REANIMACI

1
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN NIÑOS

• DISERTANTE DRA MIRNA SALINAS

2
INTRODUCCION

• Los ninos presentan principalmente paro cardiaco
  secundario a hipoxia por paro respiratorio o
  sindrome de choque. Dadas las diferencias de edad
  y talla en los ninos, son muy diferentes las
  dosis de farmacos, las frecuencias de compresion
  y respiratoria y los tamanos de los equipos

3
Aseguramiento de las vías respiratorias

• Las vias respiratorias en los lactantes y los
  ninos son mas pequenas, varian de tamano y están
  mas anteriores que en los adultos.
• El occipucio prominente y la lengua y epiglotis
  relativamente grandes pueden originar obstruccion
  cuando el nino esta en la posicion de decúbito
  supino
• Con frecuencia se utiliza un sistema de bolsa con
  valvula-mascarilla para la ventilacion.El volumen
  minimo de las bolsas para ventilacion en
  lactantes y ninos es de 450 ml. El volumen
  corriente necesario para ventilar a los ninos es
  de 10 a 15 ml/kg. Observar la elevacioN del torax
  y auscultar los ruidos respiratorios garantizara
  una ventilacion adecuada.

4

• En general, la intubacion endotraqueal se lleva a
  cabo con una hoja recta de Miller y una sonda del
  tamano apropiado
• Para calcular el tamano aproximado de la sonda se
  utiliza la formula 16 mas edad en anos dividida
  entre 4. Se utilizan sondas sin manguito en ninos
  de hasta ocho anos.
• Se inicia la ventilacion en 20 respiraciones/min
  en los lactantes, 15 respiraciones/min en ninos
  pequenos y 10 respiraciones/min en los
  adolescentes, a menos que se necesite
  hiperventilacion.

5
Intubación en secuencia rápida

• La intubación en secuencia rapida es la
  administración de un fármaco de inducción
  intravenosa(IV) con un relajante neuromuscular
  que facilite la intubación endotraqueal.
• 1. Se prepara equipo, medicación y personal antes
  de iniciar la RSI. Se verifica ca el
  funcionamiento
• del equipo.
• 2. Se aplica oxigenación preliminar al paciente
  con oxigeno al 100.
• 3. En los niños, la presión sobre el cricoides
  puede ocluir la traquea flexible. Se libera la
  presión sobre el cricoides, si se aplico, cuando
  resulte difícil la laringoscopia y la intubación.
• Se intuba la traquea, se confi rma la colocacion
  correcta y se asegura la sonda.
• 6. Se puede administrar atropina, 0.02 mg/kg
  (dosis minima de 0.1 mg dosis maxima de
• 1 mg) para tratar la bradicardia refl eja
  sintomatica

6
FARMACO DOSIS Comentarios
Fármacos para inducción Etomidato 0.3 mg/kg Conserva la estabilidad hemodinámica
Cetamina 1-2 mg/kg Broncodilatador, conserva el estímulo respiratorio, estimulante cardiovascular fármaco de elección para la intubación en pacientes con asma
Propofol 1-2 mg/kg Carga rápida, dosis más alta en lactantes, puede causar hipotensión
Relajantes musculares Rocuronio 1 mg/kg
Succinilcolina lt10 kg 1.5-2.0 mg/kg gt10 kg 1.0-1.5 mg/kg puede causar bradicardia en niños y paro cardiaco hiperpotasémico en niños con enfermedad neuromuscular no diagnosticada
7
FARMACOS DOSIS COMENTARIOS
SEDANTES Midazolam 0.1 mg/kg Sedante de acción breve
Lorazepam 0.1 mg/kg Sedante de acción más prolongada
Analgésicos Fentanilo Morfina 1-2 µg/kg 0.1-0.2 mg/kg
8
ACCESO VASCULAR

• Se trata primero con las venas perifericas
  (antecubital, mano, pie o cuero cabelludo). El
  acceso intraoseo tambien es una via rapida,
  inocua y fi able para administrar liquidos y
  fármacos para reanimacion. La tibia proximal es
  la region que se utiliza con mas frecuencia. Si
  la via intravenosa periferica o intraosea no dan
  resultado, se puede intentar el acceso percutáneo
  de la vena femoral o la diseccion de la vena
  safena.

9
Fármacos

• En los ninos es necesario conocer su peso
  corporal para determinar las dosis apropiadas. Si
  no se conoce el peso exacto, se utiliza un
  sistema basado en la talla. Se puede utilizar la
  regla de los 6 para calcular de manera rapida las
  infusiones continuas de farmacos como dopamina y
  dobutamina. El calculo es 6 mg por el peso
  corporal en kilogramos se llena hasta 100 ml con
  dextrosa en agua al 5.
• La epinefrina esta indicada en paro sin pulso y
  en la bradicardia provocada por hipoxia que no
  responde a la oxigenacion ni la ventilación
• Hay que considerar el bicarbonato de sodio si con
  la ventilacion, la epinefrina y las compresiones
• toracicas no se logra corregir la acidosis.

10
ARRITMIAS

• Las arritmias en lactantes y ninos muy a menudo
  se deben a insufi ciencia respiratoria o hipoxia.
  La atencion cuidadosa a la oxigenacion y la
  ventilacion, ademas de la correccion de la
  hipoxia, la acidosis y el equilibrio de liquidos,
  son los componentes fundamentales del tratamiento
  de las arritmias en pacientes pediatricos.
• El ritmo que se observa con mas frecuencia en el
  paro en pacientes pediatricos es la bradicardia
  que origina asistolia
• La siguiente arritmia mas frecuente en los ninos
  es la taquicardia supraventricular de complejos
  angostos, con frecuencias que fl uctuan entre 250
  y 350 lpm. En el ECG, no se observan las ondas P
  o son anormales.

11
Tratamiento de la bradicardia en pacientes
pediátricos 1. Si la bradicardia produce
alteraciones cardiorrespiratorias a. Se
administra oxígeno o ventilación según se
necesite. b. Si persiste la bradicardia (lt 60
lpm) con flujo sanguíneo deficiente, se comienza
CPR. 2. Si persiste la bradicardia sintomática,
administrar epinefrina, 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de
una concentración a 110 000) IV/IO y repetir
cada 3 a 5 min si es necesario. Se puede utilizar
epinefrina ET, 0.1 mg/kg (0.1 ml de concentración
a 11 000) si no se dispone de acceso IV. Si la
bradicardia se debe a un aumento del tono vagal o
a un bloqueo primario de la conducción AV,
administrar atropina 0.02 mg/kg (dosis mínima,
0.1 mg dosis máxima, 1 mg) se puede repetir. 3.
Valorar electroestimulación de urgencia en
pacientes con bloqueo cardiaco completo o
disfunción del nodo sinusal que no responde a
oxigenación, ventilación, compresiones torácicas
ni fármacos. 4. Identificar y tratar la causa
fundamental.
12
Tratamiento del paro sin pulso en pacientes
pediátricos 1. Iniciar BLS CPR administrar
oxígeno, adaptar monitor/desfibrilador si está
disponible. Si después de cualquiera de los pasos
siguientes el ritmo se vuelve estable, se
comienzan los esfuerzos posreanimación. 2. Si el
ritmo puede responder al tratamiento de
electrochoque, es decir, fibrilación
ventricular (VF) o taquicardia ventricular
(VT) a. Desfibrilar una vez con 2 J/kg se puede
utilizar AED si gt1 año de edad (1 a 8 años
de edad) verificar ritmo. b. Si persiste el
ritmo cardiaco inestable, reanudar CPR durante
cinco ciclos. Interrumpir sólo para administrar 4
J/kg (se puede utilizar el AED pediátrico) para
VF/VT. Administrar epinefrina0.01 mg/kg (0.1 ml
de concentración a 110 000) IV/IO y repetir cada
3-5 min si es necesario. Se puede utilizar
epinefrina ET, 0.1 mg/kg (0.1 ml de concentración
a 11 000) si no se dispone de acceso IV.
Verificar ritmo. c. Si persiste el ritmo cardiaco
inestable, reanudar CPR hasta cinco ciclos.
Interrumpir sólo para administrar 4 J/kg (se
puede utilizar el AED pediátrico) para VF/VT.
Considerar amiodarona, 5 mg/kg IV/IO, lidocaína,
1 mg/kg IV/IO, magnesio, 25-50 mg/kg IV/IO.
Tratar causas reversibles. Verificar ritmo. d.
Repetir pasos b y c hasta que se estabilice el
ritmo o se decida interrumpir la reanimación. 3.
Si el ritmo no es tratable con choque, es decir,
asistolia a. Reanudar CPR. Administrar
epinefrina, 0.01 mg/kg (0.1 ml de concentración a
110 000) IV/IO y repetir cada 3 a 5 min según se
necesite. Se puede utilizar epinefrina ET, 0.1
mg/kg (0.1 ml de concentración al 11 000) si no
se dispone de acceso IV. Verificar ritmo. b. Si
persiste la asistolia, se repite el paso anterior
hasta que sobrevenga un ritmo que se pueda tratar
o que se decida interrumpir la reanimación. CUADRO
13
Tratamiento de la taquicardia pediátrica con
flujo sanguíneo deficiente Administrar oxígeno y
ventilación según se necesite. Adaptar
monitor/desfibrilador si se cuenta con uno
obtener ECG y valorar la duración del complejo
QRS COMPLEJOS QRS ANGOSTOS (lt 0.09 s) Taquicardia
sinusal a. Identificar y tratar la causa
fundamental. b. El ECG revela ondas P normales,
intervalos R-R variables, intervalos P-R
constantes la frecuencia del lactante suele ser
lt 220 lpm la frecuencia en los niños suele ser lt
180 lpm. Taquicardia supraventricular a.
Intentar primeramente maniobras vagales si no
dan resultado, administrar adenosina, 0.1 mg/kg
(máximo, 6 mg) mediante carga IV rápida si no da
resultado, incrementar al doble la dosis hasta
0.2 mg/kg (máximo, 12 mg). b. Otra opción es
cardioversión sincronizada, 0.5 a 1 J/kg. Si no
da resultado, se duplica a 1-2 J/kg. Se seda al
paciente, de ser posible. c. El ECG revela ondas
P nulas/anormales, la frecuencia cardiaca no es
variable (la frecuencia en el lactante suele gt
220 lpm la frecuencia en los niños por lo
general es gt 180 lpm. COMPLEJOS QRS AMPLIOS (
0.09 s) Taquicardia ventricular 1. Se lleva a
cabo la cardioversión sincronizada, 0.5 a 1 J/kg.
Se administra sedación si es posible. Considerar
la administración de adenosina si no se retrasa
la cardioversión eléctrica. 2. Otras opciones
comprenden amiodarona, 5 mg/kg IV durante 20 a 60
min o procainamida, 15 mg/kg IV durante 30 a 60
min. 3. Es recomendable consultar al experto.
14
Desfibrilación y cardioversión

• La fi brilacion ventricular y la taquicardia
  ventricular son infrecuentes en los ninos. Cuando
  se presentan, se recomienda la desfi brilacion
  inmediata en 2 J/kg seguida de reanimación
  cardiopulmonar durante 1 a 2 min (cinco ciclos
  de compresiones y ventilaciones en una proporcion
  de 152) para restablecer el fl ujo sanguíneo
  coronario y mejorar el aporte de oxigeno al
  miocardio antes de hacer mas intentos de
  desfibrilacion. Si el primer intento de desfi
  brilacion no da resultado, se duplica la energia
  a 4 J/Kg con cada intento subsiguiente
• Se coloca una paleta en el lado derecho del
  esternon al nivel del segundo espacio intercostal
  y la otra en la linea mesoclavicular izquierda al
  nivel del xifoides.

15
Reanimacion Neonatal

• El primer paso en la reanimacion neonatal es
  mantener la temperatura corporal. Se seca
• al lactante y se coloca en una incubadora. De ser
  posible, se colocan en las extremidades y el
  tronco de los recien nacidos de muy bajo peso al
  nacer (lt 1 500 g) bolsas de polietileno disenadas
  especialmente para ayudar a mantener la
  normotermia.
• Se reserva la aspiracion inmediata para los
  lactantes que tienen obstruccion evidente de
• la respiracion espontanea o que necesitan
  ventilacion con presion positiva. Si es
  necesario,
• se aspira la cavidad bucal y luego la nariz con
  una jeringa de perilla o un dispositivo de
  aspiracion mecanica. No se recomienda la
  aspiracion profunda sistematica ya que puede
  ocasionar bradicardia de origen vagal.

16

• La aspiracion de liquido amniotico tenido de
  meconio puede dar por resultado morbilidad y
  mortalidad. Si el lactante esta vigoroso despues
  del nacimiento, no se aspira la cavidad bucal,
  las fosas nasales ni la via respiratoria. Si el
  lactante esta deprimido después del nacimiento,
  se lleva a cabo la aspiracion traqueal directa
  mediante la visualización laringoscopica directa
  y una sonda endotraqueal adherida a un adaptador
  de aspiracion de meconio. Si el intento de
  intubacion se prolonga y no da resultado, ya no
  se hacen mas esfuerzos y se comienza la
  ventilacion con bolsa-mascarilla cuando la
• Frecuencia cardiaca es lt 100 lpm.
• Hay que valorar de manera rapida frecuencia
  cardiaca, esfuerzo respiratorio, color y
  actividad en los siguientes 5 a 10 s. Si el
  lactante esta apneico o la frecuencia cardiaca es
  lenta (lt 100 lpm), se administra ventilacion con
  presion positiva utilizando el sistema de
  bolsa-mascarilla. En los lactantes de termino, se
  comienza la reanimacion con aire ambiente mas que
  con oxigeno al 100. Se utiliza la oximetria de
  pulso como guia para el empleo del oxigeno
  complementario.

17

• Si el lactante tiene bradicardia (frecuencia
  cardiaca lt 60 lpm) despues de 90 s de reanimacion
  con aire ambiente o con oxigeno mezclado, se
  incrementa la concentración de oxigeno a 100
  hasta que se normalice la frecuencia cardiaca. Se
  proporciona ventilación asistida con frecuencias
  de 40 a 60 respiraciones/min. Se comienza con una
  presión de infl acion de casi 20 cm H2O. Al
  principio se necesitan presiones de hasta 30 a 40
  cm H2 en algunos lactantes de termino cuando la
  elevacion del torax es inadecuada y el lactante
  no responde. Sin embargo, las presiones de infl
  acion altas pueden originar neumotorax, sobre
  todo en lactantes prematuros.
• Si no se observa mejoria despues de 30 s de
  ventilacion con bolsa-mascarilla o se agravamas
  el estado del lactante, se lleva a cabo la
  intubacion endotraqueal y la ventilacion.
• Los detectores de CO2 ayudan a determinar si la
  intubacion fue apropiada, pero el cambiode color
  tiene que ver con la circulacion adecuada. Otra
  forma de determinar si secoloco correctamente la
  sonda consiste en observar si la elevacion del
  torax es satisfactoria,visualizar la corriente de
  vapor en la sonda endotraqueal y realizar
  auscultacion.

18

• Si la frecuencia cardiaca todavia es menor de 60
  lpm despues de la intubacion y la ventilación
  asistida durante 30 s, se comienzan las
  compresiones cardiacas a 90 compresiones
  toracicas y 30 respiraciones cada minuto
  (proporcion de 31). Se prefi ere la técnica de
  los dos pulgares con las manos envolviendo el
  torax a la tecnica de dos dedos cuando se
  llevan a cabo las compresiones del torax
• Si todavia no se logra mejorar la frecuencia
  cardiaca, se inicia la farmacoterapia. Se puede
  obtener acceso vascular periferico o a traves de
  la vena umbilical. El procedimiento mas rapido en
  el recien nacido es insertar un cateter en la
  vena umbilical e introducirlo hasta 10 a 12 cm o
  hasta que se observe en el cateter el fl ujo
  libre de sangre.
• Se aplica una carga de epinefrina, 0.01 a 0.03
  mg/kg de una solucion a 110 000 IV, que equivale
  a 0.1 a 0.3 ml/kg, si la frecuencia cardiaca
  todavia es menor de 60 lpm pese a la ventilacion
  y la oxigenacion adecuadas. Se repite cada 3 a 5
  min si es necesario. Es preferible la
  administracion IV a la administracion
  intratraqueal

19

• Se inicia la expansion de volumen con solucion
  salina normal (o sangre tipo O/Rhnegativo, si se
  dispone de ella), 10 a 20 ml/kg, si se sospecha
  hipovolemia con base en la palidez, el tiempo de
  llenado capilar lento, los pulsos debiles o la
  respuesta inadecuada a otras medidas.
• El bicarbonato de sodio durante la reanimacion
  neonatal sigue siendo motivo de debate y, por lo
  general, no se administra durante la reanimacion
  inicial. Se puede administrar una dosis de 1
  meq/kg de una solucion a 4.2 (0.5 meq/ml) IV si
  hay una acidosis metabolica importante este
  tratamiento estara determinado por los valores de
  gases en sangre.
• No se recomienda la naloxona para la reanimacion
  de recien nacidos con depresión respiratoria.

20
GRACIAS