Infections urinaires au cours de la grossesse

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Infections urinaires au cours de la grossesse

• - Définition
• - Epidémiologie
• - Facteurs étiologiques
• - Manifestations cliniques
• - Dépistage des bactériuries asymptomatiques
• - Complications fœtales
• - Traitement
• - Conclusion

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Définition

• L'infection urinaire est la complication médicale
  de la grossesse la plus fréquente. Elle peut être
  d'une particulière gravité pour la mère comme
  pour son foetus
• On dit qu'il y a infection urinaire
  lorsqu'existent une bactériurie, c'est-à-dire la
  présence de germes pathogènes dans les urines
  (100 000/mL ) une leucocyturie, c'est-à-dire la
  présence de leucocytes altérés (100 000/mL) .
  Ces deux critères sont en général réunis dans
  les infections symptomatiques, mais dans les
  infections asymptomatiques la leucocyturie peut
  manquer.

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Définition

• Recueil des urines
• urines du deuxième jet
• petites lèvres écartées
• toilette vulvaire ou
• le sondage

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Epidémiologie

• Fréquence
• La fréquence de la bactériurie asymptomatique
  chez la femme augmente avec l'âge, mais aussi
  avec la parité et l'activité sexuelle (2 à 11 )
• Une cystite s'observerait dans 1,5 des
  grossesses
• les PNA s'observent dans 1 des grossesses à
  bactériurie dépistée (et traitée), 3 à 5 chez
  les autres

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Epidémiologie

• Population à risque
• patientes ayant des antécédents d'infection avant
  la grossesse 24 à 38 vont présenter une
  bactériurie asymptomatique
• mauvaises conditions socioéconomiques bactériurie
  asymptomatique 5 X fréq.
• autres trouble de la glycorégulation , greffes
  rénales, lésions médullaires etc

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Facteurs étiologiques Facteurs favorisants

• Facteurs anatomiques
• Uretères dilatatés pendant la Grossesseplus
  importante à droite
• 9 PNA sur 10 à Dt
• dextrorotation de l'utérus
• Vessie le reflux vésico-urétéral plus fréquent
  pendant la grossesse
• Autres facteurs
• la variations hormonales favorise la stase , le
  glucose, les acides aminés et les produits
  hormonaux dans les urines augmentent la
  pullulation microbienne.

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Facteurs étiologiquesModes de contamination

• Voie ascendante
• voie pratiquement exclusive germes d'origine
  vulvopérinéale en relation avec des germes
  intestinaux
• Autres voies
• voie hématogène exceptionnelle
• voie lymphatique ?

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Facteurs étiologiques Germes en cause

• Le colibacille est en cause dans 75 à 80-90 des
  cas
• le Proteus (3 à 3,5 )
• le Klebsiella (1,7 à 6 des cas )
• Autres Enterobacter, entérocoque, streptocoque
  B et staphylocoques

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Manifestations cliniques

• Cystite
• inflammation d'origine bactérienne de la paroi
  vésicale
• succède rarement à une bactériurie asymptomatique
• plus fréquemment au cours du deuxième trimestre

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Manifestations cliniques

• Cystite
• brûlure mictionnelle exacerbée à la fin
• ? de vulvovaginite brûlure plutôt initiale
• besoin impérieux d'uriner
• pyurie est habituellement présente
• hématurie terminale dans 50

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Manifestations cliniques

• Pyélonéphrites
• La PNA est l'inflammation aiguë d'origine
  bactérienne du haut appareil (parenchyme rénal,
  calices, bassinet et uretère)

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Manifestations cliniques

• Pyélonéphrites
• la fièvre (l'élément majeur)
• soit d'emblée importante, accompagnée de frissons
• soit progressive en 2 à 3 jours élevée 39C
• s'accompagne de troubles généraux
• bactériémies fréquentes

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Manifestations cliniques

• Pyélonéphrites
• signes fonctionnels associés
• douleurs lombaires intenses, permanentes, à
  renforcement parfois paroxystique associées à des
  irradiations de type néphrétique
• troubles digestifs anorexie, nausées,
  vomissements ? déshydratation
• hypotension artérielle, une tachycardie
  maternelle élevée, respiration rapide et
  superficielle annoncent des complications

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Manifestations cliniques

• Pyélonéphrites
• A l'examen la palpation de la fosse lombaire est
  douloureuse
• Examen cytobactériologique urinaire (ECBU)
  (Sondage)
• Sur le plan sanguin
• contrôler l'existence d'une hyperleucocytose et
  d'une polynucléose NFS
• rechercher des signes d'altération de la fonction
  rénale, des troubles de la coagulation, et des
  signes de cytolyse hépatique

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Manifestations cliniques

• Pyélonéphrites
• Avec un traitement adapté, une amélioration nette
  est obtenue en 48 heures
• La nécessaire évaluation initiale et la
  surveillance médicale, indispensable, impliquent
  l'hospitalisation.
• Les récidives sont possibles et doit faire
  craindre soit une anomalie anatomique, soit un
  obstacle.

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Manifestations cliniques

• Complications maternelles des PNA
• Défaut de réponse au traitement
• persistance de la fièvre après 72 heures de
  traitement approprié
• problème d'un obstacle sur les voies urinaires
• échographie distension des cavités
  pyélocalicielles
• ASP, UIV(1 à 2 clichés)
• Si obstacle acte urologique spécialisé JJ
• En l'absence d'un traitement pyonéphrose,
  phlegmon, abcès et gangrène rénale .

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Manifestations cliniques

• Complications maternelles des PNA
• Complications dues à l'endotoxine et aux
  bactériémies
• bactériémies 15 à 20 , choc septique est rare,
  mais il fait courir une menace vitale ? Réa
• complications respiratoires IR et O. lésionnel (2
  ), poumon de choc
• insuffisance rénale
• troubles de la coagulation
• troubles hépatiques traitement en milieu
  hospitalier spécialisé, aussi précoce que
  possible, et massif .
• Cas particuliers greffe rénale et néphropathie
  chronique

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Manifestations cliniques

• Autres complications
• L'anémie et la prééclampsie sont classiquement
  plus fréquentes(PNC)
• La PNC préexistante à la grossesse doit être
  rechercher

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Dépistage des bactériuries asymptomatiques

• Moyens
• bandelettes réactives
• L'étude des nitrites EB et EC
• test à la leucocyte-estérase F
• L'ECBU reste la technique de choix
• Indications du dépistage Un dépistage par ECBU
  doit être proposé systématiquement

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Complications foetales

• prématurité et hypotrophie
• La prématurité peut être due au fait que le
  colibacille contient de la phospholipase A2 ?
  production de prostaglandines ? contractilité
  utérine augmentée
• La fréquence RCIU est augmentée, les facteurs
  socioéconomiques qui favorisent l'infection
  urinaire, jouent ici un rôle.

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Traitement

• Moyens
• Agents anti-infectieux
• bêtalactamines et céphalosporines
• aminoglycosides discuté
• cyclines et le chloramphénicol sont
  contre-indiqués . fluoroquinolones sont
  contre-indiquées
• fosfomycine
• cotrimoxazole /-
• nitrofurantoïne
• désinfectants urinaires

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Traitement

• Moyens
• Autres traitements médicaux
• Réhydratation
• Antithermiques
• antidouleur
• Traitement urologique
• Sonde JJ jusquà laccouchement

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Traitement

• Indications
• Bactériurie asymptomatique
• traitement minute fosfomycine /-
• traitements longs
• Cystite
• risque PNA débutante ? un traitement de 7 à 12
  jours est souvent préféré

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Traitement

• Indications
• Pyélonéphrites ? hospitalisation
• antibiothérapie parentérale, réhydratation,
  antipyrétiques et antalgiques
• antibiothérapie parentérale jusqu'à la
  rétrocession de la fièvre depuis au moins 24
  heurespuis relais per os
• Durée 10 jours, plus volontiers de 14 , voire de
  20 jours
• ECBU de contrôle à 15 jours à renouveler
  régulièrement.

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Traitement

• Accouchement
• Prélèvement fœtaux et placentairesABthérapie per
  partum si hyperthermiePrpphylaxie si strepto B
  dans les urines

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Post-partum

• Post-partum
• ECBU à 3 jours
• Bilan uro-néphro à 4-6 mois (UIV, ECHO, SCANN si
  PNA à répétition pendant la grossesse)

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Conclusion

• Les infections urinaires au cours de la grossesse
  posent encore des problèmes
• celui de leur dépistage quelle technique
  utiliser (ECBU ou bandelettes), quelle population
  investiguer (toute, ou sélectionnée sur des
  critères anamnestiques), dépister uniquement en
  début de grossesse, ou renouveler le dépistage ?
• celui de leur traitement, car les modalités de
  celui-ci pourraient être mieux codifiées
• celui du bilan lointain, plus ou moins
  systématique après une pyélonéphrite.
• Chaque réponse donnée à ces questions a un coût,
  parfois important, et des études coûts/bénéfices
  seraient les bienvenues.