria.
• Gravità dei parametri clinici (dispnea
  importante, wheezing in-espiratorio, uso della
  muscolatura accessoria, cianosi, torace silente,
  stato mentale alterato), in particolare dopo il
  trattamento broncodilatatore.
• SaO2 lt92, in particolare dopo trattamento
  broncodilatatore.
• PEF lt60 (valori riferiti a quelli teorici o, se
  conosciuto, al valore personale migliore), in
  particolare dopo broncodilatatore.
• Presenza di complicanze (es. pneumotorace,
  pneumomediastino, atelectasie, polmonite).
• Criteri più rigidi devono essere invece adottati
  per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte,
  con precedenti episodi asmatici gravi, con asma
  instabile, con ridotta percezione dei sintomi,
  con scarso sostegno familiare o con difficoltà a
  raggiungere lospedale in caso di ulteriore
  aggravamento.

36

• Tosse notturna e/o risvegli
• Sibili o fischio
• Sintomi e/o affanno dopo sforzo
• Difficoltà a svolgere alcune attività
• PEF lt di ..........

Respiro affannoso Tosse insistente Agitazione Rien
tramenti intercostali ed al giugulo Impossibilità
a svolgere le normali attività PEFlt di ........
SOMMINISTARE Salbutamolo...............
................................................ n
. spruzzi con spray distanziatore
o n....gocce diluite in 3 ml di soluzione
fisiologica con nebulizzatore anche ogni 20 min
fino ad un massimo di 3 dosi Se il bambino
migliora ContinuareSalbutamolo spray ogni 4-6
ore per 6-7 giorni CONTATTARE IL PEDIATRA PER
INFORMAZIONI
AGGIUNGERE AL SALBUTAMOLO Cortisone..............
..................... compresse da ...........mg
n ...compresse per bocca Si può ripetere la
somministrazione ogni 12-24 ore, se necessario,
per 3-5 giorni Ipratropium Bromuro................
............................. n . spruzzi con
spray distanziatore o n.......gocce con
nebulizzatore CONSULTARE IL PEDIATRA
SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO

SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO

Difficoltà a camminare e a
parlare
RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL
118 Agitazione intensa
SOMMINISTRARE CORTISONE E
Mani ed unghie blu
CONTINUARE SALBUTAMOLO
37
Attività di monitoraggio

• E utile prevedere un feedback basato sulla
  verifica delle raccomandazioni contenute nelle
  linee guida, sia per adeguare la strategia di
  implementazione che per ottenere risultati
  positivi a lungo termine nella pratica clinica. I
  criteri di verifica dovrebbero monitorare la
  proporzione dei pazienti che utilizzano
  correttamente i farmaci durante lattacco dasma
  secondo un piano terapeutico personalizzato, che
  partecipano a programmi di educazione sanitaria e
  che sono ricoverati per asma.

38
Questi sono dosaggi da pazzo !!