Infecciones graves en postoperatorio de cirug

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Infecciones graves en postoperatorio de cirugía
cardiovascular

• Historia clínica a discutir

Centro de Tratamiento Intensivo
Hospital de Clínicas
Dr. Mariano Cossio
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Historia clínica

• Sexo Masculino 66 años. FI CTI 5/10/2005
• AP HTA en Tto enalapril , Diabético tipo 2 en
  Tto. con glibenclamida, ex fumador , obeso, AOC
  de MMII .
• Cardiopatía isquémica demostrada con IAM cara
  inferior en 8/05 que requirió ACTP primaria con
  CACG que evidenció lesión oclusiva de ACD y
  lesión 75 de ADA, quedando con síntomas luego
  del alta.

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Reingreso

• Reingresa a los 30 días 9 /05 por angor inestable
  con cambios dinámicos en Ecg de v1-v4 .
• ETT FEVI 50 , Insuf. Mitral Severa.
• Se realiza tto médico y nuevo cateterismo
• CACG 26/9/05lesión severa de TCI , ADA
  lesionada en origen y tercio medio.
• ACX Lesión severa ostial.
• ACD Flujo mantenido por stent.
• Insuficiencia mitral severa.
• FEVI calculada por ventriculografía 60.

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Planteo terapéutico

• Cirugía de revascularización miocárdica.
• Sustitución valvular mitral.

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Cirugía

• AAQ 7 horas. Profilaxis Atb. vancomicina en
  inducción y a las 3 horas.
• 4 puentes, AMI-ADA , 3 Venosos a primera marginal
  , segunda diagonal y CD.
• Sustitución Mitral por bioprótesis 25 mm.
• CEC 211 min, TC 111 min. TCA basal 140,salida
  120.
• Salida de bomba muy dificultosa por hipotensión
  severa que requiere elevado apoyo vasopresor e
  inotropico debiendo reingresar a CEC.
• Sale de bomba colocando BIAC presentando BAV
  completo que requiere marcapaseo.
• Severa acidosis mixta e hipotensión mantenida.
• Hemostasis dificultosa , se reponen plaq , Gr
  ,Pfc, Sf y coloides requiriendo
  antifibrinolíticos.

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Ingresa a CTI

• Ingresa en post op inmediato , IOT sot 8,5 , coma
  farmacológico.
• HD inestable apoyada con infusión de adrenalina
  0,2 gamma.k.min, dobutamina 4 gkmin , BIAC
  balonando 1-1 , Pas de 130 y aumentada de 140,
  anúrico .
• Tubos de drenaje mediastinal y pleural izquierdo
  con escaso gasto.
• Mav positivo bilateral
• Buena perfusión periférica , MMII con pulsos
  presentes.
• Gasometría FIO2 1 PEEP 5 / Ph 7,1 , Co2 58, Pao2
  276, BE-5.
• Swan ganz sat venosa mixta 63, GC 7,8, IC 4,
  PVC 18 , PCP 28 , RVS 900 , RVP 154, DAV O2 3,6 .

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Evolución

• Desarrolla insuf. renal aguda post. operatoria no
  requiriendo Hd.
• IAM perioperatorio cara inferior realizándose
  tto médico.
• Descenso de apoyo vasopresor progresivo.
• Descontrol metabólico hiperglicémico que requiere
  altos requerimientos de insulina en Bic.
• Se logra destete y retiro de BIAC a las 72 hs.
• Se mantiene bajo IOT ARM durante 3 días por
  despertar exitado , shock , BIAC y edema
  pulmonar, desvinculándose de ARM a las 96 hs.

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Evolución

• Persiste descontrol metabólico.
• Persiste edema pulmonar a pesar de balance
  negativo.
• Exudado serohemático por esternotomía que
  requiere varias curaciones diarias.
• Impresiona disyunción esternal.
• Febril , Gb 19000 en ascenso se comienza con
  ampi sulb por AT con Hib.
• Se solicita TAC Y ETT.

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Evolución

• Fracaso de extubación (13/10) a las 72 hs
  vinculado gran trabajo respiratorio por
  persistencia de edema pulmonar , mal intercambio
  de gases , elementos de shock con mala perfusión
  periférica.
• ETT Aquinesia posteroinferior, FEVI 50, válvula
  protésica s/p, pericardio s/p .
• TAC colección en mediastino anterior.

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Evolución

• Mantiene elementos de actividad infecciosa,
  febril GB en ascenso , agrega shock que requiere
  NA.
• Mantiene discrasia , Insuf. Renal.
• Inestabilidad eléctrica con flutter que requiere
  CVE.
• Se realizó exudado de liq. esternal que no
  evidenció bacterias patógenas.
• No otros focos clínicos. RxTx y Tac pulmonar sin
  alteraciones.

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Encuestas bacteriológicas

• Nuevo exudado herida desarrolla finalmente
  Acinetobacter spp.
• VVC desarrolla Enterobacter 1000 ufc.
• Hemocultivos 2/2 positivos a Enterobacter.( el
  mismo)
• Se comienza meropenem .
• Mediastinitis? Sepsis por cateter?

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Evolución

• Dado la situación clínica de agravación
  progresiva, 30000 Gb ,agravación de SDOM y
  planteo clínico de CTI de mediastinitis y de
  acuerdo con cirujano tratante se decide
  exploración.
• Meropenem Vancomicina en profilaxis.
• 15/10 AAQ 4 hs. amplia disyunción esternal, hueso
  impresiona vital , se curetean tejidos , se
  decide en intraoperatorio no realizar resección
  esternal.
• Se coloca sistema de lavado con iodofón en
  perfusión por el mediastino.
• Ingresa en post op en shock séptico ,(impresiona
  remoción de foco) requiriendo gran reanimación
  hídrica y sostén vasopresor , anúrico , Insuf
  renal severa, SDRA 4 cuadrantes con pafi 200 con
  peep 15 y fio2 1 .

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Cultivo del tejido intraoperatorio

• Tejido desarrolla enterobacter sensible a
  carbapenems.( el mismo germen y sensibilidad
  aislado en VVC y en 2/2 HC previamente).
• Diagnostico confirmado

MEDIASTINITIS ANTERIOR
Se interpreta cultivo de VVC como colonización
secundaria
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Nueva consulta con cirujanos

• Dado el planteo de sepsis mediastinal con foco no
  drenado ( no se resecó esternon) se reitera
  consulta a cirujanos quienes mantienen conducta
  expectante.
• SDOM mantenido pero que retrocede con el pasar de
  los días , mejora con tto. Atb meropenem
  vancomicina ajustados a clearence creat. y lavado
  mediastinal con iodofón y Sf por sistemas de
  drenaje.
• 25/10 Episodio de tos con salida de abundante
  liquido achocolatado por esternotomia.

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Evolución

• Se convoca cirujanos que realizan punción
  esternal extrayendo 60 cc de liq. achocolatado
  que se envía a directo y cultivo.
• Directo abundantes PMN no bacterias.
• Cirujanos deciden dada la buena evolución de su
  DOM , continuar con tto médico.
• Mejoría progresiva del nivel de conciencia,
  remisión de actividad infecciosa , polineuropatÍa
  del crítico que prologa VMI.

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Evolución

• Persiste aprox. 15 días mas con requerimientos de
  insulina elevados , con mejoría progresiva en
  todo aspecto bajo tto. Atb. meropenem vancomicina
  .
• Luego de 33 días de ARM , lograda estabilidad de
  todos los sistemas mayores , se extuba con buena
  tolerancia clínico gasométrica.
• Se destaca del examen que mantiene exudado por
  comisura inferior de esternotomía.

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Alta

• Paciente lúcido ,72 hs. de extubado, en VEA, sin
  Act. infecciosa Gb 8000, tolerando vo ,sin sonda
  vesical, sin vvc , mejoría de cuadriparesia ,
  manteniendo tto. Atb. especifico se da alta a
  sala de cirugía cardíaca.

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Evolución post. CTI

• Asintomático durante 48 hs. en sala de cirugía
  cardíaca se consulta cardiólogo de guardia piso
  14 por malestar general .
• Paciente refiere sensación de muerte constatando
  posteriormente PCR.
• Se realiza reanimación no obteniendo respuesta
  por lo que fallece.

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Discusión
Gracias por la atención
Dr. Mariano Cossio