Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos CIE10

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Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (CIE-10)

• Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

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Concepto de ansiedad

• Estado de activación del SN debido a
• estímulos externos
• trastorno endógeno de estructuras o función
  cerebral
• Síntomas periféricos - físicos -
• ? tono simpático y del sistema endocrino
  (glándulas suprarrenales)
• Síntomas centrales - psíquicos -
• estimulación sistema límbico / corteza

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Ansiedad normal y patológica
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Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos (CIE-10)

• Trastornos de ansiedad fóbica
• Agorafobia
• Fobia social
• Fobias específicas
• Otros trastornos de ansiedad
• Trastorno de pánico (ansiedad paroxística
  episódica)
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno mixto ansioso-depresivo
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Reacciones a estrés grave y trastornos de
  adaptación
• Reacción a estrés agudo
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno de adaptación
• Trastornos disociativos (de conversión)
• Trastornos somatomorfos

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Niveles de ansiedadnormal - crisis - ansiedad
flotante
N i v e l
Tiempo (días)
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Trastorno de pánico (ansiedad paroxística
episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)
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Epidemiología

• Muy prevalente en AP
• Infradiagnóstico
• Alto gasto sanitario
• Prevalencia-vida 2 - 3
• crisis de angustia 7-9
• Sexo femenino (relación 21)
• Debut inicio vida adulta (20-30 años)

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Factores etiopatogénicos

• Bases biológicas
• Factores genéticos
• Hipótesis neuroquímicas
• hipótesis gabaérgica
• hipótesis noradrenérgica
• hipótesis serotoninérgica
• sustancias panicogénicas
• Bases psicológicas
• Modelos comportamentales
• Modelos cognitivos
• Ansiedad de separación

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Bases biológicas factores genéticos
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Bases biológicas hipótesis gabaérgica
Entrada de iones cloro
Receptor GABAA
GABA
Hiperpolarización de la membrana
? la excitabilidad neuronal
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Bases biológicas hipótesis gabaérgica
Primera hipótesis alteración cuantitativa
BZD
gt entrada de iones cloro
Receptor GABAA
gt hiperpolarización de la membrana
Sustancia endógena?
gt ? la excitabilidad neuronal
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Bases biológicas hipótesis gabaérgica
Primera hipótesis alteración cuantitativa
agonista cerebral?
lt entrada de iones cloro
Receptor GABAA
lt hiperpolarización de la membrana
agonista inverso cerebral?
lt ? la excitabilidad neuronal
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Bases biológicas hipótesis gabaérgica
Sujeto sano
Agonista inverso
Sin efecto clínico
Ansiolítico
Ansiogénico Pro-convulsivante
Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante
muscular Anticonvulsivante
Ansiogénico Convulsivante
Segunda hipótesis alteración cualitativa
(funcional)
Modificado de Stahl, 2000
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Bases biológicas hipótesis gabaérgica
Segunda hipótesis alteración cualitativa
(funcional)
Trastorno de pánico
Agonista inverso
Ansiogénico Pro-convulsivante
Sin efecto clínico
Ansiogénico Convulsivante
Ansiolítico
Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante
muscular Anticonvulsivante
Desviación hacía la izquierda
Modificado de Stahl, 2000
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Bases biológicas hipótesis noradrenérgica
Locus coeruleus - estimulación ansiedad /
miedo - ablación no respuestas
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Bases biológicas hipótesis noradrenérgica

• Antagonistas ?2-adrenérgicos (yohimbina) crisis
  en 50 pacientes
• hipersensibilidad de receptores ?2-adrenérgicos?
• Agonistas ?2-adrenérgicos (clonidina) respuestas
  cardiovasculares aplanadas
• Agonistas ?-adrenérgicos (isoproterenol) crisis
  en personas susceptibles
• hipersensibilidad ?-adrenérgica?

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Funcionamiento NA normal
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Antagonistas ?2-adrenérgicos
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Antagonistas ?2-adrenérgicos
20
Antagonistas ?2-adrenérgicos
21
Agonistas ?2-adrenérgicos
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Agonistas ?-adrenérgicos
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Agonistas ?-adrenérgicos
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Bases biológicas hipótesis serotoninérgica

• Utilidad terapeútica de ISRS
• Buspirona (agonista 5-HT1A) -?? liberación de
  5-HT- efecto ansiolítico
• Efecto panicogénico de sustancias psicoactivas
  con acción 5-HT (MDMA, LSD)
• Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp) crisis en
  50 de pacientes

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Bases biológicas infusión de lactato

• 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico crisis en
  50-60 pacientes
• cambios en el metabolismo ácido-base?
• hiperventilación?

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Bases biológicas hiperventilación

• Hiperventilación crisis en 30-50 de pacientes
• ? presión parcial de CO2?

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Bases biológicas inhalación de dióxido de carbono

• Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35) crisis de
  ansiedad en 50-80 de pacientes
• hipersensibilidad de quimioreceptores medulares?
• Teoría de hipersensibilidad al CO2
• ante un ? CO2 hiperventilación compensatoria
• este mecanismo sería hipersensible en el
  trastorno de pánico hiperventilación crónica
  para ? P CO2
• ?hiperventilación
• causa y no consecuencia de la crisis

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Bases psicológicas modelos comportamentales

• Todas las conductas son aprendidas y en algún
  momento se asocian a estímulos favorables o
  desfavorables
• Condicionamiento clásico los sujetos asocian
  estímulos neutros con acontecimientos traumáticos
  y cada vez que se contacta con dicho estímulo
  crisis
• Aprendizaje observacional se aprende de personas
  significativas del entorno

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Bases psicológicas modelos cognitivos

• Ansiedad como resultado de cogniciones
  patológicas
• Determinados estilos de pensamiento defectuoso o
  distorsionado acompañan o preceden al trastorno
  de pánico
• Los pacientes tienden a
• sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos
  externos
• realizan una valoración cognitiva negativa sobre
  la peligrosidad de la crisis
• infravaloran su capacidad de afrontamiento
• Especial sensibilidad a la ansiedad con
  tendencia a interpretaciones catastrofistas ante
  sintomatología de hiperventilación

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Bases psicológicas ansiedad de separación

• Temor excesivo a separarse de los progenitores
  durante la infancia
• Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno
  de pánico en vida adulta

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Crisis de angustia - ataque de pánico clínica

• Aparición aislada, brusca y recortada
  (generalmente 20-30) de miedo malestar intenso
• Sensación de morir, perder control, sufrir
  infarto, accidente cbv, o volverse loco

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Crisis de angustia - ataque de pánico clínica

• Síntomas somáticos
• palpitaciones
• sudación
• temblores o sacudidas
• sensación de falta de aliento o ahogo
• sensación de atragantamiento
• opresión o malestar torácico
• náuseas o molestias abdominales
• inestabilidad o mareo
• desrealización (sensación de irrealidad)
• despersonalización (sensación de estar separado
  de uno mismo)
• Oleadas de calor o escalofríos
• adormecimiento o sensación de hormigueo

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Crisis de angustia - ataque de pánico formas de
presentación

• inesperadas
• sin desencadenantes
• características del trastorno de pánico
• situacionales
• tras exposición a estímulos o desencadenantes
  ambientales o por mera anticipación
• características de fobias específicas y fobia
  social
• más o menos relacionadas
• tienen más posibilidades de aparecer tras
  exposición a determinados estímulos
• no siempre aparecen tras exposición, o puede
  aparecer en diferido

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Trastorno de pánico clínica

• Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no
  limitadas a situación o circunstancias concretas.
  Son imprevisibles
• Síntomas variables (generalmente recuerdan un
  ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino,
  incluso mientras duerme
• Es muy frecuente la aparición de ansiedad
  anticipatoria miedo persistente a tener otro
  ataque de pánico
• Pueden aparecer conductas de evitación
  (agorafobia)
• Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes

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Trastorno de pánico diagnóstico

• Historia clínica detallada
• Exploraciones complementarias
• hemograma
• bioquímica (incluyendo iones)
• cribado de función tiroidea (TSH)
• cribado de función suprarrenal (cortisol basal)
• ECG
• Evaluación psicométrica

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Instrumentos de evaluación

• Escala de Hamilton para la ansiedad -HARS-
• Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD-
• Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -PA-

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Diagnóstico diferencial enfermedades
psiquiátricas
T. de pánico crisis espontáneas

• Fobia social (exposición a situación fóbica)
• Fobia simple (exposición a situación fóbica)
• Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una
  compulsión)
• Depresión mayor (cuando se está desbordado por
  ansiedad)
• Trastornos somatomorfos

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Diagnóstico diferencial enfermedades no
psiquiátricas
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Comorbilidad

• Agorafobia
• Otros trastornos de ansiedad
• Fobia social
• Fobia simple
• Ansiedad generalizada
• TOC
• Trastornos del humor (afectivos)
• Depresión mayor
• Distimia
• Consumo de alcohol y drogas
• Trastornos de la personalidad

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Pronóstico

• 30-40 libres de síntomas a largo plazo
• 50 síntomas leves (no perturban su vida)
• 10-20 síntomas graves
• Factores de buen pronóstico
• Buen funcionamiento premórbido
• Duración breve de sintomatología

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Tratamiento episodio agudo

• Terapia de apoyo
• Alprazolam sublingual 0.5-1mg
• si necesario repetir a los 15-20 minutos

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Tratamiento

• Terapia de apoyo y medidas conductuales
• Alprazolam
• ISRS
• citalopram
• paroxetina
• sertralina
• Beta-bloqueantes?
• taquicardia muy intensa
• Propranolol (20-160 mg/día)

43
Manejo del alprazolam
44
Manejo del alprazolam

• Aumentar las dosis hasta desaparición total de
  las crisis
• Dosis máxima recomendable 10 mg
• Mantener entre 6 y 12 meses
• Reducción gradual máxima 0.5mg cada semana
  (evitar efecto rebote)
• Si reaparición de de crisis volver a ? dosis

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Manejo del alprazolam retard
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ISRS

• Duración
• 1 año dosis plena
• 3 años media dosis

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Criterios de remisión a asistencia especializada

• Ausencia de respuesta al tratamiento con
  alprazolam ISRS
• Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs
• Riesgo de suicidio
• Aparición de complicaciones (alcoholismo,
  depresión)
• Nuevos episodios al retirar alprazolam
• Evitar consultas médicas no necesarias

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Información esencial para el paciente y familiares

• Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento
  efectivo
• La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos
  alarmantes que desaparecen al desaparecer la
  ansiedad
• La ansiedad mental y física se complementan y
  refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos
  aumentará el miedo
• No evitar las situaciones dónde se han producido
  ataques incrementa la ansiedad

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Consejos específicos para el paciente y familiares

• Aconsejar a los pacientes
• Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque
• Concentrarse en controlar la ansiedad
• Practicar respiración lenta y relajada
• Convencerse que es un ataque de pánico los
  pensamientos y sensaciones pasarán pronto
• Indentificar los miedos exagerados que tienen
  lugar durante los ataques
• Planificar medios para afrontar los temores

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Agorafobia
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Epidemiología

• Prevalencia-vida 2 - 6
• Prevalencia si trastorno de pánico 40
• Sexo femenino (relación 2-31)
• Debut inicio vida adulta (20-30 años)

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Clínica

• Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es
  difícil escapar u obtener ayuda si aparece una
  crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y
  almacenes, multitudes, viajar solo...)
• Terror a posibilidad de estar solo sin ayuda
  evitación de dichas circunstancias
• Generalmente consecuencia de trastorno de pánico
• Clínica similar a crisis de angustia y
  frecuentemente refieren mareo
• sensación de flotar o caminar por suelo poco
  firme
• Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de
  evitación variables

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Diagnóstico

• Miedo inmotivado ante acontecimientos o lugares
  concretos
• Los pacientes evitan dichas situaciones
• Situaciones temidas más comunes
• abandonar el hogar
• espacios abiertos
• aglomeraciones o lugares públicos
• Viajar en autocares, coches, trenes, aviones
• Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el
  hogar o de quedarse solos a causa del miedo

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Diagnóstico diferencial

• Trastorno de pánico
• Depresión mayor
• Otras fobias
• Esquizofrenia
• Trastorno paranoide de la personalidad
• Trastorno de la personalidad por dependencia

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Comorbilidad

• Trastorno de pánico
• Otros trastornos de ansiedad
• Trastornos del humor (afectivos)
• Depresión mayor
• Consumo de alcohol y drogas
• Trastornos de la personalidad

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Pronóstico

• Curso progresivo
• Muy incapacitante (el más incapacitante de todos
  los trastornos de ansiedad)
• funcionamiento, social, laboral y familiar

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Criterios de remisión a asistencia especializada

• Si persisten temores discapacitantes (por ej. si
  es incapaz de salir de casa)
• Puede ser útil que el paciente reciba terapia
  cognitivo-conductual

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Información esencial para el paciente y familiares

• La agorafobia puede ser tratada
• Evitar las situaciones de miedo hará que el miedo
  se haga más fuerte

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Consejos específicos para el paciente y familiares

• Métodos de control de la respiración
• Lista jerarquizada de situaciones que provocan
  miedo y evita
• Autoinstrucciones (me encuentro un poco ansioso
  por toda esta muchedumbre. Se me pasará dentro de
  unos minutos
• Planificar acciones para superar situaciones
  temidas
• paseo cerca de casa con un miembro de la familia
• practicar, por lo menos, una hora/día hasta
  quitar el miedo
• si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla
  (respiración y autoinstrucciones)
• abordar situaciones cada vez más temidas
• no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes
  de la práctica
• Amigo o miembro de la familia que ayude a las
  prácticas
• Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar
  situaciones temidas