Presentaci

1
Unitats assistencials hospitalàries incloses en
el PREALT
2
Serveis hospitalaris inclosos (IMAS)

• Serveis Pilot
• Hospital del Mar
• Medicina Interna
• Pneumologia
• Cirurgia general
• Cirurgia vascular
• Hospital de lEsperança
• Rehabilitació

3
Serveis inclosos altres hospitals
Dos de Maig Clínic Vall dHebron Sant Pau
Medicina interna Cirurgia vascular Cardiologia UFISS Treball social Medicina interna Cirurgia vascular Cirurgia general Medicina Interna UFISS geriatria UFISS palliat Traumatologia Neurologia U.de suport a UCIES Medicina interna Cirurgia vascular Cardiologia UFISS/TS
4
Estratègies de difusióHospital del Mar
-1-

• Implicació de la direcció
• Presentació al Comitè de Direcció SAP i als EAPs
• Sessions informatives a lhospital (des de caps
  de servei fins a lequip assistencial)
• Trobades amb latenció primària (infermers/es
  primària infermers/es de lhospital)

5
Estratègies de difusió Hospital del Mar
-2-

• Presentació del protocol PREALT al personal i
  equips hospitalaris implicats
• Seguiment amb caps de servei i responsables del
  PREALT a lhospital
• Seguiment referents Salut a Casa SAP i AD PAMEN
• Presentació de resultats

6
Estratègies de difusió altres hospitals
Dos de Maig Vall dHebron Clínic Sant Pau
Reunions de treball/presentació -direcció mèdica/infermeria -supervisores/infermeria -serveis implicats en el PREALT -metges, coordinadors assitencials, treballadors socials..
Difusió del Protocol PREALT
Feed-Back -punts forts i àrees de millora -resultats
Reunions amb latenció primària
7
Circuit de planificació de laltaHospital del Mar
Ingrés a hospital daguts Valoració inicial equip
assistencial
Valoració pacient durant lhospitalització i
contacte amb primària
Notificar infermera PREALT
Fax Oficina dEnllaç i contacte telèfonic AP
24h abans de lalta
Avís infermera referent 24h abans alta
Infermera referent primària
8
Diferències entre hospitals
Valoració inicial i avaluació durant lingrés

• Hospital del Mar i Hospital Vall dHebron
• Validació i avaluació durant lingrés infermer/a
  referent del programa PREALT
• Altres hospitals
• Supervisors/Infermers/es coordinadors de la sala.

9
Resultats Hospital del Mar
Altres
Medicina interna
Pneumologia
Urgències
Cirurgia general
Palliatius
Cirurgia vascular
10
Àrees de millora
No es detecten tots els casos
Equip assistencial metge/infermera
11
Com shan de detectar?

• Experiència de lHospital Vall dHebron llistats
  de malalts amb criteris dedat i patologia. No és
  prou exhaustiu
• Proposta lequip assistencial informa al
  referent del PREALT.

12
Propostes i projecció de futur
-1-

• Millorar la detecció de casos treballant per
  aconseguir una major implicació de lequip
  assistencial
• Reforçar el coneixement i la confiança en
  latenció primària
• Sessions informatives, seguiment caps de servei,
  recolzament de lequip directiu
• Comunicació entre lhospital i latenció primària
• Informe per E-mail
• Consensuar criteris de registre de dades
• Formació

13
Propostes i projecció de futur
-2-

• Ampliació del Protocol PREALT a altres perfils de
  malalts
• Pacients palliatius
• Patologia mamària i cirurgia abdominal
• Curta estada
• C.M.A.
• Fent trajectòries clíniques (infermeria hospital
  i infermeria de primària)
• Tallers de cures per a linfermeria de primària

14
Gràcies
15
(No Transcript)
16
Mecanismes de coordinació i vies de comunicació
Isabel Manito Maria Dolors Robles
17
Criteris comuns del Protocol PREALT -1-
Professionals implicats
Hospital daguts Atenció primària
Impacte en lorganització i funcionament
Responsable
Establir un circuit intern Vetllar pel bon
funcionament Avaluar la implantació Proposar
millores
Funcions
Hospital daguts Atenció primària
Responsable executiu
Identificació nominal Accessible
18
Criteris comuns del Protocol PREALT -2-
Mecanismes i vies de comunicació

• Circuit dintercanvi dinformació previ a lalta
• Circuit dinformació bàsica per a la continuïtat
  de latenció a domicili (telèfon, e-mail, fax...)

Informe PREALT situació del pacient
possible data dalta
Hospital daguts Notificació 24/48 h abans de la
data dalta
Atenció primària
Confirmació recepció
19
Professionals implicats -1-
Unitats CSClínic Atenció primària
Hospital General 3 u. MI ICMCV 1 u. CCV  Cap dinf. Inst./ Hospital Gral Coordinadores Ass. Unitat Treballadora Social Inst. Metges responsables. Unitat Responsables de PREALT 1 representant de la Direcció Mèdica/Direcció dinfermeria CAPSE - 2 C y 2 E CAP Les Corts (Gescílnic)- 4 C CAP Les Hortes 3 A SAP Sants-Montjuïc-Les Corts-Sarrià 3C, 3D, 3E, 3G, 4A-4B, 5A, 5B SAP Eixample 2A, 2B, 2D, 3B EAP Sarrià/EAP Vallplasa - 5C/5D Responsables de PREALT 1 representant DM i DI
20
Professionals implicats -2-
Unitats CSClínic Atenció primària
Hospital General G111 Med. Interna C. As Dolors Estrada. E-mail i tel. G092 Med. Interna C. As Fátima Mota. E-mail i tel. Med. Interna Maternitat C. AsMontse Canalies. E-mail i tel. ICMCV G033 Cirurgia CV C. As Ernest Andres. E-mail i tel. Responsables del PREALT D. M Dr. Camp. E-mail i tel. D. Inf Dolors Robles. E-mail i tel. CAPSE Conxa Juan. E-mail i tel. CAP Les Corts Dr. Sisó. E-mail i tel. CAP Les Hortes Dr. Dani Lucena. E-mail i tel. SAP Sants-Montjuïc-Les Corts-Sarrià-Sant Gervasi Esther Nuñez. E-mail i tel. Of. Enllaç SAP Eixample Isabel Manito. E-mail i tel. Of. Enllaç EAP Sarrià-Vallplasa Dr. Manel Borrell. E-mail i tel.
21
Descriptiu del circuit -1-

• Linfermera identifica al pacient des del moment
  de lingrés
• Verifica el SAP o lEAP del pacient
• 24-48 h prèvies a lalta redactarà linforme de
  PREALT i lenviarà via E-mail a

PREALT CLINIC Unitats
LOFICINA ENLLAÇ que correspongui Còpia al
responsable PREALT a lhospital - AMB ACUS
DE REBUT ELECTRÒNIC O ACTIU -
22
Criteris comuns del Protocol PREALT
Mecanismes i vies de comunicació atenció primària
Hospital envia PREALT (Fax, telèfon, e-mail)

• Equip atenció primària
• Notificació a infermera referent PREALT
• Lequip contacta amb el pacient i/o cuidador
  abans de les 24-48h de lalta

• APS
• Oficina enllaç(ICS)
• Notificació

• Informe PREALT
• situació del pacient
• possible data dalta

23
Descriptiu del circuit -2-
Dia dalta

• Entregar linforme dalta (mèdic i dinfermeria)
  definitiu receptes CatSalut al pacient/família
• Entregar el document per sollicitar el transport
  sanitari, en cas de tenir programada una prova o
  visita durant el primer mes a la data dalta
  hospitalària

24
Descriptiu del circuit
Reingrés/prova complementària
Contactarà per telèfon amb infermeria de la
unitat hospitalària per si sescau optar per un
reingrés o prova complementària del pacient
EAP
Infermer/a Metge/ssa de família
25
Mecanismes de coordinació festius i caps de
setmana

• En cas de anullació duna alta
• Cal telefonar a lOficina denllaç (feiners 9-17
  h.)
• Els dissabtes, telefonar a ladjunta dels equips
  continuada dels centres
• SAP Eixample 93 426 69 26 / 93 423 30
  82
• SAP Sants-Montjuïc 607 07 30 79
• CAP Les Corts 93 227 55 91
• CAPSE 93 227 98 05
• Les Hortes 93 324 91 00
• EAP Sarrià/Vallplasa 93 204 22 88
• Els diumenges, telefonar a lequip datenció
  continuada dels festius
• Per SAP Eixample / CAPSE / Les Hortes
• Responsable Dr. Baldrich 93 423 08 13 (ubicat CAP
  Manso)
• Per SAP Sants-Montjuïc/CAP Les Corts/EAP
  Sarrià-Vallplasa
• Responsable Dr. Baldrich 93 430 91 01 (en CAP
  Numància)

26
Mecanismes de coordinació tipus de circuits
APS/Dos de Maig APS/VH APS/H.MAR APS/Sant PAU APS/Clínic
EA unitat Fax Llistat Admisions Fax E-mail UFISS Valoració e informe Pr Telèfon (UFISS contacta amb inf. referent) Fax (UFISS a Oficina denllaç) Telèfon Contacte amb loficina denllaç Fax envia PREALT a loficina denllaç EA unitat E- mail
27
Model dinforme PREALT
I.C. Malalties cardiovasculars Sala G. Cirurgia
cardiovascular. G033 (Nom pacient)
_____________________________________________ DNI
xxx Sexe  home Edat 52
anys Adreça XXX CP
08004 Municip. (Prov.) BARCELONA Tf.
xxx Asseguradora CIP ABS 2 A nºSS 08/ Nº
epis. 100200 Tipus hospitalització Admis
11.06.2004 Serv CCV Llit G033017 Facult. de
ref. (nom metge) ________________________________
_________ Proced. CC. Externes Dest. Domicili
familiar Data 11.06.2004 Diagnòstics Procedi
ments
28
Model dinforme PREALT valoració dinfermeria

• Respiració Normal Vestir-se Autònom
  Alimentació Menja sol
• Eliminació fec Continent Mobilitat Autònom
  Eliminació urinària Continent
• Higiene Autònom Nivell cognitiu
  Orientat Pell Nafres p. pressió
• Diagnòstic/s i motiu de ingrés
• Cuidador a domicili Adreça a lalta Tel.
• Total Índex Barthel a lalta (ABVD)
• Coneixements adquirits pel malalt i/o familiars
• Cures realitzades a lhospital i que requereixen
  continuïtat a domicili
•  TREBALL SOCIAL
• Hi ha hagut intervenció social Sí Responsable
  TS Tel.
• Recurs a lalta  
• Dia dalta prevista
•  
• Sha informat al pacient i/o família que aquest
  document lenviarem a lEAP de la seva àrea
  bàsica de salut.

29
Model full de continuïtat assistencial AP -
hospital

• Dades personals de lusuari
• Dades de lEAP metge, infermera, t.social, nom
  EAP
• Dades del cuidador principal
• Tipus de vacunes que té posades
• Puntuació i dates Escales Barthel, Lawton,
  Braden, A.I. Nutric., Pfeiffer Goldberg Valorac.
  Social pacient gran.
• Diagnòstics mèdics / Tractament farmacòlogic
• Pla de cures Diagnòstics i /o problemes
  dinfermeria
• Ensenyament sanitari usuari / cuidador
• Valoració social
• Observacions

30
Confidencialitat de les dades

• Aspectes que hem considerat
• Assegurar que el receptor de linforme PREALT
  (oficina denllaç, E-mail a responsables PREALT)
  està garantit
• Demanar al pacient lautorització de lenviament
  de linforme a través de la xarxa.
• Sha informat al pacient i/o família que aquest
  document lenviarem a lEAP de la seva àrea
  bàsica de salut.

31
Mecanismes de coordinació continguts informe
PREALT
Atenció primària de salut
Dos de Maig Vall dHebron Mar Sant Pau Clínic
Esc. manual Id. pacient Cuidador pr. I. Barthel Situació del malalt a lalta Cures recomanades Última dosi tractament Portador de sonda NG o vesical Esc. manual Id. pacient D. principal /motiu ingrès I. Barthel /EVRUPP (N)/ MEC a lalta Pla de cures/ Observacions Tractament a lalta Informe dassistència Esc. manual Id. pacient D. principal /motiu ingrès Cuidador pr I. Barthel /EVRUPP (N) Det. cognitiu Dº medics/Tract Farmac./ProblInfermeria/Pla de cures/ Observacions V. Social Esc. Manual Full continuïtat Salut a Casa Informatic Id. Pacient Dºs. i motiu ingrès Cuidador a domicili I. Barthel Cures realitzades a lhospital i req continuïtat Coneixem. adquirits p/fa V. Social
32
Mecanismes de coordinació propostes de millora

• Consensuar informe PREALT amb criteris mínims
  comuns
• Detecció i comunicació dincidències / anàlisi de
  les causes / accions correctores
• Establir reunions de seguiment amb lAP (2-3 any)
• Casos problemes
• Complexitat de les cures, malalties terminals,
  previsió de recursos, etc.
• Normalitzar el contacte directe dels EAP amb els
  professionals responsables del malalt a
  lhospital abans de lalta

33
Mecanismes de coordinació projecció de futur

• E-mail (format original, llegible...)
• Reingressos prova c. (seguir/avaluar i millorar
  el circuit de coordinació)
• Full de continuïtat assistencial atenció primària
  - hospital

34
moltes gràcies !
35
Maneig i seguiment de latenció primària
Engràcia Olivé Antoni Baulies Jaume Monmany
36
Accessibilitat de lequip datenció
primària Maneig i seguiment a domicili Continuïtat
assistencial a domicili
Engràcia Olivé SAP Sant Andreu
37
Atenció primària

• Principis
• Promoció de la salut
• Prevenció de la malaltia
• Guarició
• Rehabilitació

• Nivells dintervenció
• Individual
• Grupal
• Comunitari

Administratius Metge de família Infermera Pediat
ra Treballador/a social Odontòleg/ Auxiliar
dinfermeria
Dut a terme per - EAP
38
Accessibilitat de lEAP -1-
Model de coordinació

• Un propietari de procés per SAP (7)
• Oficina denllaç
• Un referent a cada EAP (45)
• Infermer/a denllaç
• Equip intrerdisciplinar format per
• Metge/ssa de família, infermer/a, pediatre,
  treballador/a social

39
Accessibilitat de lEAP -2-

• Contacte de lEAP (infermer/a) amb el malalt o
  cuidador a les 24-48 hores de lalta
• Estratègies dintervenció segons el lloc on
  siguin atesos els pacients després de lalta
  hospitalària
• Pacients que requereixen atenció a domicili
• Pacients que reequereixen atenció al CAP
• Si requereixen visita domiciliària
• Acordar amb la família/cuidador la visita a
  domicili
• Si requereixen visita al CAP
• Programar la visita amb els professionals de
  lEAP o amb latenció especialitzada, si cal

40
Accessibilitat de lEAP -3-
En tots els casos

• Informar a la família/cuidador de la persona de
  contacte de lEAP, per a qualsevol consulta

41
Maneig i seguiment a domicili

• El coneixement del diagnòstic i els informes
  dalta permeten als professionals de lEAP
• Anticipar-se i planificar les necessitats de
  cures, la situació funcional i la medicació
  necessària
• Completar la valoració de lhosptial amb la
  valoració dels cuidadors, de sobrecàrrega, de
  riscos i de ladequació de lentorn

42
Maneig i seguiment a domicili

• Què fem els professionals de latenció primària a
  domicili?
• Activitats i actuacions descrites al Programa
  Salut a casa
• Valoració del metge/ssa, de linfermer/a i del
  treballador/a social, si és el cas
• Valoració integral (escales de valoració)
• Registre informàtic dactivitats qualitatives
• Recull de la valoració integral (full de
  monitoratge)

43
Maneig i seguiment a domicili

• Es fan cures i activitats depenent del cas i
  situació funcional del pacient i es coordina la
  tramitació daltres dispositius assistencials.
• ingrés
• Llarga estada descàrrega
• psicogeriatria
• CSS
• Mitja estada palliatius
• convalescència
• hospital de dia
• rehabilitació

44
Maneig i seguiment a domicili

• Si es requereixen recursos socials ens coordinem
  amb serveis socials municipals per
• Treballador/a social
• Teleassistència
• Catering, etc.
• Si hi ha necessitat de rehabilitació
  domiciliària
• Es valora i es fa la sollicitud del servei

45
Continuïtat assistencial

• El full de continuïtat assistencial recull
  lavaluació del pacient, el pla dintervenció, el
  seguiment i la identificació del professional de
  referència
• Sactualitza periòdicament perquè sempre hi hagi
  la informació en el domicili a labast daltre
  agent sanitari (AC, PADES, 061, etc.) o visita
  durgència a lhospital

46
Continuïtat assistencial

• La coordinació entre nivells assistencials
• Incrementa la seguretat i confiança de lusuari,
  disminuïnt langoixa daquest
• Permet preparar el retorn del malalt al seu
  domicili amb un suport òptim a cuidadors i
  família
• Permet el seguiment i la prevenció de possibles
  complicacions, evitant reingressos
• Augmenta el nivell de satisfacció percebuda per
  lususari en continuar a casa el pla de cures
  iniciat a lhospital

47
Dies festius i caps de setmana

• Fora de lhorari dassistència de lEAP
• Latenció primària garanteix la continuïtat de
  les cures de dilluns a dissabte les realitzen
  els professionals de lEAP i els diumenges i
  festius els de latenció continuada
• Linfermer/a de lEAP passa el full de
  comunicació dassistència en festiu al
  responsable datenció continuada
• Els tractaments i/o cures que requereixin més de
  dues intervencions/dia, es comparteixen amb
  latenció continuada, que fan les restants
  intervencions (laborables i festius)

48
Reingrés i proves complementàries

• Reingrés
• Els professionals de latenció primària es posen
  en contacte amb els responsables del PREALT de
  lhospital. Lusuari és derivat des de latenció
  primària amb el full de continuïtat assistencial
• Proves complementàries
• Es pacten abans de lalta, deixant-ho lligat
  des de lhospital (amb el lliurament de la
  sollicitud de transport sanitari)

49
Derivació al servei durgències hospitalari

• La derivació a lhospital per la via durgències
  ha de ser lexcepció
• Si és un dia laborable lEAP es comunica amb el
  responsable del PREALT per informar-lo de la
  derivació a urgències de lhospital
• Si és un dia festiu i el pacient és derivat des
  de latenció continuada sinforma al servei
  durgències de la derivació i posteriorment
  sinforma a lEAP

50
Visites de seguiment hospitalari

• Estan progamades des de lhospital abans de
  lalta, informant-ne al pacient
• Han de constar també a linforme de lalta i
  adjuntar la solicitud de transport sanitari
  corresponent

51
Estratègies de difusió

• Sha presentat el Programa Salut a Casa a tots
  els hospitals i equips datenció primària
• Shan elaborat conjuntament protocols de
  coordinació entre els diferents nivells
  assistencials, establint criteris de derivació
• Sessions clíniques dels professionals de
  lhospital en determinades patologies o processos
  a latenció primària

52
Àmbits de millora

• Compatibilitzar sistemes dinformació
• Reinformació quantitativa i qualitativa de les
  visites a urgències
• Completar linforme dalta dinfermeria
  hospitalària
• Homogeneïtzar els registres
• Feed-back reingressos entre els dos nivells
  assistencials