Trastornos del Agua Hiponatremia

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• Un hombre de 78 años ingresa al hospital por
  convulsiones y se comprueba en el lab un Na 120
  mEq/Lts.
• Hombre de 80 años ingresa por tos, expectoración
  y fiebre. Durante su estadia hospitalaria
  desarrolla hiponatremia (123 mEq/Lts) que se
  corrige al mejorar la función respiratoria.
• Un enfermo de 87 años está medicado con tiazidas.
  Lo consulta su familia por episodios de confusión
  mental. Se comprueba Na de 110 mEq/Lts.
• Paciente con Ca de células pequeñas de pulmón
  bajo tratamiento Qmtx, lo consulta por cefalea y
  episodios de confusión mental. Normohidratado y
  función renal normal. Na 116 mEq/Lts.
• Paciente de 68 años ingresa al hospital por
  hipotensión arterial por vómitos y diarrea. Na
  125 mEq/Lts.
• Mujer de 48 años consulta por edemas en miembros
  inferiores y orinas espumosas. Laboratorio
  proteinuria y Na 126 mEq/Lts

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Trastornos del AguaHiponatremia

• Residencia Clínica Médica
• HIGA San Martin
• 2010

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Na lt 135 mEq/Lts
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Importancia

• Pronóstico en pacientes con Insuficiencia cardíaca

Hyponatremia associated with reduced
survival in CHF Lee, WH, Packer, M, Circulation
1986 73257
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Otros ejemplos

• Indica gravedad en las infecciones de piel y
  partes blandas
• Indica enfermedad avanzada en pacientes
  cirróticos
• Neoplasia oculta (Ca células pequeñas de pulmón)

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Epidemiología

• - Los casos leves ocurren en un 7 de los
  pacientes ambulatorios y en 15-22 de los
  internados.
• - Los casos moderados se dan en el 1-7 de los
  pacientes internados.

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• La hiponatremia como la hipernatremia, sólo
  indican que la relación sodio/agua está
  disminuida o aumentada, pero no son un índice ni
  de la cantidad total de sodio ni de la cantidad
  total de agua ambos pueden ser bajos, normales o
  altos.

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Valoración inicial

• - Confirmar valores de laboratorio
• - Valoración clínica inmediata buscando síntomas
  y signos de encefalopatía hiponatrémica

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Diagnóstico

• Interrogatorio ant de patologías (endocrinas,
  ICC, hepatopatías), cirugía reciente, fármacos
• Examen físico evaluar el estado del LEC
  (ingurgitación yugular, edemas, TA).
  Signosintomatología neurológica de hipertensión
  endocraneana.
• Exámenes complementarios ionograma sérico y
  urinario, gases, glucemia, proteinograma,
  lípidos. Osmolaridad plasmáticas y urinarias
  medidas si es posible. Calcularlas

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Osmolalidad plasmática

• OSM P 2 X (Na) glucosa urea
• 18
  5,6
• OSM P efectiva 2 X (Na) glucosa
• 
  18

Valor normal 275-285 mosm/kg
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Osmolalidad urinaria

• OSM U 2 X ( Na K) Urea
• 
  5,6

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Clínica

• Asintomático
• Sintomático

Nauseas y malestar gral Cefalea Letargia Obnubilac
ión Convulsiones Coma
Disfunción neurológica inducida por la
hipoosmolaridad
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Encefalopatía hiponatrémica

• - Encefalopatía metabólica
• - Requiere tratamiento urgente
• - Es manifestación del edema cerebral y puede ser
  mortal
• - Si la hipotonía del LEC se instala
  rápidamente, el encéfalo no logra disminuir los
  osmoles intracelulares adecuadamente,
  produciéndose ganancia de agua. Esto generalmente
  sucede con descensos de la natremia superiores a
  12 meq/l/día
• - Se debe buscar otra causa que explique los
  síntomas.

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Na K
Osmolitos
Síntomas grado y tiempo de instalación de la
hiponatremia
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Etiología

• Depleción de volumen circulante eficaz
• Diuréticos
• Insuficiencia renal
• SIADH
• Pérdida cerebral de sal
• Insuficiencia suprarrenal
• Hipotiroidismo
• Polidipsia primaria
• Dilucionales

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SIADH I

• Variedad de situaciones clínicas
• Liberación no fisiológica de ADH
• Alt excreción del agua con eliminación de Na
  normal
• Sin edemas periféricos
• Efecto Retención de Agua Pérdida de solutos
  (Na y K)
• La ingesta de agua es un paso esencial en el
  desarrollo de la hiponatremia

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SIADH II
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SIADH III Criterios diagnósticos

• Hiponatremia Hipoosmolaridad
• Uosm inadecuadamente alta (100 mosml/Kg)
• Nau mayor de 40 mEq/Lts
• Normovolemia
• Función renal, suprarrenal y tiroidea normal
• Eq Acido-Base y K normal
• Hipouricemia

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Tratamiento

• Hiponatremia sintomática
• Tratamiento urgente
• Solución al 3
• Hiponatremia asintomática
• No indicar soluciones hipotónicas
• Tratamiento de la enfermedad de base

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Hiponatremia Sintomática Encefalopatia
hiponatrémica

• Iniciar el tratamiento rápidamente evitando la
  depresión respiratoria.
• Corrección con SF al 3 (500 ml de SF al 0,9
  más 50 ml de NaCl al 20) con una velocidad de
  1-2 mEq/l/h con valoración posterior de la
  natremia a las 2 o 3 hs.
• La natremia no debe aumentar más de 10 mEq/l en
  las primeras 24 hs o más de 25 mEq/l en 48 hs.
• Suspensión de otros planes de hidratación en
  paralelo o por otra vía.
• Resultado aumento de 4 a 6 mEq/L suficiente para
  sacar al paciente del riesgo por edema cerebral.
• - Si la natremia subió 4 a 6 mEq/l, habiendo
  mejorado o no los síntomas, se debe suspender
  este tratamiento y pasar al de una hiponatremia
  asintomática.

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Mielinolisis protuberancial central

• - Se produce por una corrección demasiado rápida
  de la hiponatremia, que expone a un exceso del
  LEC.
• - Se caracteriza por parálisis fláccida, cuadro
  pseudobulbar, disartria y disfagia.
• - Los síntomas aparecen entre el primero y el
  sexto día luego de la corrección.
• - El diagnóstico se hace con la sospecha clínica
  y puede ser confirmado con estudios por imágenes.
• - Tiene como factores de riesgo la hipopotasemia,
  la desnutrición, el alcoholismo y la DBT.

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Hipernatremia
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Na gt 145 mEq/Lts
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• - Es un trastorno común
• - Se encuentra en el 0,2 de los pacientes que se
  admiten en un hospital
• - En el 1 de los internados
• - Denota un estado de hiperosmolalidad
  hipertónica , y siempre causa deshidratación
  celular.
• - La mortalidad puede ascender hasta un 40, pero
  depende de la condición subyacente y de la
  rapidez de la instalación.

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Valoración inicial

• - Confirmar valores de laboratorio
• - Valoración clínica inmediata del estado del LEC
  buscando síntomas y signos de hipernatremia.
• - Muestra sanguínea hemograma, urea, creatinina,
  glucemia.
• - Muestra urinaria densidad, urea, creatinina,
  ionograma
• - Peso.
• - Diuresis.

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Clínica

• Asintomático (generalmente hasta los 160 meq/l).
• Sed.
• Irritabilidad neuromuscular.
• Cansancio.
• Confusión.
• Temblor y asterixis.

• Convulsiones.
• Coma.
• Signos de depleción o sobrecarga de volumen.

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• La contracción del cerebro en respuesta a la
  hipernatremia puede ocasionar ruptura vascular
  con la consecuente hemorragia cerebral , HSA, y
  daño neurológico permanente o muerte.
• La corrección rápida puede producir edema
  cerebral induciendo convulsiones, el coma o la
  muerte.

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Etiología
Perdida de Agua
Ganancia de Sodio
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Perdida de Agua

• Agua pura
• No reposición de pérdidas insensibles
• Hipodipsia
• Diabetes insipeda central/nefrogenica
• Líquidos hipotónicos
• Renal diuréticos de asa, enfermedad renal,
  diuresis osmótica (manitol, urea, glucosa),
  diuresis postobstructiva, NTA.
• Gastrointestinal vómitos, diarrea, drenaje
  nasogástrico, fístula enterocutánea, catárticos
  osmóticos (lactulosa).
• Cutánea sudoración excesiva, quemados

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Ganancia de Sodio

• Infusión de HCO3.
• Alimentación hipertónica.
• Ingestión de ClNa.
• Ingestión de agua de mar.
• Enemas hipertónicos salinos.
• Hiperaldosteronismo primario

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Según osmolaridad urinaria

• gt700-800 (gt1019) hipodipsia, pérdida extrarenal
  de soluciones
  hipotónicas,
  administración de soluciones
  hipertónicas.
• lt300 (lt1010) Se acompaña de poliuria DI C y N.
• 300-700 DI parciales poliuria osmótica
  fármacos, urea, Na, glucosa,
  manitol, HCO3, cetonas

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Tratamiento

• - De la causa.
• - Reponer el déficit de H2O.
• - Restaurar el LEC.
• - Aportar las pérdidas concurrentes.
• -Urgencia en el paciente sintomático

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Tratamiento específico por causa

• DIC Desmopresina
• DIN Tiazidas y restricción de Na.