Le polmoniti da aspirazione

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Le polmoniti da aspirazione
Journal Club

• Dott.ssa Vedele
• Dott.ssa Manfredini

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Aspirazione

• Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico
  nella laringe e nelle basse vie aeree
• Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità
  è legata alla natura ed alla quantità del
  materiale aspirato
• Nb circa il 50 dei soggetti sani aspira piccole
  quantità di secrezioni rino e orofaringee senza
  sviluppare polmonite (efficacia del riflesso
  della tosse e del trasporto ciliare, modesta
  colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del
  materiale aspirato, validità dei meccanismi
  immunitari)

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Sindromi da aspirazione

• Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis
  propriamente detta)
• Aspiration pneumonitis (Mendelsons syndrome)
• Ostruzione delle vie aeree
• Ascesso polmonare
• Fibrosi interstiziale cronica
• Polmonite da Mycobacterium fortuitum

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Fattori di rischio

• Età molto avanzata
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Postura del tronco
• Scarsa igiene orale
• Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO,
  insufficienza cardiaca).
• Parkinson
• Demenza
• Accidenti cerebrovascolari , disturbi della
  deglutizione
• Reflusso gastro-esofageo
• Infezioni delle vie urinarie
• Compromessa abilità ad alimentarsi
• SNG , PEG, intubazione endotracheale
• Manovre strumentali sulle vie aeree,
  rino-orofaringe
• Farmaci antiepilettici, BDZ, anticolinergici,
  antidepressivi, diuretici, antipertensivi,
  antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici
• Sostanze tossiche

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Fisiopatologia

• Aspiration pneumonitis

• Aspiration pneumonia

• -Danno chimico acuto dellalbero
  tracheo-bronchiale causato dallinalazione,
  spesso testimoniata, del contenuto gastrico
  (sterile?)
• -Alterato livello di coscienza secondario a
  convulsioni, accidenti cerebro-vascolari,
  intossicazione da farmaci, overdose, trauma
  cranico
• -Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS
• -La severità dipende dal volume e dal Ph
  dellaspirato (V 20-25 ml, pH lt2,5)
• Due fasi 1 danno diretto
• 2 infiltrato infiammatorio

• -Infezione dello spazio alveolare secondaria
  allinalazione, spesso non testimoniata, di
  secrezioni infette dallorofaringe
• -Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni
  della tosse, meccanismi immunitari, scarsa
  dentizione, scarsa igiene orale)
• P. di comunità Streptococcus pneumonia,
  Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae,
  Enterobacteriacee
• P.nosocomiali Gram , incluso Pseudomonas
  aeruginosa

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Epidemiologia

• Mancano markers sensibili e specifici, mancano
  studi
• Difficile distinguere tra le due forme
• Premesso questo, circa il 5-15 dei casi di
  polmonite di comunità è secondario ad aspirazione
• La polmonite ab ingestis è la principale causa di
  morte nei pz con disfagia da disordine
  neurologico
• Sesso maschile

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Mortalità

• Aspiration pneumonia strettamente correlata alle
  complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di
  comunità. Senza terapia si assiste ad unelevata
  incidenza di ascessi polmonari
• Aspiration pneumonitis circa il 70
• In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS,
  morte.

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Manifestazioni cliniche 1

• tosse
• febbre
• brividi
• malessere generale, mialgie
• dispnea
• alterazioni della voce
• dolore toracico pleuritico
• espettorato purulento
• nausea, vomito, anoressia, perdita di peso
• nellanziano si assiste ad una compromissione
  dello stato generale, che coinvolge non solo la
  forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi,
  lidratazione, la continenza sfinterica, il tono
  dellumore e le funzioni cognitive

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Manifestazioni cliniche 2

• Ab ingestis

• A. pneumonitis

• La presentazione clinica è sempre in ritardo
  rispetto allesordio.
• Il meccanismo patogenetico è quasi sempre dedotto
  a posteriori, sulla base della valutazione dei
  fattori di rischio e del quadro radiologico
  caratteristico
• Spesso quando il paziente arriva allosservazione
  il processo è già cronicizzato/complicato

• Sibili espiratori, tosse, dispnea, cianosi, edema
  polmonare acuto, ipotensione, ipossiemia, rapida
  progressione verso ARDS sino al decesso.
• Silente

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Diagnosi

• Clinica
• Esami di laboratorio
• EGA
• Esami colturali?
• RX infiltrato flogistico
• -Lobo medio ed inferiore del polmone dx
• -Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone
  posteriori dei lobi superiori se il paziente era
  in decubito supino
• -Segmenti basali dei lobi inferiori se il
  paziente era prono o semisupino

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Terapia

• Aspiration pneumonia
• Acquisita in comunità Levofloxacina o
  Ceftriaxone
• Acquisita in struttura Levofloxacina o
  Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime
• Complicate da secrezioni purulente o patologie
  orali Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o
  Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o
  Ceftriaxone
• LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta,
  in caso di meticillino-resistenza o scarsa
  risposta alla terapia in atto.

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Terapia 2

• Aspiration pneumonitis
• La terapia antibiotica non sarebbe indicata,
  anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze
• Se però i sintomi e i segni non regrediscono in
  48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone
• Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il
  pH gastrico, rendendo di fatto il contenuto
  gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o
  Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o
  Ceftazidime
• Non ci sono evidenze sulluso di corticosteroidi
  o broncodilatatori (studi contradditori!)

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Misure preventive

• Valutazione delle condizioni cliniche e posturali
  che espongono il pz al rischio di aspirazione

• Controllo efficacia della tosse e dei riflessi
  orali
• Verifica scrupolosa delle condizioni igieniche
  delle cavità paranasali e del cavo orofaringeo,
  da sottoporre ad un valido programma di bonifica
• Potenziamento delle difese immunitarie
• Correzione, per quanto possibile, delle cause
  responsabili del decadimento dello stato di
  salute
• Controllare la capacità dellanziano di
  alimentarsi e portare a termine il pasto senza
  tosse, senso di soffocamento, rigurgito
• Controllare il tipo e la consistenza del cibo
• Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso
  sono anche disfagici e, dove indicato, attuare un
  programma di riabilitazione logopedistica
• Supplementazione di acido folico che favorisce il
  swallow reflex
• Ridurre luso di sedativi

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Misure preventive 2

• Il personale dedicato allassistenza dei pazienti
  deve
• Essere in grado di attuare manovre di primo
  soccorso
• Essere capace di controllare la normalità della
  deglutizione osservando il paziente durante tutta
  la durata del pasto
• Riconoscere e favorire la postura più adeguata
  sia durante la somministrazione del pasto che
  durante il sonno
• Garantire laccurata pulizia del cavo orale dopo
  i pasti e prima del riposo notturno

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Valutazione della disfagia

• TEST DELLA DEGLUTIZIONE
• Pz. seduto in posizione eretta
• Mento retratto
• Ambiente tranquillo
• 10 ml di acqua per 3 volte

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Da sapere

• Qualora le condizioni cliniche rendano necessaria
  lalimentazione artificiale, è importante essere
  consapevoli che essa, sia che venga attuata
  tramite SNG che tramite PEG, non garantisce
  alcuna protezione nei confronti delle polmoniti
  da inalazione, che è di fatto la causa più
  frequente di morte in questi pazienti!

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In reparto..

• Donna, 79 anni, allettata
• Vive al proprio domicilio con AP
• ADL 0/6 IADL 0/8
• Da 6 mesi portatrice di PEG e catetere vescicale
  a permanenza.

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Anamnesi remota

• 1997 mastectomia radicale sinistra con
  svuotamento del cavo ascellare per adenocarcinoma
• 2007 metastasi cerebrali di dubbia partenza
  curate con RT
• 2008 ictus cerebri con disfagia ed emiplegia
  destra
• TVP e EP
• Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B
• ATA sx
• Due recenti ricoveri per polmoniti complicate con
  scompenso cardiaco

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Anamnesi prossima

• In data 30/08 giunge in PS per dispnea per la
  quale viene ricoverata con diagnosi di iniziale
  scompenso cardiaco

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Complicanze durante la degenza

• Urosepsi
• Riacutizzazione di scompenso cardiaco

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• In data 14/9 episodio di vomito con inalazione e
• conseguente riscontro di un quadro di
  insufficienza
• respiratoria acuta ipossica ipercapnica

• EGA in O2 tp
• Ph 7,48
• pO2 42
  mmHg
• pCO2 43 mmHg
• HCO3 32
  mmol/l
• SatO2 82

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Esame Obiettivo

• Vigile, collaborante, apirettica
• PA 120/60, FC 93 bpm, SatO2 87
• Al torace mv ridotto
• rumori umidi diffusi
• Posizionato catetere venoso centrale per
  mancanza di accessi venosi..

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Esami di laboratorio

• 15/09/2010
• Leucociti 12,6 migl/mmc
• Neutrofili 12,07 migl/mmc
• PCR 25,5

• 10/09/2010
• Leucociti 6 migl/mmc
• Neutrofili 4,49 migl/mmc
• PCR 0,9

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Rx torace

• Multipli focolai di addensamento in sede perilare
  e basale bilaterale con velature pleurogene
  bilaterali.

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Terapia

• Meropenem 1 gr tre volte die
• Vancomicina 500 mg tre volte die
• Già il 17/9 abbiamo assistito ad un
  miglioramento dapprima delle condizioni cliniche
  e solo tardivamente degli esami laboratoristici

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• Esami di laboratorio del 20/09
• Leucociti 7,9n migl/mmc
• Neutrofili 5,9 migl/mmc
• PCR 3,10
• Rx torace del 22/09
• parziale riventilazione dei centri di
  addensamento

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Conclusioni

• Le polmoniti da inalazione sono in parte
  prevenibili
• - riconoscendo i
  pazienti a rischio
• - formando il
  personale adeguatamente
• Non tutte le polmoniti da inalazione sono
  infettive
• La terapia antibiotica va sempre razionalizzata
  procedendo gradualmente

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Grazie per lattenzione!