METODOLOG

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METODOLOGÍAS Y PRÁCTICAS EN RESERVAS
TÉCNICAS PARA SEGUROS DE SALUD Y SEGUROS
GENERALES LIMA - 31 DE MAYO,
2007 APESEG Presentado por APESEG Milliman,
Inc.
Consideraciones en Seguros de Salud
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Siniestros IBNR en Salud

• El proceso de reservas de siniestros IBNR en
  seguros de salud es similar en concepto al de
  seguros generales
• Tratar de determinar los siniestros ya ocurridos
  pero aún no reportados al asegurador
• Incluirlos en los pasivos del Balance
• La naturaleza del negocio es diferente
• Horizonte más corto
• La metodología que se aplica es menos rigurosa
• permite más juicio actuarial en
• Resultados por mes por miembro
• Manejo de los casos excepcionales
• Impacto de cambios en beneficios durante el
  período

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Siniestros IBNR en Salud

• El pasivo de siniestros incurridos esta compuesto
  por
• Siniestros no reportados demoras en tiempos
  para completar documentación y hacer llegar esta
  al centro de procesamiento
• Siniestros reportados pero no procesados la
  adjudicación del siniestro puede tomar tiempo
  debido a la estructura de deducibles, co-aseguro
  y beneficios máximos no siempre automatizado
• Siniestros procesados pero no pagados tiempo
  interno de procesamiento (típicamente corto) para
  emitir cheque al proveedor

Demora en reporte
Demora en procesamiento
Demora en pago
Fecha de Siniestro
Fecha de adjudicación
Fecha de reporte
Fecha de pago
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Consideraciones Generales

• Horizonte relativamente corto (siniestros en
  disputa pueden tomar más tiempo y se deben
  considerar por aparte)
• Farmacia Puede tomar 1-2 meses
• Médico y Hospital Típicamente 1 año o menos
• A lo largo del proceso se dan ajustes positivos y
  negativos
• Los siniestros IBNR se pueden estimar en base a
  Pesos o en base a número de casos
• En base a Pesos puede verse afectado si hay
  negociación de costos o beneficios durante el
  período
• Número de casos puede ser más estable pero aún
  puede afectarse si hay cambio en beneficios

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Consideraciones Generales

• Capitación (pago fijo por miembro al proveedor)
• Información incompleta de número de visitas
• Pago no varia por número o tipo de servicio
• Puede confundir cálculo
• Uso típico en situaciones de managed care
• Usualmente se excluye del cálculo de IBNR

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Análisis por Categoría

• Tipo de Servicio
• Médico
• Hospital
• Farmacia

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Análisis por Categoría

• Arreglo de Pago
• Cargo por servicio
• Propio consultorio/personal
• Capitación

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Análisis por Categoría

• Método de Pago
• Electrónico o Manual
• Arreglo de Riesgo compartido

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Métodos

• Método de Desarrollo (Método de Demora) (de más
  uso)
• Información histórica de siniestros número y
  monto de siniestros agrupados en períodos de
  tiempo incurridos y procesados
• Procesados pueden ser recibidos, adjudicados y
  pagados
• Establece patrones de procesamiento y desarrollo
  de siniestros
• Enfoque sobre experiencia mensual (o trimestral)
• Considera estacionalidad, prácticas de
  procesamiento e inflación
• Adecuado para beneficios a corto plazo

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Métodos

• Método Tabular
• Aplicación de un factor a una medida de volumen
  (por ejemplo número de siniestros) con base en
  experiencia previa
• Utilizado para estimar pasivo por siniestros aún
  no pagados
• Método comúnmente usado para beneficios a largo
  plazo
• Factores típicamente diferenciados por edad,
  sexo, causa del siniestro, período de beneficio

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Métodos

• Otros Métodos
• Si la información disponible es limitada o poco
  válida
• Para bloques e negocio nuevos sin experiencia
  previa
• Razonable y basado en juicio actuarial sólido
• Ejemplos
• Multiplicar los siniestros reportados por el
  tamaño promedio de los reclamos concluidos
  previamente
• Multiplicar los costos proyectados por unidad,
  por el número de autorizaciones o unidades
• Multiplicar la prima devengada por el porcentaje
  de pérdida estimado

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Consideraciones Actuariales en el Cálculo

• Chequeo de razonabilidad y juicio actuarial con
  base en
• Autorizaciones recientes
• Resultados del análisis de siniestros por miembro
  por mes (PMPM)

• Estudios de seguimiento (Real vs Esperado)
• Usar desarrollo para entender tendencias dentro
  de la experiencia obtenida

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Consideraciones Específicas

• Calidad de información
• Excepciones/Siniestros grandes
• Cambios en proceso
• Cambios en beneficios
• Cambios contractuales
• Cambios en la población asegurada
• Cálculo de factores
• Promedio vs. Promedio ponderado
• Factores de ajuste

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Conclusiones y Observaciones

• Proceso de Reservas Tiene Relevancia Estratégica
• Reduce Volatilidad, Mejora Planeación, Fortalece
  Negocio
• Métodos de Reservas son Recetas Necesarias pero
  no Suficientes en el Proceso de Reservas
  Importancia del Análisis Técnico-Entender
  Negocio y Como se Comporta
• A la Larga, Proceso de Reservas no Aumenta
  Necesidades de Capital. Simplemente Consiste en
  Manejar los Tiempos de Forma más Eficiente para
  Reducir Volatilidad de Resultados