Presentaci

1
Seguros de Salud
2
COMO PREPARANOS PARA LOS PROXIMOS DESAFIOS

• Ampliando nuestra oferta de productos
• Diferenciarnos de nuestros competidores
• Generando oportunidades de visitar a los
  clientes con ofertas no tradicionales e
  innovadoras
• Compitiendo por producto y no por precio
• Explotando nuevos mercados

3
PENSANDO EN SEGUROS DE SALUD?

• Es una de las principales preocupaciones de la
  población
• Tiene alta valoración
• El sistema de salud argentino presenta grandes
  oportunidades de desarrollo y complementación

4
Sistema de Salud Argentino
Formado por 3 modelos
Financiación y provisión pública Estado
Nacional Estados Provinciales Municipios
Sistema de seguro social obligatorio Obras
sociales INSSJP - PAMI
Seguro Voluntario Privado Prepagas Seguros de
Salud
5
Sistema de Salud Argentino

• Subsistema Público
• Responden a la demanda espontánea
• Atienden a la población en forma gratuita
• Se prioriza la atención de la recuperación de la
  salud
• Poca prevención y protección de la salud
• Empobrecimiento generalizado, abandono,
  deterioro de edificios, falta de insumos básicos
• Poco control y mala administración de recursos

6
Sistema de Salud Argentino

• Subsistema de Seguridad Social
• Proveen cuidados de la salud para personas en
• relación de dependencia laboral, jubilados,
  autónomos y del
• servicio doméstico
• Están reguladas por la Superintendencia de
  Servicios de Salud
• Financiamiento aporte de los ingresos de los
  trabajadores (3
• aporte del empleado y 6 del empleador)
• Destinan como mínimo 80 de sus recursos
  brutos a la prestación
• ? hacen aportes al Fondo Solidario de
  Redistribución

7
Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social Existen distintos
tipos de Obras Sociales
Trabajadores que están bajo Convenio Colectivo de
trabajo OSECAC, UOM, OSSEG, OSPLAD, etc. (son
aprox. 200) Trabajadores fuera de convenio y
empleados a nivel directivo OSDE lidera el
mercado Creadas por grandes empresas para sus
propios trabajadores Shell, Ford, Techint,
etc. Cubren a los empleados de gobiernos
provinciales y municipales IAPOS, IOMA, IMOS,
etc. Jubilados y pensionados Brinda cobertura
mediante el PAMI (Prog. de At. Médica Integral)
8
Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social Población
cubierta por Obras Sociales
Fuente Superintendencia de Servicios de Salud
31/05/2008
9
Sistema de Salud Argentino

• Subsistema Voluntario Privado
• Surgen por las fallas en los otros subsistemas
  de salud
• Se generó un sistema organizado de
  intermediación entre usuarios (pacientes) y
  prestadores y financiadores (servicios de salud)
  ? Prepagas
• Existen 269 empresas, de las cuales 2/3 operan
  en Cap. y GBA.
• Cubren aproximadamente a 3,5 millones de
  personas.
• Siete empresas concentran un 37 de los
  afiliados.
• Las Prepagas tienen costos cada vez más
  elevados y son una opción muy selectiva
• Financiamiento privado ? cuota de la Prepaga,
  prima del seguro o gastos médicos son cubiertos
  en forma particular por los pacientes

10
Sistema de Salud Argentino

• Subsistema Voluntario Privado
• Los Seguros de Salud permiten diluir los
  riesgos individuales de enfermedad en riesgos
  colectivos.
• La contratación es voluntaria y están poco
  extendidos. Cuesta que sean visualizados como una
  categoría de producto por la gente.
• Hay 12 empresas que ofrecen este tipo de
  seguros.
• La facturación total del mercado es 200
  millones anuales.
• En otros países se encuentran muy difundidos
  en Venezuela representan un 38 de la producción
  de seguros, en Brasil un 18, en México un 10,
  en Argentina un 0,11.
• Financiamiento privado ? la prima del seguro es
  abonada en forma particular por los pacientes (o
  empleadores por ejemplo).

11
Sistema de Salud Argentino
Población con y sin cobertura

• Un 43 de la población no tiene cobertura alguna
  y depende del
• subsistema Público.
• En Cap. Federal la población sin cobertura es un
  24
• En el resto del país 45.

12
Seguro de Salud
Qué es?
Para quiénes?
Para qué?
13
Seguro de Salud

• ? Formado por módulos de coberturas y servicios
• ? Permite armar el producto a medida de las
  necesidades
• ? Puede ser armado como producto colectivo
  cerrado, colectivo para grupos
  afines o individual
• ? Cobertura para
• titular
• titular cónyuge
• titular cónyuge hijos
• ? Es muy flexible para su diseño
• Protege la salud del asegurado mediante una
  compensación
• económica ante una enfermedad o lesión
• ? es un seguro INDEMNIZATORIO
• ? no es PRESTACIONAL

14
Seguro de Salud

• Funciona independientemente de otras coberturas
• de salud (obra social o prepaga).
• Permite realizar cesión de derechos de la
  póliza en favor de un
• Establecimiento Asistencial.

15
Seguro de Salud

• Coberturas disponibles
• Intervenciones Quirúrgicas
• Renta Diaria por Internación
• Reintegro de Gastos por SIDA
• Cáncer
• Transplante de órganos
• Reintegro de Gastos por Prótesis
• Insuficiencia Renal Crónica
• Servicios disponibles
• Servicio de Atención Médica
• Descuento en Farmacias

16
Seguro de Salud
Cobertura de Intervenciones Quirúrgicas
DEL CRÁNEO
13
ENDOCRINAS
2
OTORRINO LARINGOLOGICAS
11
TÓRAX
2
SISTEMA CARDIOVASCULAR
16
APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN
12
URINARIO GENITALES
SIST. MUSCULO ESQUELETICO
5
3
17
Seguro de Salud

• Cobertura de Renta Diaria por Internación
• Se indemniza cada día de internación cuando
  supere los 3 días
• completos y consecutivos.
• Se abona desde el primer día y hasta 90 días
  por evento.
• El monto a indemnizar depende del tipo de
  internación
• Sala común
• Cuidados críticos (UCO/TI)

18
Seguro de Salud

• Cobertura de Reintegro de Gastos por SIDA
• Se indemnizará al Asegurado que sea
  diagnosticado como portador del
• virus de Inmunodeficiencia humana (HIV), a
  través de un examen de
• carga viral o similar.
• Se busca cubrir gastos derivados de
  tratamientos ambulatorios e
• internaciones.

19
Seguro de Salud

• Cobertura de Cáncer
• Se pagará el capital asegurado cuando al
  Asegurado se le
• diagnostique Cáncer.
• Se incluye leucemia, enfermedad de Hodgkin,
  cáncer de piel y
• enfermedades de médula ósea.
• Se excluyen tumores benignos, cáncer de
  próstata temprano,
• tumores asociados al HIV positivo.

20
Seguro de Salud

• Cobertura de Transplante de órganos
• Se pagará el capital asegurado cuando se
  diagnostique la necesidad
• de efectuar un transplante y se lleve a cabo
  efectivamente la
• intervención.
• El importe máximo a indemnizar depende de cada
  transplante
• Transplantes
• Médula Osea Renal
• Hepático Renopancreático
• Cardiopulmonar Cornea
• Cardíaco

21
Seguro de Salud

• Cobertura de Reintegro de Gastos por Prótesis
• Se pagará el capital asegurado cuando se
  prescriba la necesidad
• de implantación de una prótesis comprendida
  en el listado adjunto a
• la póliza que contempla los siguientes
  tipos
• - Traumatología y Ortopedia
• - Cardiovasculares
• - Neuroquirúrgicas
• - Auditivas
• - Oculares
• Se realiza el reintegro de los gastos incurridos
  para la compra de la
• prótesis, hasta el importe máximo de
  indemnización establecido.

22
Seguro de Salud

• Cobertura por Insuficiencia Renal Crónica
• Se pagará el capital asegurado cuando el
  Asegurado padezca
• insuficiencia renal crónica con indicación
  de diálisis permanente.
• Se busca cubrir gastos relacionados de manera
  directa con el
• tratamiento hasta los topes máximos
  establecidos.

23
Seguro de Salud

• Servicio de Atención Médica
• Emergencias atención médica y traslados
  ambulatorios ante situaciones que ponen en riesgo
  la vida del paciente y requieren atención medica
  inmediata (sin límite de cantidad de llamadas).
• Urgencias asistencia médica a domicilio ante
  circunstancias que sin poner en riesgo la vida
  requieren premura en la atención por su
  naturaleza y síntomas (con copago o con límite de
  uso).
• Línea médica permite hacer consultas
  telefónicas a un médico de guardia, las 24hs del
  día y todo el año, en caso de requerir
  asesoramiento acerca de medicación o síntomas de
  un paciente.
• Son servicios asistenciales tercerizados, el
  costo depende de cuáles de los módulos anteriores
  sean contratados.

24
Seguro de Salud

• Beneficio de Descuento en Farmacias
• Descuento del 40 sobre medicamentos recetados.
• No cubre productos que el asegurado pueda
  recibir libres de costo por normas vigentes,
  tales como
• Oncológicos
• Antiretrovirales (HIV)
• Diabéticos
• Plan Materno Infantil
• Otros cubiertos al 100

25
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ? Para
quiénes?
POBLACIÓN SIN COBERTURA
POBLACIÓN CON OBRA SOCIAL
POBLACIÓN CON PREPAGA
26
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ? Para qué?
POBLACION CON OBRA SOCIAL

• Complemento a la prestación de la obra social
• ? gastos adicionales a la prestación, no
  cubiertos
• ? centros médicos alejados del lugar de
  residencia
• ? pocas farmacias con descuento
• Acceso a centros de atención en los que se
  ofrezcan mejores servicios
• Material descartable y prótesis no cubiertos
• Plus para honorarios médicos en caso de
  intervenciones quirúrgicas
• Gastos destinados a mejorar las condiciones de
  hotelería

27
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ? Para qué?
POBLACION CON PREPAGA O CON OBRA SOCIAL

• Gastos no habituales comidas, traslados,
  llamadas tel. de larga distancia, etc.
• Personal de compañía y cuidado del paciente
• Reemplazo de ingresos suspendidos
• Mayores gastos por alteración del ritmo
  familiar
• Apoyo psicológico al paciente y familia
• Materiales descartables y prótesis fuera de
  menú de la o.social o prepaga
• Elección de un médico de su confianza
• Elección de un centro médico particular
• Segundas opiniones médicas
• Nuevos estudios de control
• Retoques a la cirugía original (por ej.
  estéticos)

28
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ? Para qué?

• Mercado objetivo ? Venta colectiva a mutuales y
  grupos afines de distinto tipo, clientes de
  empresas financieras (créditos al consumo) y
  bancos. Venta individual.
• Objetivo del producto ? brindar cobertura ante
  eventos
• con alta frecuencia y baja intensidad gastos de
  farmacia y
• consultas médicas
• con baja frecuencia y alta intensidad cirugías
  complejas, transplantes,
• internaciones (lucro cesante)

29
Seguro de Salud
Funciones del Plan Modular de Salud ? Para qué?
POBLACION CON COBERTURA
Mercado objetivo ? Venta colectiva a empresas
(empleados) para mejorar y complementar la
cobertura existente. Objetivo del producto ?
Enriquecer y complementar el servicio de los
planes de salud cubriendo gastos extraordinarios
tales como traslados, personal de compañía y
cuidado del paciente, reemplazo de ingresos
suspendidos o gastos de confort. Apuntar a
coberturas indemnizatorias.

30
Cuidados Prolongados en el Hogar
31
Necesidad y OportunidadesAspectos Demográficos
Cuidados Prolongados

• En Argentina hay más de 8 millones de personas
  con 50 años o más.
• 50 de las mujeres y 36 de los hombres de 65
  años en adelante, requerirán cuidados en el hogar
  o en una institución de convalecencia.
• Esta población crecerá en un 74 en los próximos
  30 años. Los menores de 50 aumentarán sólo 1
  durante el mismo período.
• Fuentes INDEC, Censo poblacional 2001

1980
2001
2050

• 650 personas cumplen 65 años cada día en la
  Argentina

32
Necesidad y Oportunidades Aspectos Sociales
Cuidados Prolongados

• La mayoría de las personas desearía poder elegir
  dónde recibir los cuidados paliativos (hogar,
  establecimiento de retiro, asilo o similar)
• independencia y autonomía

Aspectos Económicos

• Los costos de los cuidados domiciliarios, médicos
  y no médicos, aumentan cada día más.
• Cada vez son más las familias en las que ambos
  miembros de la pareja trabajan fuera del hogar.
• Un estudio de la Universidad de Harvard demostró
  que en USA un 69 de las personas solteras y un
  34 de los matrimonios agotarían sus activos
  luego de 13 semanas en una institución de
  cuidados.

Fuente Health Care Finance Admin, 1996
33
Cuidados Prolongados
Necesidad y OportunidadesEstadísticas de uso

• De la población que recibe cuidados prolongados
  un 40 tiene entre 18 y 64 años.
• 20 de las personas requirió cuidados por más de
  5 años.
• En promedio la duración de los cuidados fue de
• 3,7 años para las mujeres
• 2,2 años para los hombres
• La segunda causa de internación domiciliaria en
  Argentina es
• Traumatismos y otras causas externas
• Fuentes www.finweb.com
• Informe annual de auditoría médica Hospital
  Alemán - 2007

34
Objeto de la Cobertura
Cuidados Prolongados

• Objetivo de la indemnización ? afrontar gastos de
  la internación domiciliaria
• Gastos
• Cuidado Domiciliario informal ? miembros de la
  familia o amigos
• Cuidados de Enfermería Especializada ? médico o
  enfermero profesional
• Cuidados Funcionales Personales y apoyo en
  tareas del hogar
• Cuidados Paliativos
• Cuidados Terapéuticos
• Alquiler de equipos/modificaciones del hogar

• Internación domiciliaria
• Hogar de la persona
• Hogar de un familiar o amigo
• Establecimiento de retiro, asilo o geriátrico
• Sanatorio
• Hospital
• Clínica

SE CUBRE si no cumple con 2 de 5 AVD
35
Características del Producto
Cuidados Prolongados
Contempla la cobertura de cuidado personal a
largo plazo cuando el asegurado padece de una
condición física causada por un accidente o
enfermedad, que no le permite llevar a cabo 2 de
las 5 actividades básicas de la vida diaria, o
por la existencia de una deficiencia o pérdida de
la capacidad cognitiva por la cual la persona
requiere de supervisión continua por parte de un
tercero .
36
Riesgo Cubierto Actividades básicas de la vida
diaria
Cuidados Prolongados

• Cubre la Invalidez Transitoria del asegurado
  imposibilidad de realizar en su hogar y sin la
• asistencia de otra persona, por lo menos 2 de las
  5 Actividades de la Vida Diaria
• Desplazarse ? Capacidad para acostarse y
  levantarse de la cama, sentarse y levantarse de
  un asiento o de una silla de ruedas. Si la
  persona puede moverse con la ayuda de equipos
  (bastón, muletas, andador o barras de sostén u
  otros equipos de soporte) se considera que puede
  cambiar de posición y desplazarse.
• Necesidades Fisiológicas/Ir al Sanitario ?
  Capacidad de desplazarse hasta y desde el
  sanitario, y de sentarse y levantarse del mismo
  realizando la higiene personal.
• Bañarse ? Capacidad para lavarse todas las
  partes del cuerpo utilizando elementos de aseo,
  incluyendo la acción de entrar y salir de la
  bañera o de la ducha.
• Vestirse ? Capacidad para ponerse o quitarse toda
  clase de prendas, incluso prótesis, miembros
  artificiales y aparatos ortopédicos médicamente
  necesarios.
• Alimentarse ? Capacidad para consumir alimentos
  que ya han sido preparados, ingiriendo la comida
  de un recipiente (plato o taza), con o sin el uso
  de utensilios de adaptación.

37
Preguntas?
38

• Muchas gracias