Title: FOIE et GROSSESSE
1FOIE et GROSSESSE
2Modifications physiologiques liées à la grossesse
- Cliniques
- Angiomes stellaires et érythrose palmaire
- Biologiques
- Echographique Ralentissement de la vidange
vésiculaire - Augmentation du volume vésiculaire dés le 1er
trimestre - Sludge vésiculaire chez 30 des femmes enceintes
Modifications observées au cours de la grossesse Période de modification (trimestre)
Transaminases N -
TP N ou augmenté -
Ac biliaires sériques totaux N -
Albumine Diminuée 1, 2 et 3
Bilirubine Diminuée 1, 2 et 3
GGT Modérément diminuée 3
PAL Augmentées 2 et 3
Cholestérol total et TG Augmentés 2 et 3
3Maladies hépatiques et grossesse
3 des grossesses
- Hépatopathies gravidiques
- Hyperemesis gravidarum
- Cholestase intra-hépatique gravidique
- Lésions hépatiques de la toxémie gravidique
- Stéatose hépatique aiguë gravidique
- Grossesse intra-hépatique
- Hépatites aiguës intercurrentes non spécifiques
- Hépatopathies chroniques
4Hépatopathies gravidiques
5Hyperemesis gravidarum
6Définition et épidémiologie
- Prévalence 0.3 à 2 des grossesses
- Vomissements incoercibles du 1er trimestre
- débutant avant 20 SA (persistent jusquà
laccouchement dans 10 des cas) - asthénie, anorexie, perte de poids souvent gt 5
- cétose
- tachycardie, hypoTA pouvant aboutir à un choc et
à un collapsus - Cause inconnue, probablement plurifactorielle,
facteurs de risque - Surcharge pondérale
- Existence dune maladie trophoblastique
- Nulliparité
- Gémellité
- ATCD dhyperemesis lors des grossesses antérieures
N Engl J Med 2010
7Caractéristiques biologiques
- Anomalies des tests hépatiques
- Jusquà 50 des cas
- Élévation ALATgtASAT jusquà 50N
- Elévation de la bilirubinémie conjuguée jusquà
4N - Cétonurie
- HypoNa, hypoK avec alcalose hypochlorémique
- Hémoconcentration augmentation hématocrite et
protidémie, insuffisance rénale - Hyperthyroidie diminution TSH et augmentation
T3 et T4 (66 des cas) - élévation gonadotrophine chorionique, effet TSH
like - Elévation modérée amylase et lipase
- Carences vitaminiques (vit B1 )
Am J Obstet Gynecol 1992
8Caractéristiques évolutives et prise en charge
- Complications fœtales
- Pas de complications significatives, poids de
naissance inférieur - Complications maternelles
- Mortalité exceptionnelle avec une prise en charge
adaptée - Risque dencéphalopathie de Gayet Wernicke
carence en vitamine B1 - Prise en charge
- Isolement, hospitalisation en cas de signes de
gravité - Antiémétiques
- Correction des désordres hydro électrolytiques
avec correction des carences - Renutrition si nécessaire IV
- FOGD en cas de persistance des symptômes au delà
de 18SA
N Engl J Med 2010
9Cholestase intra-hépatique gravidique
10Définition et épidémiologie
- Prurit
- Augmentation de la concentration sérique des
acides biliaires à jeun (gt 11mmol/l)
- Prévalence en France 2 à 7/1000 accouchements
- Survient durant le 2ème ou le 3ème trimestre
- Fréquence élevée
- Bolivie, Chili, Pays Scandinaves
- Grossesse multiple (triple 43, gémellaire 14,
simple 1.3) - ATCD de prurit lors de la prise de CO, de
médicament inducteur de lovulation - ATCD familial de cholestase gravidique (16) ou
de maladie lithiasique (55)
Hepatology 2007
11Clinique et biologie
- Prurit
- Souvent insomniant
- Lésions de grattage
- Disparaît dans les heures ou les jours qui
suivent laccouchement - Peut précéder ou suivre les anomalies biologiques
- Ictère suit le prurit dans 10 des cas
- Augmentation souvent gt10N des transa
- Augmentation de la concentration sérique des ac.
biliaires gt utile en cas de prurit transa
normales - GGT normale (50) ou peu augmentée
- Bili normale ou peu augmentée (lt 35 mmol/l)
- Facteur V normal
12Physiopathologie
- Cholestase intrahépatocytaire plurifactorielle
- Inhibition par les hormones féminines de
lactivité des transporteurs canaliculaires - Facteur génétique
- Mutation MDR3 protéine située au pôle
canaliculaire des hépatocytes, permettant la
sécrétion de phospholipides dans la bile - Mutations hétérozygotes retrouvées dans des
familles de CIF3 - Facteurs hormonaux
- Réponse anormale du foie à lexcès doestrogènes
- Apparition favorisée par la prescription de
progestérone (Utrogestan) - Facteurs exogènes
- Variation au cours des saisons
- Déficit dapport en sélénium
Gut 2009
13Diagnostic différentiel
- Plus fréquente lors des hépatopathies chroniques
(VHC) - Affection dermatologique prurigineuse
- Bilan hépatique normal
- Infection urinaire
- ECBU systématique
- Complication de la lithiase biliaire
- Echographie indispensable
- Primo infection CMV et autres hépatites aigues
virales - Sérologies, PCR
- Hépatite médicamenteuse
14Traitement
- Ac ursodésoxycholique 1g/j
- 2 à 3 prises par jour
- Antihistaminique H1
- Cholestyramine (Questran) 8 à 16g/j
- Chélateur des sels biliaires
- Débuter à doses progressives, réparties dans la
journée - Action sur le prurit inconstante
- Risque de carence en vit K
- Délai daction de 1 ou 2 semaines
- Déclenchement de laccouchement
- Recommandé dés la maturation pulmonaire si ictère
ou bili totale gt 40micromol/l - Diminue le risque de mort in utero brutale
- gt Monitoring en fin de grossesse
Hepatology 2001
15Pronostic
- Pronostic maternel excellent
- Pronostic fœtal
- Augmentation du risque
- - dinsuffisance placentaire chronique, de
prématurité (20 à 40 mais grossesses
gémellaires fréquentes) - - de détresse fœtale et de mort in utero ( 1 à
3) dés 37SA - Aucune complication décrite si ac. biliaires lt 40
micromol/l
APRES LACCOUCHEMENT Vérifier la normalisation
des tests hépatiques Risque de récidive lors
dune grossesse ultérieure ou plus rarement lors
de la prise dune contraception orale Pas de CI
à une contraception orale avec oestrogènes
faiblement dosés, mais attendre la normalisation
du bilan hépatique et contrôler la biologie Pas
de contre-indication à lallaitement maternel
16Stéatose hépatique aigue gravidique
17Définition et épidémiologie
Urgence médico-obstétricale Stéatose
microvésiculaire hépatique / cytopathie
mitochondriale
- Maladie du 3ème trimestre (exceptionnellement du
2ème) - Rare, prévalence inconnue en France
- Etude Britannique prospective Gut 2008
- 57 cas confirmés sur 1 132 964 grossesses
- Incidence de 1/100 000 grossesses
- Mortalité
- Maternelle 18
- Fœtale 23
Gut 2008
18Physiopathologie
- Peut survenir chez une femme ayant eu plusieurs
grossesses normales - Grossesse gémellaire 20 des cas
- Peut récidiver (rarement) lors de grossesses
ultérieures nécessitant une surveillance accrue - Anomalie de la béta oxydation mitochondriale des
ac. gras retrouvée de façon inconstante - Déficit enzymatique en LCHAD mère hétérozygote
enfant homozygote - Accumulation dac.gras de lenfant et passage
dans la circulation maternelle, puis dépôt intra
hépatique maternel - Nécessité de surveillance de lenfant à la
naissance (cardiomyopathie, neuropathie,
hypoglycémie, insuffisance hépatique)
N Engl J Med 1999
19Clinique
- Début souvent peu bruyant, à ne pas méconnaître
- Nausées et vomissements
- Douleurs abdominales, en particulier
épigastriques - Asthénie
- Polyuro polydipsie
- Ictère rare en cas de diagnostic précoce
- HTA modérée et protéinurie fréquentes (jusquà
50 des cas) - Encéphalopathie hépatique possible
20Biologie
- Elévation modérée des transaminases
- Bilirubinémie augmentée
- Diminution TP, facteur V et fibrinogène
- Hypoglycémie, signe de mauvais pronostic
- Thrombopénie /-coagulopathie de consommation
- Hyperleucocytose à PNN chez 98 des patientes
- Insuffisance rénale plutôt fonctionnelle
fréquente - Hyperuricémie fréquente
21Imagerie et PBH
- Imagerie peu contributive
- Echographie foie hyperéchogène, évocateur de
stéatose, inconstant - IRM foie stéatosique
- TDM à éviter
- PBH rarement réalisée
- Méthode diagnostique de référence
- Voie transpariétale en labsence de troubles de
la coagulation - Transjugulaire ou post partum (2 à 3 semaines
maximum) en cas de coagulopathie - Stéatose microvésiculaire, nécrose hépatocytaire
peu importante
22(No Transcript)
23Traitement
- Evacuation utérine en urgence
- Voie basse surveillée si travail commencé sans
signe de souffrance - Césarienne en cas de signes de gravité
- Déclenchement en labsence de signe de gravité
- Transplantation hépatique à discuter en cas de
dysfonction hépatique persistante -
- Mortalité maternelle 18
- Mortalité fœtale 23
- Après laccouchement
- Risque daggravation initiale dans la 1ère
semaine post partum surveillance maternelle - Phase cholestatique peut durer plusieurs
semaines. - Nécessité de surveillance de lenfant à la
naissance (cardiomyopathie, neuropathie,
hypoglycémie, insuffisance hépatique)
Am J Obstet Gynecol 2005
24Lésions hépatiques LIEES A LHTA
25Pré éclampsie et éclampsie
- - Survient après 20 SA ou dans les 48H après
laccouchement - Atteinte hépatique chez 20 à 30 des patientes
- Histologie hépatique dépôts de fibrine au
niveau des sinusoïdes, hémorragie périportale,
nécrose cellulaire hépatique pouvant aller
jusquà des lésion dinfarctus - Mécanisme probable vasoconstriction hépatique
- Elévation des transaminases jusquà 10N
- avec une normalisation dans les 2 semaines
suivant laccouchement généralement
Obstet Gynecol 2003
26HELLP syndrome
- Hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet
count - Maladie multisystémique
- Touche 6/1000 grossesses
- Mortalité maternelle 1
- Mortalité périnatale 7 à 22
- FdR pré-éclampsie, âge maternel avancé,
multiparité - 70 datteinte anténatale, essentiellement au
3ème trimestre - Physiopathologie
- Altération de lactivation des plaquettes
- Augmentation des cytokines pro inflammatoires
- Vasospasme segmentaire
- Lésions endothéliales vasculaires
27HELLP syndrome
- Clinique
- Douleur de lhypochondre D
- Nausées, vomissements
- Malaise, oedèmes
- HTA absente dans 20 des cas
- Complications
- CIVD, hémorragie cérébrale, décollement
placentaire, nécrose tubulaire ou corticale
rénale, rupture sous capsulaire du foie - Extraction fœtale en urgence
- Risque daggravation en post partum
- Risque de récidive lors des grossesses
ultérieures.
28Hématome, infarctus et rupture hépatique
- Processus évolutif ultime des lésions de nécrose
hépatique et dhémorragies
29(No Transcript)
30HEPATOPATHIE CHRONIQUE ET GROSSESSE
31Hépatite chronique virale B
32Généralités
- Dépistage du portage de lAgHBs OBLIGATOIRE en
France au 6ème mois de grossesse depuis Mars
1992. - Epidémiologie du VHB en France
- 280 821 personnes touchées, 44.8 connaissent
leur statut - Prévalence homme 1.1, femme 0.21
- Bénéficiaire CMUc 1.8, non bénéficiaire 0.57
- Né en Afrique subsaharienne 5.25, en France
métro 0.55
33Influence de la grossesse sur VHB de la mère
- Absence d aggravation des lésions hépatiques
- évolution de la virémie pendant la grossesse
variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis
2003) - soit stable
- soit augmente d1 log en fin de grossesse ou
juste après accouchement - pas dhépatite de restauration immune
- cas rapportés de diminution, voire darrêt de la
réplication virale dans les mois suivant
laccouchement (Lin et al, J med Virol 1989)
34Transmission materno foetale
- Transmission in utero
- gt principalement décrite en Asie
- Transmission par amniocentèse et mode de
délivrance - gt pas de surrisque de transmission
- Transmission néonatale
- gt microtransfusions au cours du travail ou
contact de lenfant avec les fluides infectés - CV faible diminue le risque de transmission ( 10
à 30 si indétectable), mais pas celui dhépatite
fulminante - Transmission post natale
- le risque lié à lallaitement nest que théorique
Risque dévolution vers la chronicité 90
chez nouveau né infecté non sérovacciné 20-50
infection avant 5 ans 1 -10 infection à lâge
adulte
35Sérovaccination
- Dans les 12 premières heures, avant première mise
au sein - Première injection vaccinale IM (schéma 0-1-6)
- Ig anti HBs 100 UI IM dans un autre site
dinjection - Respect des recommandations
- Dépistage AgHBs 80 des femmes enceintes
- Sérovaccination 60 des enfants nés de mère
infectée - Entre 2004 et 2006 2 hépatites aiguës
- Efficacité de la sérovaccination
- Evite la transmission chez 85-92 des enfants
- 80 des enfants développent des Ac antiHBsgt10UI
- Enquêtes Taiwan et Singapour
- gt Diminution portage Ag HBs dans la population
gt10 vs lt2 - gt Diminution hépatites aiguës
- gt Diminution mortalité par hép fulminante et par
CHC
36Prévention de la transmission in utero
- Principal responsable des échecs de séro
vaccination (ASIE) - Réduction du risque
- Si ADN VHBgt 7log UI/ml chez une femme enceinte
AgHBs - Traitement par analogue nucléos(t)idiques au
troisième trimestre - On peut utiliser Lamivudine, Ténofovir,
Telbivudine - Lallaitement est possible sous analogues
- Ténofovir faiblement excrété
- Lamivudine et Telbivudine retrouvés en
concentrations significatives
37Hépatite chronique virale et grossesse
VHB VHC
Dépistage chez la femme enceinte Obligatoire Non systématique
Test à réaliser AgHBs (si, ADN) Sérologie VHC, si ARN
Mode daccouchement Non modifié Non modifié
Prévention à la naissance Sérovaccination Non
Allaitement Possible Possible
Dépistage enfant né de mère infectée Recommandé (sérologie VHB à 9 mois) Recommandé (sérologie VHC à 18 mois)
Rapport DHUMEAUX 2014
38GROSSESSE et cirrhose
39Grossesse chez une patiente cirrhotique
- En cas dinsuffisance hépatocellulaire gt
grossesse exceptionnelle (hypofertilité,
aménorrhée secondaire). - Etude rétrospective française entre 1997 et 2006
- 19 grossesses chez 12 femmes atteintes de
cirrhose - 16 grossesses ont abouti (1IVG, 1FCS, 1ITG)
- Complications
- 4 prurits gravidiques
- 4 césariennes, 2 compliquées par une DOA
- 7 enfants prématurés (médiane 34SA) , sans
hypotrophie
GCB 2006, CA30
40HTP et grossesse
- Béta bloquants
- Peuvent être utilisés pendant la grossesse
- Nécessitent une surveillance du nouveau né
pendant 3 à 5 jours risque de bradycardie et
dhypoglycémie - Lallaitement est déconseillé
- Ligature des VO
- Traitement de lurgence
- Eradication des VO avant laccouchement
J Clin Exp Path Hepatol 2014
41Hépatopathie chronique et grossesse
Hépatopathie Observations CAT
HAI 50 poussées pdt ou au décours de la grossesse 20 MFIU (lt20SA) G si HAI contrôlée Suivi Maintien CT AZA
CBP Aggravation cholestase AUDC
Hépatite B Risquede transmission verticale Pas daggravation hépatique malgré modif. CV Dépistage systématique AgHBs 3e trimestre Séro-vaccination Pas de CI aux analogues (Lamivudine, Ténofovir)
Hépatite C Risque modéré de transmission verticale 3 (co infection VIH 20) Pas de dépistage systématique Pas de risque maternel à long terme Riba CI Nouveaux tt? Allaitement autorisé
Cirrhose Hypofertilité Majoration de lHTP Autoriser grossesse si Child A Prophylaxie RVO, LVOgtgtbb
TH Aug. risque prématurité et hypotrophie Aug. risque de rejet aigu Aug. limmunosuppression Monitorage des tests hépatiques
42CONCLUSION
- Les anomalies biologiques hépatiques ne doivent
jamais être négligées chez une femme enceinte - Le diagnostic précis de la cause des anomalies
biologiques est souvent difficile à faire, les
explorations étant limitées - Le bilan étiologique doit être le plus exhaustif
possible pour éliminer les causes standards
datteinte hépatique - La cirrhose ne contre indique pas une grossesse
si - la maladie hépatique est bien contrôlée
- une surveillance rapprochée spécialisée est
instaurée