PSICOSOMATICA

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PSICOSOMATICA

• Francesco Rovetto

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Francesco Rovetto

• Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia
• CdL Psicologia
• Università di Pavia
• E-mail francesco.rovetto_at_unipv.it
• Tel [phone]

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• Psicosomatica
• Somatopsichica
• Conversione
• (Simulazione)
• Fittizi
• Sindrome di Munchausen per procura
• Dismorfofobia
• Ipocondria

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• ASSE 3 CONDIZIONI MEDICHE GENERALI
• Tale progressivo avvicinamento tra due mondi che
  fino a qualche decennio fa sembravano avere
  scarsi elementi in comune, è legato allo sviluppo
  delle ricerche in settori di interfaccia quali la
  psicosomatica e la somatopsichica, oltre che alle
  indicazioni fornite dall'incessante progresso
  delle neuroscienze.
•  45 PATOLOGIE

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DISTURBI SOMATOFORMI

• D. di somatizzazione
• D. somatoforme indifferenziato
• D. di conversione
• D. algico
• Ipocondria
• D. dismorfismo corporeo
• D. somatoformi NAS

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DISTURBI MENT. DOVUTI A CONDIZIONE MEDICA GENERALE

• Disturbo catatonico dovuto a cmg
• Modificazione della personalità dovuta a cmg
• Disturbo mentale NAS dovuto a cmg

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DISTURBI FITTIZI

• DIST FITTIZI
• DISTURBI FITTIZI NAS

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• SONO PRESENTI MOLTI SINTOMI SOMATICI
• DISTURBI DI ANSIA
• DISTURBI DELLUMORE
• DISTURBI DI PERSONALITA
• DISTURBI DISSOCIATIVI
• DISTURBI DI DIPENDENZA ECC.

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Fattori psichici con influenza suuna condizione
medica

• Una categoria di grande interesse per il medico
  generale ed uno dei più rilevanti punti di
  contatto tra medicina e psichiatria, sia in
  ospedale generale che in primary care
• Fattori psichici diversi possono avere influenza
  su una malattia somatica con vari meccanismi
• In parte, racchiude la vecchia medicina
  psicosomatica
• Il quadro ha tuttavia ancora poca attenzione
  rispetto alla
• psichiatria classica
• Risulta poco usata dagli psichiatri, perché
  insoddisfacente
• La classificazione proposta è piuttosto
  eterogenea e raggruppa quadri in realtà diversi,
  criticabile

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FATTORI PSICOLOGICI CON INFLUENZASU UNA
CONDIZIONE MEDICA

• Disturbo Mentale che influenza condizione
  medica (es. DM o Schi su IMA, dialisi, diabete)
• Comportamenti a rischio per la salute (fumo,
  alcol, alim, ecc)
• Tratti di personalità o stili di adattamento a
  rischio
• (es. ostilità in CVS, rifiuto e diniego in
  tumori)
• Correlati fisiologici dello stress
  (psicosomatica) (es. aritmia, reazioni
  pertensive, gastrite)
• Sintomi psicologici che Influenzano decorso di
  malattia fisica (es. riabilitazione,
  post-chirurgia)

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TRATTAMENTO

• La terapia della condizione medica va associata
  ad un trattamento con psicoterapia e/o
  farmacoterapia (SSRI, TCA, ecc. BDZ) per
  lansia, la depressione, la condizione di stress
  e risposte biologiche alterate su base emozionale
• Utile il management con counseling
• Psicoterapia di supporto, cognitivo
  comportamentale, di gruppo utili trattamenti
  psicosociali, programmi basati su esercizio
  fisico e tecniche antistress (rilassamento)

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Alcuni meccanismi psichicidei Fattori psichici
con influenza su unacondizione medica e le
malattie psicosomatiche

• Iperespressione emozionale (stress acuto es.
  attacco di rabbia) da eventi stressanti
• Soppressione protratta di espressione delle
  emozioni (alexitimia, ipercontrollo)
• Stress cronico (es. pena, lutto, conflitti
  protratti) da eventi stressanti
• Conflitti psichici con difficoltà oggettiva o
  soggettiva di risoluzione
• Apprendimento di pattern maladattivi di risposta
  a conflitti e stress (es. bere, fumare, ecc.)

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Malattia come difesa

•  
• Elefantino e catena di 6 metri 
• Panico fobia sociale circolo vizioso.
• MOLTE CONCAUSE E MOLTI EFFETTI CHE SU PERPETUANO
  NEL TEMPO.
• Malattie che ci minacciano attualmente sono
  soprattutto quelle da lenta degenerazione,
  malattie cardiache, tumori, cerebrovascolari.
  Droghe alcool.
• Esiste un legame tra biologie ed emozioni, modi
  in cui personalità, sentimenti e pensiero
  influenzano i nostri corpi
• Lo stress può farci ammalare o peggiorare le
  malattie degenerative.
• le caratteristiche personali influenzano la
  malattia degenerativa alcuni reagiscono allo
  stress altri soccombono, stress solamente
  psicologici possono fare ammalare favoriscono
  depressione e ritmo di invecchiamento.

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Per noi è più facile farci venire lulcera che
per un animale. Gli animali subiscono soprattutto
stress acuti fisici. Il nostro sistema nervoso
autonomo è ottimo per questo. Anche di fronte a
stress fisici cronici (carestia, siccità) il
nostro SNA è abbastanza valido. Al contrario gli
umani affrontano prevalentemente stress mentali
(es. esami, primo incontro)
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LA RISPOSTA ALLA PERCEZIONE DI UNA MINACCIA

• Muscoli tesi
• Pupille dilatate
• Orecchie tese
• Respiro (iperpnea)
• Cuore (tachicardia)
• Pressione (vampate) il caso della emorragia
• Metabolismo (zucchero, diabete)
• Ormoni (adrenalina, cortisolo tiroide glucagone
  prolattina, antidiuretico)
• Memoria 

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ALCUNE FUNZIONI SI RIDUCONO O BLOCCANO

• Con 3 kw corrente non si può alimentare
  contemporaneamente lavatrice, lavastoviglie ecc
• Nel nostro corpo alcune funzioni vengono inibite
  
• stomaco (difficoltà di digestione con notizia
  brutta) ulcera immediata ed al rilassamento
  intestino
• diuresi bloccata, vescica attivata.
• Sesso fondamentalmente bloccato, a volte usato
  per rilassarsi in stress cronico. 

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STRATEGIE DI CONTROLLO DELLANSIA

• mangiare
• sesso
• rilassamento
• pillole
• alcool
• passare allazione
• EFFICACI, MA SE SE UTILIZZATE IN MODO ESCLUSIVO O
  ECCESSIVO SONO CONTROPRODUCENTI

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• CRF emette adrenalina in ½ secondo e passa in
  secondi dura max 12 minuti, la reazione può
  essere ripetuta FA PASSARE LAPPETITO
• CRF emette ACTH che stimola la produzione di
  glucocorticoidi (cortisolo) dopo ½ ora effetto
  dura massimo 2 ore, increzione può essere
  ripetuta. AUMENTA LAPPETITO
• ADH antidiuretico
• Tiroide aumentata in stress cronici, può venire
  tiroidite soprattutto in donne.

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Effetti dello stress 1

• Allinizio lo stress blocca la digestione, blocca
  lintestino tenue, mobilizza energie dai
  depositi, blocca le ghiandole salivari, blocca lo
  stomaco, blocca lappetito, può mobilitare il
  colon.
• Poi prevale il ritorno della fame. I
  glucocorticoidi condizionano un ritorno di
  appetito ed il recupero dallo stress.
• Un grande evento stressante --? blocco
  alimentazione.
• Molti piccoli eventi stressanti ---?
  iperalimentazione

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Effetti dello stress 2

• Per digerire occorre molta energia (masticare,
  produrre acidi, movimenti intestinali ecc)
• Nello stress non è il caso di disperdere energia
• Blocco di digestione, blocco salivazione blocco
  produz acidi, blocco peristalsi, riduz
  circolazione
• Alla fine dello stress si riattiva il
  parasimpatico e riprende la digestione
• Alimentazione e calorie digiuno e blocco
  metabolismo. 

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Ulcera gastrica, esofagea, duodenale

• Alcune ulcere originano in giorni (crisi
  stressanti enormi, altre richiedono anni).
• Econtroversa la percentuale delle ulcere causate
  da stress, lo stress non è la causa principale,
  ma è tra le più frequenti cause di ulcera (dieta
  e genetica)

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• 1) rimbalzo per la produzione di acido noi
  possiamo mangiare uno stomaco bollito ma di
  solito lo stomaco si autoprotegge 1) strati di
  cellule 2) bicarbonato 3) muco
• lo stress blocca tutto anche 1,2,3 alla fine
  dello stress riprende la produzione di acido e le
  difese sono basse. Per evitare lulcera si
  potrebbe restare sempre sotto stress. queste
  ulcere si formano nel periodo di recupero.
• 2) sovrapproduzione di acidi a volte si inceppa
  la autoregolazione di produzione di acidi.

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• 3) forti blocchi circolatori in emergenza anche
  emorragie, infarti alle pareti, i radicali liberi
  vengono prodotti in continuazione e sono rimossi
  in continuazione, con ischemia lo stomaco non
  produce più le sostanze che rimuovono i radicali
  liberi, dopo la ripresa della circolazione i
  radicali liberi uccidono le cellule dello stomaco
• 4) Helicobacter pilori lo stress cronico
  diminuisce le difese immunitarie
• 5) Insufficienti prostaglandine servono per la
  protezione e la rigenerazione di parti dello
  stomaco. La sintesi è inibita da glucocorticoidi
  ed aspirina
• 6) contrazioni dello stomaco da stress lente ma
  forti 1 al minuto, piccole ischemie e danni
  meccanici

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• Con stimolazione simpatico il grande intestino si
  muove maggiormente (colite e colon irritabile)
  75 li ha avuti in qualche momento, stipsi o
  diarrea per desincronizzazione se il tenue è
  troppo bloccato stipsi, se colon troppo stimolato
  diarrea
• Per indurre stress mano in acqua fresca, dare un
  senso a due conversazioni sovrapposte, intervista
  sotto pressione
• Prolattina e lattazione
• Viagra, cialis, caverjet, protesi, antidepressivi
  calo testosterone ed aumento estrogeni
•  
• alitosi
•  
• ciclo mestr, sindrome premest, post partum,
  gravidanza.

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Caso clinico Breve descrizione degli eventi
Yy Xz, 28 anni, è morta a seguito di un
incidente stradale occorso nella sera del 14
agosto 1999 in provincia di Grosseto. La famiglia
è stata informata dellincidente per telefono
nella prima mattina del 15 agosto. Nel giro di
meno di unora dalla ricezione della notizia, la
sorella, in quel periodo in vacanza in Sicilia,
partiva per andare allospedale dove era
ricoverata in condizioni critiche. La Signorina
Yy moriva nel giro di poche ore
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La Sig. Yz YZ madre di Yy Xz, è stata esposta
nel giro di poche ore ad una serie di gravissimi
stress. Dalla prima telefonata con linformazione
dellincidente, si è dovuta organizzare per
partire ed affrontare un viaggio assai lungo. Le
notizie subentranti mostravano una situazione
sempre più disperata fino alla comunicazione
della morte della figlia. Il viaggio fino a
Grosseto è stato effettuato sapendo del decesso
della figlia. Il 16 agosto nel pomeriggio ha
quindi visto il cadavere della figlia, sana e
felice solo pochi giorni prima.
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E quindi ripartita per Milano andando presso
la casa del fratello a Zibido San Giacomo. La
figlia S., partita prima di lei per raggiungere
la sorella si era infatti dovuta trattenere a
Grosseto per 4 giorni in attesa della necessaria
autopsia. Poche ore dopo essere arrivata a casa
del fratello, la Sig. Yz YZ crollava a terra,
veniva quindi portata allospedale di Casorate
Primo. Da li, in considerazione della gravità del
caso, veniva spostata allOspedale Neurologico
Casimiro Mondino di Pavia, dove è stata
trattenuta in reparto di terapia intensiva per 10
giorni e poi ha affrontato un lungo periodo di
riabilitazione.
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La Sig. Yz attualmente non è più
autosufficiente, presenta una condizione di
paresi nella parte destra del corpo, a stento può
deambulare per casa e non riesce a muovere
adeguatamente la mano destra. Presenta una afasia
di tipo misto, non riesce quindi ad articolare un
discorso in modo adeguato ed ha saltuarie
difficoltà a comprendere ciò che le viene detto.
Si presenta molto depressa. In 3 mesi è uscita di
casa pochissime volte, in pratica solamente per
le visite di controllo necessarie a seguire
landamento della sua patologia e ad eseguire i
necessari esami clinici.
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Tutta questa sequela di avvenimenti ha
causato una condizione di gravissimo stress
vissuto sostanzialmente nella solitudine e nella
più completa impotenza. Citando casi di questo
genere il DSM-IV, manuale di riferimento della
moderna psichiatria, li definisce eventi
stressanti di entità catastrofica
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Cenni alle condizioni sanitarie della Sig. Yz Yz.

La Sig. Yz YZ è nata ad Alcamo (Trapani) il
26-6-42, ha quindi circa 58 anni. Come
evidenziato dalle cartelle cliniche, soffriva da
tempo di diabete di 2 tipo in compenso con
trattamento non insulinico. Soffriva di uno stato
di ipertensione lieve, anchesso compensato da un
trattamento farmacologico convenzionale. Le
condizioni di ostruzione e di irrigidimento delle
arterie (aterosclerosi) erano compatibili con una
condizione di piena autonomia e con unadeguata
capacità funzionale.
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Non si trattava quindi di una donna in piena
salute, ma le diverse forme patologiche, tra loro
per altro strettamente correlate, non avevano
raggiunto alcun livello di pericolosità né per
quanto riguarda la vita, né per quanto riguarda
lautonomia. In particolare, sempre dalle
cartelle cliniche, risulta che la ostruzione
della arteria carotidea sinistra, quella che
allesame doppler risultava più interessata dal
processo patologico preesistente, comportava
circa il 25 di riduzione del lume.
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Le stesse cartelle cliniche definiscono
questa riduzione di calibro non sufficiente a
giustificare di per sé lictus e le complesse
sequele neurologiche cui è andata incontro a
seguito dellincidente. In condizioni di
normalità, ostruzioni fino al 70 del calibro
arterioso sono compatibili con buone condizioni
di compenso.
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Caratteristiche generali della risposta
cardiovascolare ed ormonale allo stress
In condizioni di stress estremo, quali
quelle subite dalla Sig. Yz, il corpo mette in
atto una rapidissima quanto intensa reazione di
allarme. Tale reazione è caratterizzata dalla
attivazione del sistema nervoso autonomo
simpatico e dalla increzione di importanti
quantitativi di ormoni. La complessa serie di
reazioni di allarme che conseguono allo stress
sono finalizzate a mettere la persona in grado di
agire, attaccando o fuggendo, per reagire in modo
adeguato di fronte alle condizioni stressanti.
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Dovendo affrontare uno stress estremo il
cuore pompa una quantità di sangue fino a 5 volte
superiore ai normali livelli osservati durante il
riposo. Le arterie si contraggono riducendo il
loro calibro, contribuendo in tal modo ad
aumentare la pressione sanguigna, in particolare
si contraggono le arterie intestinali rendendo
ischemico lo stomaco e lintestino che quindi
facilmente vanno incontro ad ulcerazioni. Sempre
al fine di aumentare la pressione e quindi di
nutrire meglio muscoli e cervello in condizioni
di stress, il rene riduce notevolmente la sua
funzione escretoria. Questo effetto deriva da una
notevole increzione di ormone antidiuretico.
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La glicemia delle persone sottoposte a stress
acuto sale bruscamente per effetto
dellincrezione di glucagone, un ormone
antagonista dellinsulina. Se tutte queste
reazioni allo stress fossero seguite da un
passaggio a quella azione cui il corpo è
predisposto, lipertensione, il trattenimento di
liquidi, laumento di portata cardiaca, laumento
dello zucchero nel sangue, sarebbero reazioni
utili, addirittura indispensabili per mettere la
persona in grado di reagire.
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Le conseguenze biologiche dellevento traumatico
specifico nella Sig. Yz.
Come abbiamo visto lo stress subito dalla
Sig. Yz in conseguenza della morte della figlia
Yy Xz è stato un evento di entità catastrofica.
La Sig. Yz ha subito tale stress nella completa
impotenza ed immobilità. Tutte le reazioni che
avevano predisposto il corpo alla reazione si
sono quindi scaricate sul suo stesso organismo
portando ad una crisi ipertensiva di valore
estremo (sono stati documentati valori superiori
a 240/120) ed assolutamente instabile. In queste
condizioni le coronarie diventano insufficienti a
nutrire il cuore e ad assicurare un ritmo
regolare. La caduta di efficienza del cuore
stimolato a questi gradi estremi ed il
superamento dei limiti ottimali di attivazione
organica portano allo scompenso
cardiocircolatorio.
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La glicemia ha raggiunto valori di pieno
scompenso (oltre 400) imponendo il ricorso
allinsulina. I reni hanno a tal punto ridotto la
loro funzione escretoria da portare ad un grave e
documentato aumento di creatininemia e da fornire
altri segni di sofferenza clinicamente
evidenziabili. Lo stomaco ha iniziato a
sanguinare, anche per conseguenza di prodotti
somministrati dati alla paziente per evitare
trombosi, queste perdite ematiche hanno portato
ad una grave condizione di anemia
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Quello che è clinicamente più grave è che
lipertensione ed il conseguente scompenso
cardiocircolatorio hanno portato allinsorgenza
di in ictus con conseguenti gravi danni
neurologici. Tale ictus si è manifestato con
danni cerebrali in zona frontale sinistra
documentati dalla risonanza magnetica nucleare
(RMN). Tali danni neurologici hanno attualmente
portato ad afasia mista, gravissime limitazioni
nella capacità di deambulazione non assistita,
limitazioni nelluso dellarto superiore destro.
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Solo da poco tempo la signora riesce ad
alimentarsi autonomamente, ha comunque bisogno di
aiuto per accudire a se stessa. Le condizioni di
depressione conseguenti allincidente sono tali
da comportare desiderio di morte ed un
rallentamento nella ripresa e nella
riabilitazione. Linvalidità attualmente
presentata dalla Sig. Yz YZ può essere
considerata totale, pari quindi al 100.
Solamente il tempo potrà indicare il grado
delleventuale recupero delle funzioni
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Conclusioni..
La Sig. Yz YZ attualmente presenta gravi ed
invalidanti conseguenze di un ictus cui è andata
incontro in diretta ed esclusiva conseguenza
dellincidente in cui è morta la figlia Yy Xz. Se
tale evento non fosse accaduto le documentate
precedenti condizioni di patologia presentate
dalla Sig. Yz in Xz, sarebbero state compatibili
con una condizione di compenso correggibile con
semplici apporti farmacologici.
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Le caratteristiche delle conseguenze del
danno neurologico legato ad un ictus della natura
di quello che ha coinvolto la paziente sono
tendenzialmente permanenti anche se in parte
correggibili con una adeguata riabilitazione.
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Solo il tempo potrà mostrarci se vi sarà una
riduzione del danno biologico sofferto dalla
paziente in diretta conseguenza dellincidente in
oggetto. Tale danno attualmente comporta una
totale invalidità. Eventuali riduzioni di tali
danni saranno comunque parziali dato che danni di
questo genere non possono regredire se non in
modo marginale.