DCProfilaxis IOVIH2008

1
XIII Congreso SEIMC, Madrid 11-14 de Mayo del
2008 Mesa Redonda-MR3 Infección por VIH
infecciones oportunistas y tratamiento
antirretroviral nuevas recomendaciones
Actualización en la Profilaxis de Infecciones
Oportunistas (Recomendaciones de GESIDA/PNS 2008)
Dr. José M. Miró Servicio de Enfermedades
Infecciosas Hospital Clínic IDIBAPS Universidad
de Barcelona Barcelona (España)
Correo electrónico jmmiro_at_ub.edu
2
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

3
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2004 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)
4
Justificación de unas Nuevas Recomendaciones de
Profilaxis de Infecciones Oportunistas (IO)

• Las IO continuan siendo frecuentes en España
• - Diagnóstico tardío infección por el VIH
• - Pacientes no cumplidores / Paradas TARGA
• - Pacientes con fracaso virológico
• Aumento de la inmigración en España
• Incorporación nuevos estudios (2004-08)
• Publicación en paralelo con las
• Recomendaciones de Tratamiento de las IOs

5
(No Transcript)
6
Lugar de origen por sexo (N1.591 casos)Caro AM
et al. EIMC. 2007 2523-31)

Inmigrantes el 29
P lt 0,001
7
CD4 y viremia al ingreso a la cohorte por sexo
Caro Am et al. EIMC. 2007 2523-31)

El 32 de los pacientes tenían una cifra de
linfocitos CD4 lt200 células/µL.
8
Estadío al ingreso a la cohorte por sexo (N1.591
casos)Caro Am et al. EIMC. 2007 2523-31)
19 con Sida

9
Vigilancia epidemiológica del Sida en España
(BES, 2006)
Diagnóstico tardío (Sida) 37
10
Enfermedades definitorias de Sida (N1.591
casos)Caro Am et al. EIMC. 2007 2523-31)

306 pacientes (19) 406 eventos

11
MANEJO CLINICO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
EN LOS PACIENTES CON SIDA
INFECCION LATENTE
PPD Y SEROLOGIAS
PROFILAXIS PRIMARIA (? CD4)
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
ENFERMEDAD
TRATAMIENTO SUPRESIVO o PROFILAXIS SECUNDARIA
RECIDIVA
Quistes tisulares, DNA proviral. Serologías
(IgG) T. gondii, citomegalovirus, VVZ, VEB.
12
Manejo clínico y terapéutico del paciente con
una infección crónica por el VIH
CD4/µL gt350 200-350 lt200 o Sida
TARGA Diferir Considerar Recomendar
Profilaxis Vacunacionesa Qx si
PPD Idem Idemb PP/PS IOsc
Control 3-6 meses 3 meses 3 meses 1-3 meses
aVacunaciones frente al VHA/VHB, Pneumovax,
Antitetánica, Antigripal Qx Quimiprofilaxis
bEscasa respuesta inmunológica a las vacunaciones
- anergia c Deben mantenerse mientras no exista
una restauración inmunológica con el TARGA.
13
Otras Consideraciones que Deben Tenerse en cuenta
en las Profilaxis de las Infecciones Oportunistas
(IOs)
PROFILAXIS SECUNDARIA DE LAS IOs - Mantener
el tratamiento de fase aguda en dosis menores
en régimen diario o intermitente mientras no
exista restauración inmunológica con el
TARGA.
INTERACCIONES FARMACOCINETICAS - Con los
alimentos (p.ej. atovaquone) - Interacciones
farmacocinéticas (rifamicinas, azoles y
macrólidos con los NNRTI, inhibidores de la
proteasa).
TOXICIDAD (PROPIA - ADITIVA)
14
Panel de Expertos Recomendaciones de Profilaxis
de las Infecciones Oportunistas (GESIDA/SPNS 2008)
Hongos F. Lozano J. Berenguer J. Baraia J.M.
Kindelan A. Menasalvas
Virus J. Mallolas F. Gutiérrez J.
Arrizabalaga J.L. Casado J.C. López
Parásitos J. Sanz D. Podzamczer F. Laguna J.
López-Aldeguer J. Cosín
Micobacterias S. Moreno J.A. Iribarren F.
Pulido E. Ribera P. Geijó
Coordinador J.M. Miró
Enfermedades Importadas J. Pérez-Molina J. Ena M.
Cordero J.L. Gómez-Sirvent R. Polo
Bacterias K. Aguirrebengoa C. Barros M.A. Von
Wichman R. Palacios J.F. Lorenzo
15
Clasificación de las recomendaciones de guías de
práctica clínica utilizado por el IDSA y el USPHS
(CID, 2001)
AI
EI
16
Enfermedades Diagnósticas de Sida (Eventos C) -
1993
1.- Candidiasis traqueal, bronquial o
pulmonar. 2.- Candidiasis esofágica. 3.-
Coccidioidomicosis diseminada. 4.- Criptococosis
extrapulmonar. 5.- Criptosporidiasis crónica
(gt1mes). 6.- Infección por citomegalovirus, de un
órgano diferente del hígado, bazo o ganglios
(paciente gt1 mes de edad) 7.- Retinitis por
citomegalovirus. 8.- Infección Herpes simple
(úlcera gt1mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis
en un paciente gt 1mes edad). 9.- Histoplasmosis
diseminada. 10.- Isosporidiasis crónica (gt1
mes). 11.- Infección por MAI o M. Kansasii
diseminado o extrapulmonar. 12.- Tuberculosis
pulmonar. 13.- Tuberculosis extrapulmonar o
diseminada. 14.- Infección por otras
microbacteruas, diseminada o extrapulmonar.
15.- Neumonía por Pneumocystis jirovecii. 16.-
Neumonía recurrente. 17.- Leucoencefalopatía
multifocal progresiva. 18.- Sepsis recurrente por
Samonella no typhi. 19.- Toxoplasmosis cerebral
(paciente gt1 mes edad). 20.- Encefalopatía por
VIH. 21.- Síndrome consuntivo (Wasting
Syndrome). 22.- Carcinoma de cérvix
invasivo. 23.- Sarcoma de Kaposi. 24.- Linfoma
de Burkitt o equivalente. 25.- Linfoma
inmunoblástico o equivalente. 26.- Linfoma
cerebral primario.
Afecciones clínicas incorporadas a la nueva
definición (1993) y aceptadas por la OMS para
Europa y que no se incluían como definitorias de
Sida en las clasificaciones anteriores.
17
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

18
Profilaxis Primaria de la Neumonía por
Pneumocystis jiroveci (PcP)
INDICACIONES - Linfocitos CD4lt 200 cél./µL
(AI) o lt14 (BII) - Candidiasis oral ó FOD gt
20 días o Sida (- TBC y gt350 CD4/µL) (AI)
PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte
(160-800 mg) TDS (AI)
ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD o
Normal QD (AI) - Dapsona (50 mg BID o 100
QD)(BI) - Dapsona Pirimetamina Folínico
(DDS o UDS)(BI) - Pentamidina (300 mg) en
aerosol (BI) o IV (CIII) cada 28 días. -
Atovaquona 1.500 mg QD con/sin pirimetanina
(50-75 mg UDS) Folínico (BI) - Sulfadiacina
(1 g BID) Pirimetamina (25 mg QD) Folínico
(BII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS
( BII)
No activos frente a T. gondii Acido
folínico, 15 mg
19
Profilaxis Secundaria de la Neumonía por
Pneumocystis jiroveci (PcP)
INDICACIONES - Episodio de neumonía por P.
jiroveci
PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte
(160-800 mg) TDS o QD (AI)
ALTERNATIVAS - Dapsona (50 mg BID o 100 QD)
- Dapsona (50 mg QD) Pirimetamina (50 mg
UDS) Folínico - Aerosol de pentamidina
(300 mg) cada 28 días. - Atovaquona 1.500 mg
QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS)
Folínico - Sulfadiacina (1 g BID)
Pirimetamina (25 mg QD) Folínico -
Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS.
No activos frente a T. gondii Acido
folínico, 15 mg
20
Profilaxis Primaria de la Toxoplasmosis Encefálica
INDICACIONES - Anticuerpos IgG
anti-Toxoplasma gondii positivos -
Linfocitos CD4lt 100 cél./µL (AII)
PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. Forte
(160-800 mg) TDS (AII)
ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD o
Normal QD (AII) - Dapsona (QD/DDS/UDS)
Pirimetamina Folínico (DDS o UDS)(BI) -
Pirimetamina (50 mg TDS) folínico (15 mg
TDS)(CI) - Atovaquona 1.500 mg QD con/sin
pirimetanina (25 mg QD) Folínico (CIII) -
Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (BII)
En pacientes seronegativos prevenir la
exposición al patógeno (BIII) Dar 1 comp.
Forte si 1) CD4lt50 cél./µL 2) IgG T. gondii
gt150 UI/L y 3) Uso concomitante de rifampicina u
otros inductores del CYP450 Acido folínico,
15 mg.
21
Profilaxis Secundaria de la Toxoplasmosis
Encefálica
INDICACIONES - Episodio de toxoplasmosis
encefálica
PRIMERA OPCION - Sulfadiacina (1 g BID)
Pirimetamina (25 mg QD) Folínico (AI) -
Sulfadiacina (1 g BID TDS) Pirimetamina (50 mg
TDS) Folínico (AI)
ALTERNATIVAS - Clindamicina (600 mg TID)
Pirimetamina ( 25 mg QD) Folínico (BI) -
Azitromicina (0.5-1 g QD) Pirimetamina (25 mg
QD) Folínico (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp
Forte, BID (CIII) - Sulfadoxina-
pirimetamina 1 comp DDS (CIII) - Otras
Pirimetamina sola o asociada a atovaquona,
dapsona, minociclina o
doxiciclina, 5-fluorouracilo y clindamicina
minociclina o doxicilina con
sulfadiacina.
Acido folínico 15 mg Eliminado el régimen
con clindamicina 300 mg/6 horas.
22
Plasma PK of sulfadiazine administered twice
daily versus four times daily are similar in
HIV-infected patients Jordan MK et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2004 Feb48(2)635-7.
AUC QID AUC BID
23
Profilaxis Secundaria de la Leishmaniasis Visceral
INDICACIONES - Episodio de leishmaniasis
visceral (L. infatum)
PRIMERA OPCION - Anfotericina complejo
lipídico 3 mg/kg IV, cada 3 semanas (BI) -
Anfotericina liposomal 3-5 mg/kg IV, cada 2-4
semanas (BII) - Antimonio pentavalente 850 mg
mensual
ALTERNATIVAS - Pentamidina 300 mg IV cada 3-4
semanas. - Anfotericina B clásica -
Miltefosina (CIII)
24
Profilaxis Secundaria de la Isosporiasis crónica
INDICACIONES - Episodio de diarrea crónica
por Isospora belli
PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. normal QD
(CIII) - TMP-SMZ, 1 comp. Forte QD (CIII)
ALTERNATIVAS - Ciprofloxacino 500 mg TDS
(CIII)
25
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

26
Profilaxis Secundaria de la Candidiasis Oral o
Esofágica
INDICACIONES - Recidivas frecuentes de muguet
o candidiasis esofágica
PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100-200 mg QD o
200 mg TDS (CIII)
ALTERNATIVAS - Itraconazol en solución, 100
mg BID (CIII) - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS
en caso de resistencia a los azoles (CIII)
Profilaxis primaria no recomendada (DII)
27
Profilaxis Primaria de la Meningitis Criptócócica
INDICACIONES - No indicada en países
desarrollados (DI) - En zonas con elevada
incidencia de criptococosis en pacientes
con linfocitos CD4 lt100 cél./µL que no realizan
TARGA o están en fracaso virológico (CIII)
PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100 mg QD o 400
mg UDS (CIII)
28
Profilaxis Secundaria de la Meningitis
Criptócócica
INDICACIONES - Episodio de meningitis
criptocócica
PRIMERA OPCION - Fluconazol, 200 mg QD (AI)
ALTERNATIVAS - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS
(BI) - Itraconazol, 200 mg QD (CI)
29
Profilaxis de la Histoplasmosis
PROFILAXIS PRIMARIA - CD4 lt150 cél/µL en
regiones endémicas (gt10 casos x100 p-a)
PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg QD (AI)
PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado
de infección por H. capsulatum
PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg BID
(AII)
No hay alternativas al itraconazol.
30
Profilaxis Secundaria de otras Micosis
COCCIDIOIDES IMMITIS - Coccidioidomicosis
documentada.
PRIMERA OPCION - Fluconazol, 400 mg QD (AII)
- Itraconazol, 200 mg BID - Anfotericina
B 1 mg/kg IV UDS
PENICILLIUM MARNEFFEI - Episodio documentado
de peniciliosis
PRIMERA OPCION - Itraconazol, 200 mg QD (AI)
No hay alternativas .
31
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

32
Profilaxis Primaria de la Retinitis por CMV
INDICACIONES - Anticuerpos anti-CMV
positivos - Linfocitos CD4lt 50 cél./µL
PRIMERA OPCION - TARGA con revisiones
oftalmológicas periódicas para detectar
precozmente a enfermedad durante 3-4 meses. Si la
PCR para CMV en sangre es positiva,
valorar tratamiento anticipado con
valganciclovir (CII)
ALTERNATIVAS - Valganciclovir 900 mg VO QD
(CII)
Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g
TID.
33
Profilaxis Secundaria de la Retinitis por CMV
INDICACIONES - Episodio de retinitis por CMV
PRIMERA OPCION - Valganciclovir, 900 mg QD
(AI)
ALTERNATIVAS - Ganciclovir 5-6 mg/kg IV 5-7
días x semana (AI) - Foscarnet 90-120 mg/kg
IV 5-7 días por semana - Implante de
ganciclovir - Ganciclovir 10 mg/kg IV TDS
- Cidovofir 5 mg/kg IV cada 2 semanas -
Fomivirsen 330 µg intravítreo al mes.
Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g
TID.
34
Profilaxis primaria frente al virus Varicella
zoster
INDICACIONES - IgG VVZ negativo y contacto
con enfermos.
PRIMERA OPCION - Ig anti-VVZ IM dentro de las
96 h. posteriores al contacto. si lt 50 kg,
125 UI/10 kg si gt50 kg, 625 UI (AIII)
ALTERNATIVAS - Aciclovir 800 mg 5 veces al
día VO 7 días (CIII)
35
Profilaxis secundaria frente al virus Herpes
simplex
INDICACIONES - Recidivas frecuentes (gt6/año)
o graves.
PRIMERA OPCION - Aciclovir 400 mg VO TID o
800 mg VO BID (AI) - Famciclovir 250-500 mgVO
BID - Valaciclovir 500 mg VO BID
ALTERNATIVAS - Foscarnet IV o cidofovir IV si
las cepas son resistentes al aciclovir (AII)
36
Profilaxis Primaria Virus Hepatitis A y B,
Gripe y PPV
VIRUS HEPATITIS A (VHA) - IgG VHA negativo y
CD4 gt200 cél./µL o hepatitis crónica VHC.
PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHA, 2 dosis
(0 y 6 o 12 meses) (AIII)
VIRUS HEPATITIS B (VHB) - HBsAg y HBc-Ab
negativos
PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHB, 4 dosis
de 40 µg (0, 1, 2 y 6 meses)(BIII).
VIRUS GRIPAL Vacunación anual (AIII)
PAPILOMAVIRUS HUMANO Vacunación adolescencia
(CIII)
37
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

38
Diagnóstico de la Infección por M. tuberculosis
Tuberculina (AI) Quantiferon (CIII) ELISPOT
(CIII)
39
Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente
INDICACIONES - Mantoux positivo (5 mm)(AI)
- Contactos con personas con tuberculosis
activa (BII) - Sospecha de anergia cutánea en
algunas circunstancias (CIII)
PRIMERA OPCION - Isoniacida 300 mg VO 9
meses (AI) - Isoniacida 300 mg VO y
rifampicina 600 mg VO 3 meses (AI)
ALTERNATIVAS - Isoniacida 900 mg DDS durante
9 meses (AI) - Rifampicina 600 mg QD durante
4 meses - Rifampicina 600 mg QD y
pirazinamida 20 mg/kg QD durante 2 meses (DI)
Antecedenes de PPD positivo, contacto con
personas con tuberculosis activa, o estancia
prolongada en un centro penitenciario Añadir
piridoxina (vitamina B6) Sustituir por
rifabutina si el paciente recibe inhibidores de
la proteasa Solo utilizar en casos
excepcionales. No recomendada en VIH negativos.
40
Profilaxis Secundaria de la Infección Diseminada
por Mycobacterium avium complex (MAC)
INDICACIONES - Infección diseminada por MAC
PRIMERA OPCION - Claritromicina 500 mg BID y
etambutol 15 mg/kg QD (AI)
ALTERNATIVAS - Claritromicina 500 mg BID y
rifabutina 300 mg QD - Claritromicina 500 mg
QD y etambutol 15 mg/kg QD - Rifabutina 300
mg QD
La profilaxis primaria no está indicada en
España por la baja prevalencia de infecciones por
MAC en pacientes infectados por el VIH (DIII). En
EEUU se recomienda en pacientes con linfocitos
CD4lt50 cél/µL y se recomienda claritromicina 500
mg BID o azitromicina 1.200 mg UDS (AI).
41
Profilaxis frente a Bacterias
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - Todos los adultos
infectados por el VIH.
PRIMERA OPCION - Vacuna neumocócica
(Pneumovax)(AII)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - No indicada.
OTRAS BACTERIAS (SALMONELLA, CAMPYLOBACTER,
BARTONELLA) - No indicada.
Ofrecer revacunación a los 5 años, o antes, si
la primera vacuna se administró con una cifra de
linfocitos CD4 lt 200 cél./µL.
42
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

43
Profilaxis de las Infecciones Importadas

• Amebiasis
• Malaria
• Tripasonomiasis americana (E. de Chagas)
• Tripasonomiasis africana (E. del sueño)
• Ciclosporiasis
• Estrongiloidiasis
• Esquistosomiasis
• Filariosis
• Larva migratoria cutánea y viseral

Apartado Nuevo !
44
Profilaxis de las Infecciones Importadas

• Amebiasis
• Malaria
• Tripasonomiasis americana (E. de Chagas)
• Tripasonomiasis africana (E. del sueño)
• Ciclosporiasis
• Estrongiloidiasis
• Esquistosomiasis
• Filariosis
• Larva migratoria cutánea y viseral

Evitar la Exposición Diagnóstico y
Tratamiento precoces
45
Medidias para prevenir la exposición al patógeno

• Beber agua con garantías sanitarias y si no es
  posible agua embotellada.
• No ingerir alimentos crudos o poco cocinados
  especialmente pescado, marisco, carne, huevos y
  leche no higienizada. Asegurarse que las
  ensaladas, verduras y frutas que se consumen
  crudas se han lavado adecuadamente.
• No andar descalzo. Evitar el contacto directo de
  la piel con el suelo.
• Evitar bañarse en ríos o lagos especialmente en
  África subsahariana.
• Evitar el contacto estrecho con animales.
• Prevenir las picaduras de artrópodos que pueden
  actuar como vectores. Utilizar repelentes de
  insectos que al menos tengan un 30 de DEET.

46
Profilaxis Amebiasis (Entamoeba histolytica)
PROFILAXIS PRIMARIA - Portadores
asintomáticos de quistes intestinales
PRIMERA OPCION - Paramomicina, 500 mg TID VO
5-10 días (AII)
ALTERNATIVAS - Furoato de diloxanida, 500 mg
TID VO 10 días (CIII) - Iodoquinol, 650 mg
TID VO 20 días (CIII)
47
Profilaxis de la Malaria (I)
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P.
falciparum sensible a cloroquina, P. vivax,
P. ovale y P. malariae
PRIMERA OPCION - Cloroquina, 300 mg de base
VO UDS (AI)
ALTERNATIVAS - Hidroxicloroquina 310 mg de
base (400 mg de sal) VO UDS (AI)
Iniciar una semana antes de entrar en la zona
malárica, durante la estancia y hasta cuatro
semanas después de abandonar el área malárica.
48
Profilaxis de la Malaria (y II)
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P.
falciparum resistente a cloroquina
PRIMERA OPCION - Mefloquina, 250 mg de sal VO
UDS (AI) - Atovaquona (250 mg) Proguanil
(100 mg) VO QD (AI) - Doxiciclina 100 mg VO
QD (AI)
ALTERNATIVAS - Primaquina 30 mg de base VO
QD (AI)
Iniciar una semana antes de entrar en la zona
malárica, durante la estancia y hasta cuatro
semanas después de abandonar el área malárica
Iniciar un día antes de entrar en la zona
malárica, durante la estancia y hasta siete días
después de abandonar el área malárica.
49
Profilaxis de la Enfermedad de Chagas (T. cruzi)
PROFILAXIS PRIMARIA - Pacientes infectados
por el VIH y PCR positiva
PRIMERA OPCION - Benznidazol, 5 mg/kg/día
VO 60-90-120 días (BIII)
PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado
de la enfermedad de Chagas
PRIMERA OPCION - Benznidazol, 5mg/kg/día
VO TDS (CIII)
Alternativas Nifurtimox 8 mg/kg/día dividido
en 2-3 dosis VO de 60-90 días Que puede
dividirse en dos tomas para mejorar la
tolerabilidad.
50
Profilaxis primaria de la Estrongiloidiasis
PROFILAXIS PRIMARIA - Exposición
Strongyloides stercolaris
PRIMERA OPCION - Ivermectina, 200 µg/kg VO
QD, repetir a la semana (AII) - Albendazol,
400 mg VO BID durante 3-5 días (AII) -
Albendazol, 800 mg VO BID durante 3 días (AII)
El riesgo de hiperinfestación está asociado al
uso corticoides y a la infección por HTLV-1.
51
Interacciones farmacocinéticas entre
antiparasitarios y antirretrovirales (ARVs)

• Existen potenciales interacciones
  farmacocinéticas entre la mayoría de
  antiparasitarios y los antirretrovirales que
  deben analizarse si se prescriben conjuntamente.
  
• La halofantrina y la lumefantrina están
  contraindicados con inhibidores de la proteasa.
• La cloroquina y la mefloquina tienen in vitro
  propiedades anti-VIH

http//www.interaccioneshiv.com
52
http//www.interaccioneshiv.com
53
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

54
Cuando retirar las profilaxis de las IO en los
pacientes con reconstitución inmunológica con
TARGA ?
Cuando retirar las profilaxis?
CD4/µL
Iniciar profilaxis
600
TARGA
400
200
NO TARGA
50
0 3 6 9
MESES
TARGA Tratamiento antirretroviral de gran
actividad (?2NRTI ?1IP ó NNRTI)
55
Criterios de retirada de la profilaxis de la PCP
y la toxoplasmosis encefálica en pacientes con
TARGA
TARGA gt 6 meses PP/PS si CD4 gt200 (lt200 CIII)
cél./µL CV lt200 copias/mL ?3
meses (AI) - Reiniciar si CD4 lt 200 cél/µL
PCP
TARGA gt 6 meses PP si CD4 gt200 cél/µL y CV lt200
copias/mL ?3 meses (AI) TARGA gt 12 meses PP si
CD4 gt200 cél/µL y CV lt200 copias/mL ?6 meses
(BII) - Reiniciar si CD4 lt 200 cél/µL
TE
56
Randomized Clinical Trials of D/C of Secondary TE
Prophylaxis in AIDS Patients on HAART
Entry Criteria
Previous TE episode CD4 cell count gt 200
cells/µL and plasma VL lt5,000 c/mL during gt3
months with HAART.
No. of Cases
CD4/µL Nadir/Entry
F/U Mo./Yr.
TE relapses Incidence (95 CI)
Clinical trial

• GESIDA-04/98B
• - Continuing SP
• D/C SP

29 28
24/364 35/416
25/63 30/68
0 (0-5.19) 0 (0-4.78)
HAART 98 ?2NRTI?1PI F/U follow-up SP
Secondary prophylaxis D/C discontinuing.
Miró JM et al. Clin Infect Dis. 2006 Jul
143(1)79-89.
57
Criterios de retirada de la profilaxis de la
leishmaniasis visceral y la infección diseminada
por MAC en pacientes con TARGA
PS Ausencia de recaídas gt 6 meses, y CD4
gt200-350 cél./µL ?3 meses, y CV lt 200
copias/mL (BII). - Reiniciar si CD4 lt 200 cél/µL.
Leish. infantum
PS si CD4 gt100 cél./µL ?6 meses CV lt
200 copias/mL (BII). - Reiniciar si CD4 lt 100
cél./µL.
MAC
58
Criterios de retirada de la profilaxis de la
meningitis criptocócica (MC) y la histoplasmosis
en pacientes con TARGA
PS si ausencia de síntomas CD4 gt100
cél./µL y CV lt200 copias/mL ?3 meses
(BII) - Reiniciar si CD4 lt 100 cél./µL ó revierte
el antígeno criptocócico de a (BIII)
MC
PS si ausencia de síntomas CD4 gt150
cél./µL y CV lt200 copias/mL ?6 meses
(CIII) - Reiniciar si CD4 lt 150 cél./µL (CIII)
Histoplas-mosis
59
Randomized Clinical Trials of D/C of Secondary
Prophylaxis for Cryptococcal Meningitis (CM) in
AIDS Patients on HAART
Entry Criteria
Previous CM episode CD4 cell count gt 100 cel./µL
VL lt200 c/mL during gt3 months with
AZT3TCEfavirenz.
N. of Cases
CD4/µL Nadir/Entry
F/U Mo.
CM Relapses
Clinical trial

• - Continuing SP
• Discontinuing SP

22 20
12 12
0 0
9/gt100
F/U follow-up SP Secondary prophylaxis.
Vibhagool et al. Clin Infect Dis. 2003
361329-31.
60
Criterios de retirada de la profilaxis de la
peniciliosis y la retinitis por CMV en pacientes
con TARGA
PS si ausencia de síntomas CD4 gt100
cél./µL y CV lt200 copias/mL ?6 meses
(CIII) - Reiniciar si CD4 lt 100 cél./µL (CIII)
Penici-liosis
PS si Retinitis inactiva ?6 meses CD4
gt200 cél/µL ? 6 meses (BII) CD4 100-200
cél./µL 6 meses (CIII) CV lt200
copias/mL ? 6 meses Antigenemia (o PCR)
para CMV - (BII). - Reiniciar si CD4 lt100 cél/µL
(BIII).
CMV
61
Recomendaciones para Iniciar, Retirar o Reanudar
la Profilaxis Primaria o Secundaria de las
Infecciones Oportunistas (IOs)
Iniciar
Retirar
Reanudar

• Linfocitos CD4
• (gt200 cél./µL)
• de forma sostenida
• (gt3-6 meses)
• CVP indetectable
• con TARGA

Cuando existan criterios de PP (lt200 CD4/µL) ó se
haya tenido una IO
? Linf. CD4 ( criterios de PP)
62
Profilaxis de Infecciones Oportunistas -
2008 (Recomendaciones de GESIDA/PNS)

• Justificación
• Infecciones por parásitos
• Infecciones por hongos
• Infecciones víricas
• Infecciones por micobacterias y bacterias
• Infecciones importadas
• Retirada de la profilaxis en pacientes con
  TARGA
• Plazos para su publicación

63
Plazos para la Publicación de las Recomendaciones
de GESIDA/PNS sobre Profilaxis de Infecciones
Oportunistas - 2008

• Aprobación Redactores 14 de Mayo
• Publicación página web de GESIDA 21 de Mayo
• Comentarios socios 21 de Mayo al 4 de Junio
• Aprobación documento final 13 de Junio
• Publicación en EIMC Agosto del 2008

El DC de Tratamiento de las IOs se publicará en
e número de Junio-Julio del 2008 de EIMC.
64
http//www.gesida.seimc.org
Comentarios de los Socios de GESIDA del 21 de
Mayo al 4 de Junio del 2008
Gracias por su atención