POSTOPERATORIO

1
POSTOPERATORIO

• Prof. Dr. Anatole
  Bender
• Cátedra de Cirugía II U.H.C. nº 4
• Hospital San Roque - U.N.C.

2
Copia de una réplica del original La Lección de
Anatomía de Rembrandt. Cuadro inspirador para
muchos jóvenes estudiantes de la carrera de
Ciencias Médicas
3
Postoperatorio

• Es el período que transcurre entre el final de
  una operación y la completa recuperación del
  paciente, o la recuperación parcial del mismo,
  con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la
  terapéutica finalizar con la muerte.

4
Convalescencia

• Es el período en que se producen procesos que
  tienden a devolver la salud al organismo después
  que este sufre una agresión.
• Es la respuesta del organismo y sus
  manifestaciones, signos y síntomas

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El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo
que ha transcurrido desde la operación, en

• Inmediato
• Mediato
• Alejado

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Postoperatorio Inmediato

• se controlan signos vitales tensión arterial
• pulso
• respiración
• implica valorar la permeabilidad de las vías
  aereas para descartar cualquier tipo de
  obstrucción.
• En este período se prestará atención a la
  aparición de hemorragia tanto interna como
  externa.
• La respuesta diurética inicial permitirá obtener
  información adicional estado hemodinámico
• hidratación
• eventual fallo renal agudo.

• Sangrado por drenajes
• Sangrado Herida
• Hematemesis, hematuria
• Enterorragia.
• Variación FC y TA

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Postoperatorio Inmediato - Fisiología

• Durante las primeras 48 horas
• Aumento de las catecolaminas urinarias que se
  vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia y
  anestesia.
• estado antinatriurético e incremento del
  catabolismo nitrogenado.
• Simultáneamente a la retención salina, estado
  antidiurético con disminución del volumen
  urinario.Si la administración de agua ha sido
  excesiva incremento del peso corporal e
  hiponatremia por dilución. Balance positivo de
  agua, con caida de la tonicidad intra y
  extracelular.
• Este estado sería debido al aumento de actividad
  de hormona antidiurética y de la
  actividad adrenocorticoidea.La diuresis
  aumentada que suele presentarse 3 o 4 días
  después, pone en evidencia este
  balance hidrosalino positivo existente en la
  primera etapa.

8
RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION
QUIRURGICA (Moore)
9
CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL
POSTOPERATORIO

• El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50
  al 70 del peso corporal en un adulto promedio.
  El A.C.T. se distribuye en 2 grandes
  compartimientos
• VOLUMEN EXTRACELULAR
• PLASMA 3500 ml
• LIQUIDOINTERSTICIAL 10500 ml
• VOLUMEN INTRACELULAR 28000 ml
• TOTAL 42000 ml

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Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto
normal y a temperatura ambiente estable son
INGRESOS EGRESOS EGRESOS
LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES
H20 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml
H20 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml
Sudoración 300 ml
TOTAL 2650 ml
1950 ml
INSENSIBLES.
Piel 350 ml
Respiración 350 ml
700 ml
TOTAL 2650 ml
11
Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan
terapéutico para las primeras 24 horas.

• Durante este período, la agresión quirúrgica deter
  mina la presencia de íleo paralítico que hace
  desaconsejable utilizar la vía enteral para
  cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calór
  icas.
• El plan de hidratación parenteral será
  confeccionado mediante estimacion de las
  necesidades metabolicas y las pérdidas al
  exterior.
• Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la
  diuresis y las perdidas insensibles.
• Conociendo la existencia de un estado
  antidiurético debería evitarse estimaciones
  excesivas de este volumen que puede oscilar entre
  los 700 y 1400ml.
• Las pérdidas insensibles son en condiciones
  normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que
  deberá adicionarse las pérdidas hídricas que
  pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástrica
  s, drenajes, etc.).
• Los requerimientos electrolíticos, si no existen
  déficit previos, deben contemplar la reposición
  de sodio y de potasio, fundamentalmente.
• Las necesidades diarias de sodio son de 75
  a 100 meq.
• La reposición de potasio suministrar equivalente
  a ingresos de una dieta normal (60
  a 100 meq/24 Hs)

12
Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan
terapéutico para las primeras 24 horas.

• Adecuación de la reposición de sodio y potasio
  debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y
  al control de los egresos, (cantidad y calidad de
  las pérdidas)

13
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA

• La respuesta metabólica a la lesión es
  habitualmente proporcional al grado de agresión.
• Se divide en dos fases, Fase Ebb y Fase
  Flow.
• La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-D
  ecadencia) corresponde a las primeras 24 hs
  posteriores a la lesión y se caracteriza por
  hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo
  sanguíneo a los tejidos.
• La respuesta fisiológica busca compensar el shock
  y ahorrar energía.
• Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.
• Una vez restablecida la perfusión tisular,
  comienza la Fase Flow, característicamente
  hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica,
  con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención
  de líquidos y edema. El organismo apela a los
  tejidos sanos para obtener la energía y así
  responder a las exigencias de reparación.

14
RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA

• La fase Flow dura días o semanas. Al final de la
  misma, cuando se han reparado las heridas y se ha
  controlado la infección, comienza el estadio
  anabólico, caracterizado por normalización
  hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción
  de edemas, acumulación de proteínas y grasas con
  recuperación de los depósitos y normalización de
  las funciones del organismo puede demorar
  semanas o meses.

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• Estas respuestas son habitualmente proporcionales
  a la lesión y necesarias para la recuperación.
  Sin embargo, por razones poco claras aún, una
  respuesta puede adoptar proporciones inusitadas
  volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter
  lesivo y contribuyendo al desarrollo y
  mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica,
  causando la muerte.

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Fases de la respuesta metabólica a la lesión
Fase "Ebb" "Fase Flow"
Emergencia Metabólica - Shock A) Autocanibalismo - SIRS
Hiperdinámica, hipercatabólica,
Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, Hipermetabólica e hipertérmica,
hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo, Aumento del gasto cardíaco
hipotermia Aumento consumo de 02
Alteración del Transporte de Oxígeno
Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina Insulinorresistencia
Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon
Alteración Metabolismo Glucosa
La prioridad es el Soporte Cardiovascular Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada
Aumento de catecolaminas y cortisol
Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo
Glucagon Aumento Lactato normal
Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema
Insulina disminuye Dura días o semanas
Glucemia aumenta c/Producción normal B) Estadio anabólico
Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica
PAF factor activación plaquetaria aumenta Reabsorción de edemas
Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica
Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas
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Corrección de los eventuales trastornos del
equilibrio ácido-base.

• Dentro del plan de hidratación parenteral debe
  contemplarse la corrección de los eventuales
  trastornos del equilibrio ácido-base.
• Puede darse la presencia de una alteración ácido-
  base  vinculada al traumatismo quirúrgico
• El enfermo puede salir del quirófano equilibrado
  y presentar una patología que en horas determine
  un trastorno ácido-base, tales como alteraciones
  respiratorias o metabólicas vinculadas a
  trastornos de perfusión o hipoxemia.
• Otro posible desequilibrio puede ser debida a
  pérdida digestiva de H o COH3-, que evitaremos
  mediante una reposición acorde al ritmo de las
  pérdidas.

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Postoperatorio Mediato

• Control de los desequilibrios
• Diuresis
• Fiebre
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Comienzo de la función intestinal.

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Postoperatorio Alejado

•  En este período se prioriza
• Control
• NUTRICIÓN
• Evolución

EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN
INFECCIONES
ENFERMEDAD TRATADA
TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIÓN, etc.
20
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

• Se hace durante el manejo de los pacientes tras
  un procedimiento quirúrgico
• Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia
  general, regional o vigilancia anestésica
  monitorizada, debe recibir los cuidados
  postanestésicos apropiados SEDAR. (Sociedad
  Española de anestesia y recuperación) ASA
  (American Society of Anaesthesiology)
• Creación unidades especializadas para vigilancia
  postoperatoria URPA Unidad de recuperación Post
  Anestesia

21
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES

• PERIODO CRITICO
• CIRUGÍAANESTESIA
• ALTER. HOMEOSTASIS

UNIDAD DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA
VIGILANCIA Y TRATAMIENTO
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VALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRASLADO

• CUANDO vías respiratorias estables y permeables,
  ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada
• Problemas distancia, ascensores, obstáculos,
  personal no entrenado, ausencia de medios
• Siempre acompañado por un anestesiólogo
• Evaluación y/o monitorización constantes
• Soporte adecuado a la condición del paciente

23
Unidad de recuperación post-anestésica
Control y monitorización
Documentación e indicaciones
Tratamiento
Profilaxis de complicaciones
24
Unidad de recuperación post anestésica
Quirófano
Sala de internación Convencional
UCI
Externación en cirugía Ambulatoria
25
UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

• Localizarse en el área quirúrgica
• Dirigida por anestesiólogos
• Personal entrenado en cuidados postoperatorios
• Monitorización básica para cada enfermo
• Material para RCP, desfibrilación y técnicas
  avanzadas (canulación vías centrales)
• Han permitido una disminución de las
  complicaciones postoperatorias

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VALORACIÓN POSTOPERATORIA
LLEGADA A REANIMACIÓN

• Re-evaluación del paciente
• Documentar estado del paciente a su llegada
• El anestesista permanecerá en la unidad hasta que
  la enfermera responsable se haga cargo del
  paciente
• Información a la enfermera y anestesista
  encargados del paciente de
• Filiación y antecedentes personales del paciente
• Tipo de intervención y de anestesia
• Complicaciones
• Órdenes médicas especiales

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VALORACIÓN POSTOPERATORIA
TRATAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES
• Posición
• Monitorización de las constantes vitales
• Oxigenación/ventilación
• Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas
• Recuperación de bloqueos neurológicos
• SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN según el paciente
• MEDICACIÓN
• Profilaxis úlceras de estrés Ranitidina
• Profilaxis de TVP y TEP
• Analgesia
• Antibioticoterapia

28
Posición
29
Cuidados inmediatos

• Controles respiratorios
• Controles cardiovasculares
• Pulso
• TA
• PVC
• Controles de temperatura

30
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
COMPLICACIONES

• RESPIRATORIAS (más importantes)
• HEMODINÁMICAS
• SNC
• NAUSEAS Y VÓMITOS
• HEMORRAGIA cantidad velocidad
• localización

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Oxigenación

• Vigilancia Ap. Respiratorio frecuencia y
  profundidad respiratoria. Auscultación

• Controles respiratorios
• Evaluación de la vía aerea
• Secreciones que obstruyen los bronquios
• Depresión medicamentosa
• Broncoaspiración del contenido gástrico
• SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA
  Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno lt
  90, disminución de la proporción de Oxígeno
  arterial vs. Oxígeno inspirado

32
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS

• HIPOVENTILACIÓN depresión central o periférica
• ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO atelectasias,
  neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia
  pulmonar, broncoaspiración
• AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO temblor muscular,
  fiebre
• OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS
• Caída de la lengua hacia la parte posterior
• Laringoespasmo o broncoespasmo
• Edema laríngeo
• Compresión externa sobre la traquea

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VALORACIÓN POSTOPERATORIA

• LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE
• CLÍNICA
• MONITORES
• ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

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VALORACIÓN POSTOPERATORIA
VIGILANCIA

• MONITORES
• Básica ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva
• Presiones invasivas PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP
  (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar
  pulmonar) / GC
• Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción
  Teleespiratoria de CO2)
• Temperatura
• Diuresis horaria
• Radiografía de tórax
• ANÁLISIS BIOQUíMICOS
• Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y
  electrolitos, gases en sangre.
• Coagulación, enzimas hepáticos

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Controles de temperaturaAparición de Fiebre

1. - La definición de fiebre postoperatoria es
   motivo de controversia,temperatura de 38C
   durante dos días consecutivos
2. - En sólo el 50 o menos de los casos de fiebre
   postoperatoria la causa es infecciosa.
3. - En el 75 de los casos de fiebre postoperatoria
   por infección, el diagnóstico puede realizarse
   por historia clínica y exploración física, con
   sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio
   o imágenes.

36
Fiebre
37
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
ESTIMULACION SIMPATICA

• HIPOXEMIA
• HIPERCAPNIA
• DOLOR
• HIPOTERMIA
• RETENCION URINARIA
• ALTERACIONES en el
• volumen sanguíneo

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA
SITUACION DEL PACIENTE
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COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

• HIPERTENSION hipoxemia, hipercapnia, dolor,
  hipotermia, retención urinaria, hipervolemia
• HIPOTENSION hipovolemia, hemorragia,
  insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico,
  sepsis, insuf. suprarrenal
• ARRITMIAS alt. hidroelectrolítica, hipoxemia,
  hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia
  miocárdica
• IAM
• PARO CARDIOCIRCULATORIO
• EMBOLIA PULMONAR hipotensión, arritmias

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COMPLICACIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• RETRASO EN EL DESPERTAR sobredosis anestésica,
  hiperventilación excesiva (vasoconstricción
  cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana
• AGITACIÓN dolor, hipoxemia, globo vesical u
  obstrucción de la sonda, hiponatremia,
  deprivación, delirio
• LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS
• ALTERACION TEMPERATURA por pérdidas
  intraquirúrgicas o por alteración de la
  regulación
• Hipotermia escalofríos
• Hipertermia

40
Vigilancia Aparato Digestivo.
41
COMPLICACIONES
NAUSEAS Y VÓMITOS

• DEPENDE DE
• paciente
• intervención quirúrgica
• tipo de anestesia Oxido Nitroso, anestésicos
  volátiles
• TRATAMIENTO metoclopramida, dexametasona,
  ondansetrón, droperidol, ranitidina.
• SNG

42
Vigilancia Pulmón. TEPA. Abscesos
43
Sed - Hipo
44
Tratamiento de estas manifestaciones y de las
intercurrencias que representan
45
Tratamiento del Íleo
46
Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria
47
Otra causa de reducción del flujo urinario es la
Reducción brusca y transitoria del filtrado
glomerular
Causas pre-renales trastorno hemodinámico lt
flujo plasmático renal lt filtración glomerular
De causa renal Tóxicos, fallo hepático. Transf
incompatibles, sepsis grave
Insuficiencia Renal Aguda
Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina,
angiotensina, aldosterona, ADH.






.
shock, hemorragia, deshidratación
oligoanuria e hiperazoemia baja concentración de
urea urinaria
De causas Post-renales obstrucción de las vías
urinarias
Diagnóstico oliguria (reducción del flujo a
menos de 20 ml / hora, elevación de urea,
creatinina, potasio, Orina de baja densidad o
iso-osmótica/plasma
.
Revertir el cuadro
Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos
osmóticos Reducir administr. sustancias de
eliminación renal Diálisis
48
Alimentación
49
Cuando levantar al operado
50
Cuidados de las heridas y complicaciones
posibles
51
Cuidados de las heridasCLASIFICACIÓN DE LAS
HERIDAS QUIRÚRGICAS

• La zona quirúrgica puede estar limpia o
  contaminada cuando el cirujano hace la incisión
  inicial. Una zona limpia puede llegar a
  contaminarse en función del tipo de herida, las
  circunstancias o los hallazgos patológicos.
• Las heridas quirúrgicas se clasifican según el
  grado de contaminación micróbiana. El riesgo de
  infección aumenta en proporción a la
  contaminación de la incisión y de los tejidos
  circundantes.

52
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

• 1) Herida limpia (tasa esperada de infección
  1-5) Operación con herida realizada en
  condiciones ideales de quirófano, cierre
  primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura
  en la técnica estéril durante el procedimiento
  quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto
  genitourinario, respiratorio y alimentario, o la
  cavidad orofaríngea, no penetrados.
• 2) Herida limpia contaminada (tasa de infección
  8-11 ) Cierre primario, herida con drenaje. Se
  produce una ruptura menor en la técnica estéril.
  Ausencia de inflamación o infección. Entrada en
  los tractos genitourinario y alimentarios, o en
  la cavidad orofaríngea, en situaciones
  controladas sin rebosamiento importante o
  contaminación inusual.

53
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

• 3) Herida contaminada (tasa de infección
  15-20) Herida traumática abierta recientemente,
  con menos de 4 horas. Se produjo un
  incumplimiento importante en la técnica estéril.
  Existe inflamación aguda no purulenta.
  Rebasamiento, contaminación importante desde el
  tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos
  biliares, genitourinario con presencia de bilis u
  orina infectada.
• 4) Herida infectada (tasa de infección 17-40)
  Heridas traumáticas no recientes, con más de 4
  horas de duración desde el contacto con la fuente
  contaminada o con presencia de tejidos
  necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
• -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico
  antes de la operación.
• -Existencia de infección clínica presencia de
  inflamación bacteriana aguda, con o sin pus
  incisión para drenar un absceso.
• -Perforación de una víscera.

54
Complicaciones de la Herida
55
Otros Items a cuidar en el postoperatorio

• Cuidados de las ostomías
• Cuidados de los catéteres venosos centrales
• Embolias Laceraciones Hematomas hemotórax
  - Neumotórax Infección
• MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO
• Cuando y en que condiciones transfundir

56
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ALTA

• CRITERIOS
• Respiración espontánea suficiente
• Intercambio gaseoso estable
• Cardiocirculatorio estable
• Buen nivel de conciencia
• Recuperación de reflejos
• Normotermia
• Desaparición de bloqueo nervioso
• Ausencia de hemorragia significativa
• Ausencia de complicaciones quirúrgicas

57
Escala de Glasgow (nivel de conciencia)
 
58
VALORACIÓN POSTOPERATORIA
ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE
59
APACHE score
60
Apache Score
61
BIBLIOGRAFÍA

1. Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC
   nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
   Argentina
2. Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender
   Temas de Cirugía
3. Bielochercovzky R. García Castellanos J. A. Pre
   y Postoperatorio En Cirugía Abdominal. Extracto
   de temas del Relato oficial del 23º Congreso de
   Cirugía de Córdoba. 2002.
4. Boretti J.  Lovesio C.  Cirugía.  Bases Fisiopatol
   ógicas para su Práctica. Editorial  El Ateneo.
   Buenos Aires. Argentina. 1989.
5. Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
   Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña
   www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf
6. Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I.
   UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
   Argentina
7. García, Belén. Valoración Post-operatoria
   www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINA
   RIOS202006/VALORACION20POSTQX20PRESENTACION.ppt
   - Modelo que fue modificado y se le agregaron
   aportes. Es la base de la presentación, si la
   autora permite su publicación en la página
8. Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y
   patológico. Editorial Universitaria de Buenos
   Aires. Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976
9. Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L..
   Predictive value of an early Glasgow Outcome
   Scale score 15 month score changes. J.
   Neurosurg. 103 239-245. 2005.
10. Schwartz  S.I.  Shires G.T.  Spencer F.C.  Princip
    ios de Cirugía  5ª Edición.   Interamericana . Mc 
    Graw  Hill Traducida de la 5ª edición en inglés
    1989 Impreso 1991 en México D.F.
11. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de
    Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill
    interamericana Editores México 1999

62

• Estimado Dr Bender, soy la Dra García Iglesias.
  Le escribo en relación con la utilización de mi
  presentación sobre el curso del postoperatorio.
  Para mi resulta un honor que la utilice y que sea
  de su utilidad para intentar exponer conceptos.
  en todo caso y si necesita más información
  diapositivas, bibliografiá e incluso fotografias
  que sepa que estamos a su total disposición,
  tanto yo personalmente, como el servicio de
  Anestesiologia y Reanimación del Hospital de A
  Coruña.
• AtentamenteDra Garcia.Servicio
  Anestesiología, reanimación y tratamiento del
  Dolor.
• A Coruña