BILAN%20RENAL%20DE%20L

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BILAN RENAL DE LEAU

• Pr Christine CLERICI
• Département de Physiologie
• UFR de Médecine
• Université Paris Diderot Paris 7
• 2013-2014

2
Rappels

• 60 du poids su corps (36L)
• Répartition
• 2/3 dans le secteur intracellulaire
• 1/3 dans le secteur extracellulaire
• Plasmatique
• Interstitium
• Mouvements deau entre les secteurs
• Dans le secteur extracellulaire échange entre
  plasma et liquide interstitiel
• Entre le secteur extracellulaire et
  intracellulaire mouvements deau générés par les
  différences osmolalité entre les secteurs

3
300 mosm / kg H2O
Nbre osmoles constant 7200 mosmoles pour 60 kg
300 mosm / kg H2O
300 mosm / kg H2O
4
EAU ET OSMOLALITÉ

• LOSMOLALITÉ EC EST LE REFLET DE LETAT
  DHYDRATATION INTRACELLULAIRE
• LOSMOLALITE
• Osmolalité plasmatique mesurée
• Posm 295 5 mosm/kg dH2O
• Osmolalité plasmatique calculée
• 2 x Na glucose urée 285-290 mosm/kg
  H20
• Osmolalité efficace (concentration de Na
  plasmatique)
• 2 x (Na) osmolalité plasmatique - urée-
  glucose

5
ROLE DU REIN DANS LE BILAN DE LEAU

• Bilan de leau entrées et sorties
• Bilan des sorties rénales deau
• Filtration glomérulaire
• Réabsorption tubulaire proximale de leau
• Mouvements deau au niveau de lanse de Henlé-
  TD-TC
• Mécanismes de concentration dilution des urines
  -gradient osmotique CP
• Réabsorption de leau dans le tube distal et tube
  collecteur
• Régulation du bilan de deau variable régulée
  osmolalité plasmatique
• Soif
• ADH
• Clairance osmolaire Clairance de leau libre
• Diurèse osmotique

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BILAN DE LEAU ENTREES

• Apports endogènes
• Eau doxydation lors du métabolisme des protides,
  glucides et lipides
• ( 500 mL/j)

• Apports exogènes
• Eau de boisson
• Eau contenue dans les aliments
• (1-3 L/j)

Habitus
Dépend de laccès à leau
REGULATION PAR LA SENSATION DE SOIF
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BILAN DE LEAU SORTIES

• Sorties rénales
• 1 des 180 L/j
• deau filtrée
• ( 1.8 L/j)

• Sorties extrarénales
• Cutanées (sueur)
• Respiratoires
• Fécales
• (faibles en situation normale
• 500 mL/j)

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BILAN DE LEAU- ENTREES ET SORTIES
Entrées 2 L/J
S. Extra rénales 0.5 L/J SUDATION
EC 12L
IC 24L
0.5 L/J
Sorties rénales 1,8 L/J
0.2 L/J
Diurèse
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REIN ET EXCRÉTION DEAU
Excrétion urinaire de NaCl en mmoles/24h
15
Débit urinaire L/24h
300
10
200
5
100
1
5
10
Apports hydriques (L/24h)
10
REIN ET EXCRÉTION DEAU

• Le rein adapte le volume durine aux entrées
  deau de façon à maintenir losmolalité
  plasmatique constante.
• Le rein peut éliminer la même quantité dosmoles
  dans un volume durine très variable
• 60 Uosm 1200 mosm/kg H2O
• Excrétion quotidienne obligatoire durée, de
  sulfates, de Na et de phosphates 600 mosm/j
• Débit urinaire minimum 0.5 L/j

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Perméabilité à leau des segments du néphron
12
REABSORPTION DEAU OSMOLALITÉ DU FLUIDE TUBULAIRE
H2O 66
NaCl
300
Filtration 180 L/j
300
150
100
300
NaCl
ADH
osm. mosm/kgH2O
15-20
H2O
H2O
60 -1200
1200
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CONCENTRATION / DILUTION DE LURINE

• La concentration et la dilution de lurine a lieu
  dans le tubule collecteur variations de la
  perméabilité en présence dADH
• Nécessaire mais pas suffisant
• Losmolalité interstitielle doit être supérieure
  à celle du fluide tubulaire du TC

Gradient osmotique interstitiel cortico papillaire
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Le Gradient osmotique interstitiel Cortico
Papillaire

TCD 150
TCP 300
300
300
300
AH
TC
A H
400
400
400
600
600
600
800
800
800
1200
1200
1200
15
LE GRADIENT OSMOTIQUE INTERSTITIEL CORTICO
PAPILLAIRE

• Création du gradient osmotique interstitiel
  cortico papillaire
• Na,K-2Cl de la branche large ascendante de lanse
  de Henlé
• Perméabilité à leau différente entre les
  branches ascendantes et descendantes de lanse de
  Henlé
• 2. Maintien du gradient cortico-papillaire rôle
  des vasa recta

16
Branche ascendante large et tubule distal initial
Lumière tubulaire
Interstitium
Furosémide
17
Le Gradient Cortico Papillaire insterstitiel

290
R Na 95 R H2O 80
R Na 66 R H2O 66
100
300
300
200
400
400
400
400
600
600
600
600
800
800
800
1200
R Na 66 R H2O 80
1200
1200
18
GCP SYSTEME A CONTRE COURANT MULTIPLICATEUR
100
300
300
300
1
2
300
300
300
300
300
300
300
Flux deau Flux de NaCl
Multiplication par contre courant
19
(No Transcript)
20

• Losmolalité de linterstitium médullaire
  augmente de 300 à 1200 mOsm/kg du cortex à la
  papille.
• Ce gradient élevé est généré par un mécanisme de
  multiplication par contre-courant dans lAH
• Etape 1 réabsorption de NaCl sans réabsorption
  deau par la branche ascendante? osmolalité du
  liquide interstitiel (gradient max 200 mOsm/kg)
• Etape 2 le liquide interstitiel séquilibre
  avec la branche descendante fine par transfert
  passif deau ( interstitium)
• Etape 3 larrivée continue de liquide
  isotonique refoule le liquide concentré plus en
  aval de lanse et maintien dune osmolalité
  interstitielle élevée retour à létape 1
  gradient osmotique

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GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE INTERSTITIEL
C

• Le gradient CP est dautant plus important que
  les anses de Henle sont longues
• Lurée participe à lhyper osmolalité de
  linterstitium dans la médullaire interne et la
  papille

Urée
P
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LE GRADIENT OSMOTIQUE CORTICO-PAPILLAIRE
INTERSTITIEL

• Création du gradient interstitiel
  cortico-papillaire
• Na,K-2Cl de la branche large ascendante de lanse
  de Henlé
• Perméabilité à leau différente entre les
  branches ascendantes et descendantes de lanse de
  Henlé
• ? Multiplication à contre courant
• 2. Maintien du gradient cortico papillaire les
  vasa recta
• ?Léchange à contre courant

23
LES VASA RECTA
24
MAINTIEN DU GRADIENT CORTICO-PAPILLAIRE

• VASA RECTA - trajet parallèle aux anses de
  Henle
• - débit faible (shunt) 1 du débit total

Cortex
50L/24h
80L/24h
325
300
300
300
300
H2O
Osmoles
600
600
600
900
900
900
Papille
1200
1200
1200
25
LE GRADIENT CORTICO PAPILLAIRE ET DEBIT SANGUIN
DANS LES VASA RECTA
1200
900
Osmolalité urinaire mosm/L
600
300
100
150
200
50
Débit sanguin médullaire (L/24h)
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INHIBITION DU GRADIENT CP

• Furosémide
• Inhibe le cotransport Na,K,2Cl
• supprime le gradient cortico papillaire
• Régime sans protides
• absence d'urée dans l'urine
• diminue le gradient cortico papillaire
• Diurèse osmotique
• Augmentation du débit dans les vasa recta
• diminution du gradient cortico papillaire

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REABSORPTION RENALE DEAU
Présence du Gradient cortico- papillaire Nécessai
re mais pas suffisant Le TC doit être perméable
à leau rôle de lADH
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GCP mais ABSENCE DADH
300
Uosm 60 mOsm/L Urée 30 mOsm/L NaCl 30
mOsm/l Débit urinaire 15L/24h
150
100
60
600
600
H2O
60
900
900
900 mOsm/24h
Urée
1200
60
1200
1200
29
GCP ET PRÉSENCE DADH
300
Uosm 1200 mOsm/L Urée 600 mOsm/L NaCl 600
mOsm/l Débit urinaire 0.75L/24h
150
100
290
600
600
H2O
600
900
900
900 mOsm/24h (urée 450 NaCl 450)
Urée
1200
1200
1200
1200
30
REIN ET EXCRÉTION DEAU
Excrétion urinaire de NaCl en mmoles/24h
15
Débit urinaire L/24h
300
10
200
5
100
1
5
10
Apports hydriques (L/24h)
31
HORMONE ANTIDIURETIQUELieu de synthèse
32
HORMONE ANTIDIURETIQUEEffet sur lorgane cible
Lumière tubulaire
Interstitium
Récepteurs V2
ATP
Phospho- -kinase
Ca2
AMPc
ADH
AQP2
Adénylate cyclase
AMP phosphoprotéine
H2O
AQP
AQP3
Papille
COLLECTEUR MEDULLAIRE
33
(No Transcript)
34
CONCENTRATION / DILUTION DE LURINE

• La capacité du rein à concentrer lurine dépend
  de 3 facteurs
• Capacité de constituer et de maintenir un
  gradient osmotique cortico-papillaire
• Dépend du Na,K,2Cl et du débit des vasa recta
• indépendant de lADH
• Sécrétion adaptée dhormone anti-diurétique ou
  arginine-vasopressine (ADH ou AVP)
• Réponse adéquate de lorgane cible
• ? perméabilité à leau de la membrane apicale
  du canal collecteur

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RÉGULATION DU BILAN DEAU

• Deux systèmes dalarme (variables régulées)
• - Osmolalité plasmatique secteur IC
• - Volémie secteur EC
• Récepteurs
• - osmo-récepteurs
• - volo-récepteurs
• Deux systèmes de régulation
• - SOIF Entrées deau
• - REIN Sorties deau - ADH

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OSMOLALITÉ PLASMATIQUE
OSMORECEPTEURS HYPOTHALAMIQUES
ADH
SOIF
VOLORECEPTEURS HYPOTHALAMUS - PERIPHERIQUES
VOLÉMIE
Excrétion rénale eau
Ingestion eau
37
SOIF ENTREES DEAU OSMORECEPTEURS ET CENTRE DE LA
SOIF
volorécepteurs
Centres de la soif
38
SOIF ENTREES DEAUMISE EN ŒUVRE DE LA SOIF
_
(en 30 min)
? Posm
?? VOLEMIE
Barorecepteurs centraux
OSMORECEPTEURS (hypothalamus)

Centres S bulbaires
Centres de la SOIF
Conscience de la soif
Système S
_
App. juxta- glomérulaire

PRISE DEAU
OSMORECEPTEURS (Portion haute du tractus digestif)
Rénine
Angiotensine II
Habitus
39
SOIF ENTREES DEAUMISE EN ŒUVRE DE LA SOIF

• Modulation par des facteurs pharmacologiques
• augmentation de la soif
• - agonistes cholinergiques (muscariniques)
• - agonistes adrénergiques beta (isoproterenol)
• diminution de la soif
• - amphétamines
• - glycosides cardiaques

• En pratique la soif est mise en jeu pour des
  variations franches de losmolalité (1 à 4) et
  de la volémie (10-15) et intervient après la
  mise en jeu de lADH.

40
REIN SORTIES DEAUHORMONE ANTIDIURETIQUE
SOIF
41
REIN SORTIES DEAUHORMONE ANTIDIURETIQUE
42
REIN SORTIES DEAUHORMONE ANTIDIURETIQUE
Stimulus hémodynamique ? de plus de 7 du volume
sanguin Quelle que soit losmolalité plasmatique
43
LES MODIFICATIONS DE LA DIURESE
REIN SORTIES DEAU

• Conditions physiologiques
• Diurèse et antidiurèse en fonction des entrées
• Conditions non physiologiques
• - diurèse aqueuse
• pas dADH
• insensibilité à lADH
• abolition du gradient cortico papillaire
• - diurèse osmotique

44
Antidiurèse
(Privation deau)
ADH ??
Distal
Urine
osm mosm/L
Débit L/j
Distal
100
15
Urine
1200
0.75
.
Uosm x V 900 mosm/j
45
Diurèse osmotique Transport maximum du glucose
dans le TCP
Débit massique Glucose/24h
Filtré
(g/24h) 460 (mmoles/24h) 2300
Réabsorbé
Tm
Excrété
glucose plasm
2 g/L 10 mmoles/L
Glycémie
46
DIURESE OSMOTIQUE
300
300
R Na 85 R H2O 50
Filtration 180 L/j
300
150
100
350
NaCl
R Na 60 R H2O 50
300
osm. mosm/ kg H2O
H2O
H2O
350
350 mOsm/L
350
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Diurèse osmotique

• Présence anormale dans le plasma dune
  substance filtrée mais peu réabsorbée
• Substance exogène mannitol, produit de
  contraste radiologique
• Substance endogène à une concentration plasm.
  anormalement élevée glucose (diabète), urée
• Réabsorption insuffisante de Na et deau dans le
  proximal
• Abolition du gradient cortico-papillaire
  interstitium à 300 mosm/L du cortex à la papille
• ? vitesse découlement du fluide tubulaire
• ? flux dans les vasa recta
• ? Posm ? ? ADH ? Collecteur perméable à leau
• Uosm Posm (polyurie isotonique) avec ?? Cosm

48
Clairance osmolaire Clairance de leau libre
.

• Clairance osmolaire Cosm (Uosm/ Posm ) x V
• volume de plasma qui peut être entièrement
  débarrassé de ses osmoles par minute par le rein
• Clairance de leau libre CH2O V Cosm V (1
  Uosm / Posm)
• volume deau par minute quil faut ajouter ou
  retrancher au volume durine émis par minute pour
  que losmolalité urinaire devienne égale à celle
  du plasma
• Si Uosm gt Posm (urine plus concentrée que plasma)
  ? CH20 négative
• Si Uosm lt Posm (urine moins concentrée que
  plasma) ? CH20 positive

.
.