LESIONES MEDULARES:

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LESIONES MEDULARES TODAS SON IGUALES?

• REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

SEMES EKALME Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.
I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I.
Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia
Bengoetxea. OSI Bidasoa.
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CASO CLÍNICO

• Varon de 75 años que acude por hematuria
  macroscópica.
• Antecedentes personales
• HTA,
• ACxFA,
• Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004
  por IAo severa,
• Marcapasos VVI.
• Hernia de hiato, sindrome depresivo.
• RTU por hipertrofia prostática en 2003
• Tratamiento habitual
• Atenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam

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CASO CLÍNICO

• Enfermedad actual
• Hematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de
  evolución
• No sindrome miccional
• Exploración física
• TA 112/84 FC 88 lpm T 37 C
• Anodina.
• Analítica
• INR 7,27
• Evolución
• A lo largo de su estancia en el servicio refiere
  pérdida de fuerza y
• sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo
  en ambas EEII.

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• Faltan informes
• Falta tratamiento

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• INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICAS
• Paises occidentales
• 1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año
• España
• 1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año

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• DISTRIBUCION POR CAUSA
• 76 ACCIDENTES DE TRÁFICO
• 17 CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y
  NATACIÓN)
• 7 ACCIDENTES LABORALES

• DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL
• 39 CERVICAL C4 C5 C6
• 35 DORSAL T4 T5
• 10 DORSO LUMBAR T12 L1
• 16 LUMBAR

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• VALORACION INICIAL CUANDO SOSPECHAR ?
• Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado
  y tratado como potencial lesionado medular desde
  la asistencia inicial
• Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o
  lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado
  y tratado como potencial lesionado medular

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• VALORACIÓN INICIAL SECUENCIA DE ACTUACIÓN
• Control de la vía aerea con inmovilización
  cervical
• Control de la ventilación y oxigenoterapia
• Control de la hemorragia y evaluación del estado
  circulatorio
• Evaluación neurológica
• Exposición corporal y protección ambiental

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• VALORACION SECUNDARIA
• Valoracion clínica general.Exploracion global
• Signos externos en cabeza, cuello o columna y
  dolor a la palpación del cuello o columna
• Nivel de la lesión exploración motora y
  sensitiva
• Escala ASIA
• Lesion medular completa
• Lesion medular incompleta

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• VALORACION SECUNDARIA EXPLORACION MOTORA
• C4 Diafragma
• C5 Deltoides. Abducción del brazo
• C5 C6 Biceps. Flexión del brazo
• C7 Triceps. Extensión del codo
• C8 Flexión de los dedos hasta medio
• L2 Psoas iliaco. Flexión de la cadera
• L3 Cuadriceps. Extensión de la rodilla
• L4 Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo.
• S1 Flexión plantar de tobillo. Contracción anal
  voluntaria

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• VALORACION SECUNDARIA EXPLORACION SENSITIVA
• C5 Zona superior del deltoides
• C6 Punta del pulgar
• C7 Punta del del dedo medio
• C8 Punta del meñique
• T4 Linea mamilar
• T8 Borde inferior del esternón
• T10 Ombligo
• T12 Sínfisis
• L3 Rodilla
• L4 Zona interna de pierna
• L5 Espacio entre 1er y 2º dedos
• S1 Borde externo del pie
• S4 S5 Region perianal

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• VALORACION SECUNDARIA ESCALA ASIA
• A Ausencia de función motora y sensitiva
  (incluidos los segmentos sacros S4 S5)
• B Función sensitiva conservada. Función motora
  ausente
• C Función motora preservada por debajo del nivel
  neurológico. La mayoria de los músculos
  infralesionales tienen una puntuación lt 3
• D Función motora preservada por debajo del nivel
  neurológico. La mayoria de los músculos
  infralesionales tienen una puntuación gt 3
• E Función sensitiva y motora normales

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• VALORACIÓN SECUNDARIA SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR
  CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE
• Arreflexia flácida y relajación del esfinter anal
• Respiración diafragmática
• Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de
  la clavícula
• Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia
• Priapismo

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• TRATAMIENTO inicial
• Inmovilización
• Estabilización hemodinámica
• Evitar las lesiones secundarias
• Tratamiento farmacológico
• Traslado a centro terciario de referencia

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• INMOVILIZACIÓN
• Objetivo disminuir los efectos de la lesión
  primaria y evitar las lesiones secundarias
  durante la extracción, transporte, transferencia
  y movilización del potencial lesionado medular
• Técnica collarin cervical y tablero espinal con
  protección cervical. Posición neutra.
• Mantener hasta que los estudios de imagen
  excluyan lesión

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• ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA SHOCK NEUROGÉNICO DE
  ORIGEN MEDULAR
• Asociado a lesiones por encima de T10
• Causa alteraciones de las vías simpáticas
  descendentes
• Signos hipotension, bradicardia, aumento de la
  capacidad venosa
• Tratamiento
• Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicas
• Drogas vasoactivas dopamina, noradrenalina
• Vigilar bradicardia atropina

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• PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA
• Evitar hipotensión ( TAS lt 90mmHg)
• Adecuada oxigenación tisular
• Control de la vía aerea
• PO2 gt 70 mmHg
• IOT y ventilación mecánica

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• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.
• NASCIS II. 1990
• NASCIS III. 1997.
• Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas
• Existe controversia en estos estudios por sus
  defectos metodológicos.
• La National Association of Emergency Medical
  Servive Physicians en 2004 concluyó que este
  tratamiento no debe incluirse en los estandáres
  de cuidados y que su uso rutinario no está
  validado

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LESIONES MEDULARES TODOS SON IGUALES?

• CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA
• Comunicación telefónica con el hospital receptor
  edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales,
  maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado
  de llegada y zona de ingreso
• Condiciones mínimas de traslado
• Correcta inmovilización
• Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas
• Vía venosa, preferiblemente central
• Tratamiento del shock neurógenico
• Colocación de SNG y sonda vesical

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LESIONES MEDULARES TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO

• Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU
  por disminución del nivel de conciencia e
  hipotermia
• Antecedentes personales Sin interés.
• Tratamiento Lormetazepam 2 mg por la noche
• Enfermedad actual
• Se la han encontrado semiinconsciente cerca del
  rio tras haber
• sufrido caida casual desde un metro de altura con
  TCE.

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CASO CLÍNICO

• Exploración física
• TA 80/40 FC 45 lpm T 32 C SatO2 ?
• C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.
• C y C hematoma periorbitario izdo, no
  crepitación ni dolor a la palpación de macizo
  óseo facial.
• Tórax y abdomen anodino
• Espinopercusión aparentemente no dolorosa
• Pelvis y caderas sin deformidades aparentes
• Relajación de esfinter anal
• Extremidades anodino
• Exploración neurológica
• Fuerza abolida en EEII.
• Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.
• Resto anodino

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LESIONES MEDULARES TODOS SON IGUALES?
CONCLUSIONES

• Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital
  con adecuada movilización e inmovilización de la
  columna
• Valoración secundaria con atención al tipo y
  nivel de la lesión medular
• Manejo adecuado del estado hemodinámico para
  prevenir lesiones secundarias
• Traslado al centro terciario de referencia