Diagnosticul pleureziei tuberculoase

1
Diagnosticul pleureziei tuberculoase
2
Diagnostic clinic

• Debut acut la o persoana cu risc crescut( contact
  TB, leziuni RX ftiziogene)
• Febra la adultul tanar( varstnicii- afebrili)
• Durere toracica( frecvent axilara)
• Tuse seaca declansata de schimbarea pozitiei
• Uneori dispnee marcata- in relatie cu volumul
  revarsatului pleural

• Semne fizice
• Matitate, abolirea MV si vibratiilor vocale
• Hemitoracele de partea bolnava are miscari mai
  reduse
• Bombarea hemitoracelui de partea bolnava la
  pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare

3
Diagnostic paraclinic - EXAMEN RADIOLOGIC
- imagine tipica de pleurezie bazala dreapta-
opacitate de intensitate medie, cu limita
superioara concava superior, în menisc
4
Opacitate în menisc cu limita superioara concava
în sus si înauntru 2/3 inferioare ale
hemitoracelui stâng
5
PLEUREZIE MASIVA- opacitate omogena hemitorace
drept deplasarea mediastinului controlateral
(contrar aspectului din atelectazie)
6
Modificari radiologice

• Ascensionarea hemidiafragmului respectiv
• Vârful cupolei diafragmatice este situat mai
  lateral decât ar trebui (în treimea laterala a
  diafragmului si nu în centrul sau)
• Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt
• Pe stânga apare o opacitate tringhiulara
  retro-cardiaca data de acumularea
  paramediastinala de lichid
• Iar pe Rx profil apare o opacifiere neta a
  sinusului costo-frenic posterior,chiar daca cele
  laterale pe Rx fata sunt normale

7
Intradermoreactia la tuberculina

• Este obligatorie la toti pacientii cu pleurezie
  exsudativa
• Poate fi negativa in faza acuta a formarii
  lichidului
• Daca pacientul nu este anergic, se va pozitiva in
  urmatoarele 2 luni
• IDR negativ nu exclude pleurezia TB
• IDR pozitiv la o pleurezie exsudativa, dupa o
  investigare atenta- se incepe tratament
  tuberculostatic

8
Examenul morfopatologic

• Macroscopic - lichid serocitrin - granulatii
  gri-albicioase miliariforme- bride si aderente-
  depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar
  reactie hemoragica- neomembrane
• Microscopic - pleura denudata- hiperemie strat
  submezotelial- depozite de fibrina- foliculi
  gigantoepitelioizi cazeificare centrala
• Evolutie - ad integrum- tesut de granulatie
  fibrina gt pahipleurita- aderente gt restituito
  fibroza pleurogena gt bronsiectazii 

9
Examenul lichidului pleural

• Aspectul este cel mai frecvent serocitrin gt90
  din cazuri
• Rareori hemoragic
• Foarte rar lichid purulent (empiem pleural TB)

10
Diagnostic approach to pleural effusions
Etiology unknown
Etiology probable (e.g. cardiac/renal)
THORACENTESIS
Persistencewith therapy
Improvementwith therapy
Colour? Protein? Cells? Others?

• Positive finding of
• malignant cells
• bacteria, fungi etc.
• other specific parameter, e.g. amylase (gtserum)

11
PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT
Context clinic Boli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm. Inflamatii, neoplazii, colagenoze
Fibrina Nu lipeste degetele Lipeste degetele
Densitate 1015 gt 1016
Reactia Rivalta Negativa Pozitiva
LDHpleural/LDHseric lt 0,6 0,6
LDH pleural lt 200UI/L 200UI/L
Albuminele lt 3g 3g
Albumina serica/albumina pleurala 1,29 lt 1,29
PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT
Proteine pleurale/proteine serice lt 0,5 0,5
Vascozitate 1,1-1,3 gt 1,6
Colesterol lt 60mg gt 60mg
Bilirubina pleurala/bilirubina serica lt 0,6 gt 0,6
Celularitate lt 1000celule/mm3 gt 1000 celule/mm3
12
Pleurezie TB

• BIOCHIMIE
• Prot pl gt30g/l(exsudat)
• Glicopleuria-0,6-0,8g/l
• ADA(adenozin deasaminaza) gt45UI/L
• Lizozim pl/lizozim plasmaticgt2

• CITOLOGIE
• Limfocitegt80
• In fazele initiale PMN crescute
• In cele reparatorii-eozinofile crescute
• Limfocitele T plgtsg
• Absenta sau numar redus de mezotelii

13
Examenul bacteriologic

• Poate oferi elementul de certitudine etiologica
• Microscopic si in culturi este pozitiv doar
  intr-un procent de 5-10 cazuri
• Biopsia pleurala asociata cu insamantarea unui
  fragment de tesut pe medii specifice pt cultura
  BK- creste depistarea pleureziei TB la 50-80

14
Diagnostic approach to pleural effusions
Etiology probable (e.g. cardiac/renal)
Etiology unknown
THORACENTESIS
Persistencewith therapy
Improvementwith therapy
Colour? Protein? Cells? Others?

Etiology unknown

• Positive finding of
• malignant cells
• bacteria, fungi etc.
• other specific parameter, e.g. amylase (gtserum)

CLOSED PLEURAL BIOPSY
Etiology unknown
Histological finding of malignancy
ortuberculosis
MEDICALTHORACOSCOPY
Follow-up
Etiology unknown (lt10)
In single cases surgical biopsy
15
Diagnosticul pozitiv

• Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase
  se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea
  bacteriologica si histologica, capabile impreuna
  sa asigure diagnosticul la peste 85 din cazuri.
• Argumentele mai importante pentru etiologia
  tuberculoasa pot fi astfel rezumate
• - varsta sub 35-40 ani
• - lichid serocitrin cu predominanta de limfocite
• - proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si
  glicopleurie sub 0,80 g/l
• - IDR pozitiva la tuberculina sau care se
  pozitiveaza dupa 4-6 saptamani de tratament
  tuberculostatic
• - ADA crescuta in lichidul pleural
• - vindecarea cu sechele
• - evolutie favorabila sub tratament cu
  medicamente tuberculostatice.

16
Diagnostic approach to pleural effusions
thoracentesis
etiology ?
closed pleural biopsy
etiology ?
medical thoracoscopy
etiology ?
surgicalbiopsy
follow-up
17
VA MULTUMESC!