Nozokomiбlnн nбkazy

1
Nozokomiální nákazy

• Doc. MUDr. Jindra Šmejkalová, CSc.

2

• Nozokomiální zákazy (NN)
• Definice nákazy vzniklé v prícinné souvislosti s
  pobytem ve zdravotnickém
• zarízení (ústavním i
  ambulantním). Pro posouzení je rozhodující místo
  
• prenosu (!).
• NN nespecifické odrážejí epidemiologickou
  situaci ve spádové oblasti.
• Význam príjmové
  osobní epidemické anamnézy (!).
• Napr. bežná
  respiracní onemocnení, alimentární ci detské
• exantematické
  choroby.
• NN specifické dusledek diagnostických ci
  terapeutických výkonu.
• Tyto nákazy mohou
  být endogenního (z kolonizovaného místa)
• nebo exogenního
  puvodu.
• Mají specifickou
  epidemiologii, prevenci i terapii.
• Endogenní nákazy
  nevyžadují zvláštní protiepidemická
• opatrení.
• Behem hospitalizace dochází pravidelne ke
  kolonizaci nemocnicními kmeny.
• Kolonizují hlavne stafylokoky (MRSA!) a G-
  strevní tycky

3

• Faktory napomáhající vzniku a šírení
  nozokomiálních nákaz
• 1. Hygienické a provozní nedostatky na
  pracovišti
• porucha sterilizacních prístroju,
  kuchyne, prádelny, zanedbání asepse a antisepse
• 2. Nemocní na JIP (intubovaní, lécení
  dlouhodobe antibiotiky) predstavují zdroj
  nákazy polyrezistentními kmeny
• 3. Invazivní zákroky zákroky narušující
  integritu telního povrchu (injekce, infuze,
  transfuze, katetrizace, endoskopie,
  endotracheální narkóza, shunty, dreny,
  peritoneální dialýza)
• O vzniku infekce rozhoduje
• Vlastnosti mikroorganismu
• Virulence infekcního agens
• Infekcní dávka
• Vstupní brána infekce
• Stav makroorganismu
• Prognózu zhoršuje
• Existence zhmoždené, špatne prokrvené tkáne,
• Podlomená odolnost pacienta (lécba
  cytostatiky, glukokortikoidy, infiltrující
  maligní
• 
  procesy),
• Vek - zvýšená vnímavost novorozencu
  (hlavne nedonošených) a starých lidí,
• Pohlaví zvýšená vnímavost mužu.

4

• Nejrizikovejší faktory vzniku NN
• Nefyziologické otevrení dýchacích cest, krevního
  recište a mocových cest
• Kontaminace pripojeného systému exogenní i
  endogenní flórou (po kolonizaci následuje
  infekce), nadbytecné používání kanyl a katetru a
  jejich snadná kontaminace nejvetší riziko pro
  pacienta
• Celková anestezie, operace nedostatecná
  príprava, nevhodné operacní postupy
• Vliv hospitalizace na JIP
• Protrahovaný stres
• Protrahovaný katabolismus
• Otevrené nefyziologické vstupy do pacientova tela
  (kanylace dýchacích cest, katetrizace krevního
  recište, kanylace mocových cest)
• Kortikosteroidy
• Hypoxie, perfuse, acidóza, prístup živin

5

• Pacient jako zdroj exogenní NN
• nemocná osoba s klinickými projevy nebo jako
  nosic patogenních agens bez známek klinického
  projevu. Pacient vylucuje mikroorganismy do
  vnejšího prostredí,
• a ty se (prímo nebo neprímo) prenášejí na
  jinou osobu
• (prenos na zdravotnický personál
  profesionální nákaza, ne NN)
• Pacient jako zdroj endogenní NN
• onemocnení vznikne pusobením vlastní mikroflóry,
  bežné i kolonizované. Pacient je rezervoárem i
  zdrojem sám sobe. Etiologické agens vlastní
  mikroflóry, pro pacienta neškodná, se po
  zavlecení do jiné lokality (krví, lymfou, tkánemi
  pri operacích, instrument. zákrocích, ozárení,
  imunosupresivní lécbe apod.) stává organismu
  patogenní.

6

• Návštevník jako zdroj NN
• Uvolnené predpisy pro návštevy
• Chování nesedat na postel pacienta, neodkládat
  na ni tašky, kabát, nekourit aj.
• Uvedomení nenavštevovat pacienta, když se sám
  návštevník necítí dobre
• Neprinášet potraviny rychle podléhající zkáze
  zákusky, lahudky, zabíjacky apod.
• Úcelnost návleku diskutabilní lépe nekolikrát
  denne vytírat namokro, speciální cistící rohože

7

• Zdravotník jako zdroj NN
• Personál pacient tesný, oboustranný vztah
• V procesu šírení NN nejduležitejší ruce
  zdravotníka !!!
• Mýt a dezinfikovat ruce podle potreby
• Používat všechny dostupné bariérové ošetr.
  techniky
• Maximálne využívat jednorázové pomucky roušky,
  rukavice, ochranný odev, papírové kapesníky
• Dodržovat zásady hygienicko-epidemiologického
  režimu
• Mikrobiologické vyšetrení v rámci diagnostických
  a preventivních postupu
• Lécit nemoc, pokud nejde o PN

8
Nejcastejší nozokomiální nákazy (podle
puvodcu)1. Bakteriální Gram pozitivní
infekce - Stafylokokové nozokomiální
nákazy Mají vysokou letalitu (až 21).
Rozvinou se predevším ve tkáni
traumatizované a devitalizované.
Nosicství nosní, krcní, perineální, ve
vlasech. Ranné infekce, stafylokoková
furunkulóza, stafylokokové pneumónie
(abscedující), septikémie (mohou být provázeny
endokarditidou 80 letalita),
stafylokokové infekce matek a
novorozencu. MRSA Methicilin
resistentní Staphylococus aureus Tato
agresivní a odolná forma zlatého stafylokoka je
nebezpecným puvodcem nozokomiálních
nákaz. V prípade potvrzení infekce je
treba pacienta izolovat a individualizovat
všechny používané pomucky.
9

• Streptokokové
• Streptokoky skupiny A pyogenní
  - puvodci respiracních nákaz, supperinfekce na
  spálových
• oddeleních, puerperální horecka
  Streptokoky skupiny B Streptococus
  agalactiae - novorozenecké sepse a
  meningitidy
• Gramm negativní infekce
• Salmonelózy - casteji jde o nespecifické NN
• Shigelózy
• Escherichia coli prujmy novorozencu a kojencu
• Klebsiely Klebsiella pneumoniae
• Proteové nozokomiální nákazy
• Pseudomonádové NN - (P. aeruginosa) nejcasteji
  mocové infekce, pseudomonádové sepse u popálenin,
  abscedující pneumonie

10

• Klostridiové NN Cl. tetani vzácne
• Cl.
  perfringens kde je snížená tenze kyslíku
• 
  (po úrazech, amputacích).
• Virové nozokomiální nákazy
• Respiracní nákazy nejcasteji jde o nespecifické
  n.n.
• chripka,
  adenovirové nákazy, RS viry, rubeola, spalnicky,
  
• herpetické (Herpes zoster),
• ECHO viry, EB virus (nozokomiální prenos infekcní
  mononukleózy)
• Virová hepatitida typu B specifická NN
• Virová hepatitida typu C specifická NN

11

• Virová hepatitida typu A casto jde o
  nespecifickou NN
• v
  zarízeních s nižším hygienickým
• 
  standardem.
• HIV infekce - AIDS
• 3. Mykotické nozokomiální nákazy
• Postihují oslabené pacienty lécené
  immunosupresivy ci antibiotiky.
• Exogenní i endogenní infekce.
• Mykotické septikémie a endokarditidy
• 4. Parazitární nozokomiální nákazy
• Pneumocystóza (Pneumocystis carini)
  nedonošenci.
• Toxoplasmóza prenos krevní transfuzí

12

• Protiepidemická opatrení vzniku NN
• Preventivní opatrení predchází vzniku NN
• (duležité je i umelé zvyšování odolnosti
  aktivní a pasivní imunizací pacientu obtížne
  realizovatelné)
• Represivní opatrení zabrání rozšírení již
  vzniklé infekce
• Vetšinou jsou provádeny soucasne, není nutno
  je oddelovat
• Pri výskytu se uplatnují v ohnisku nákazy a jsou
  zamerena na zdroj, cestu prenosu a vnímavého
  pacienta
• Podle 16 odst. 1 zákona c. 258/2000 Sb., o
  ochrane verejného zdraví pri výskytu NN nebo
  pri podezrení na její výskyt je osoba poskytující
  péci povinna neprodlene provést epidemiologická
  opatrení k odhalení zdroje nákazy, zpusobu jejího
  šírení, zamezení jejího dalšího šírení a lécbe
  nakažených a z nákazy podezrelých fyzických
  osob.

13

• Prevence nozokomiálních nákaz spocívá v
• hygiene provozu (je rešena provozním
• 
  protiepidemickým rádem),
• hygiene pacienta,
• hygiene ošetrujícího personálu (mytí rukou!).

14

• Prevence NN
• Hygiena ošetrujícího personálu - pokyny
• Zdravotní filtr
• Hygienické filtry, šatny personálu
• Ochranné oblecení, výmena rukavic
• Prevlékání po opuštení pracovište
• Zákaz jídla, pití, kourení
• Mytí a dezinfekce rukou predepsaným postupem
• Dodržování zásad osobní hygieny
• Pravidelné školení a aplikace nových lécebných
  postupu

15
Mytí a dezinfekce rukou - terminologie

• Mechanické mytí rukou
• Hygienické mytí rukou 3. Hygienická
  dezinfekce rukou
• 4. Chirurgické mytí rukou 5.
  Chirurgická dezinfekce rukou
• Ad 1. Mechanické mytí rukou
• tekuté mýdlo tekoucí voda ( teplota, proud )
• doba 30 sekund ( snížení bakteriální záteže o
  1,8-2,0 log.)
• sušení tkané, elektrické vysoušece, jednorázové
• transientní flóra
• dávkovace - dávka 1 ml , pravidelná dezinfekce

16

• Ad 2 Hygienické mytí
• mytí s použitím mýdla s dezinfekcní složkou
• snižuje bakteriální zátež o 2 - 3 log.
• méne úcinná než hygienická dezinfekce
• doporucována spíše pro potravinárství

• ad 3 Hygienická
• dezinfekce
• dezinfekce rukou s použitím
  dezinfekcních prostredku na ruce
• dávka cca 3 ml / 30 sek
• správná technika
• na suché a cisté ruce

17

• Ad 5 Chirurgické mytí
• bez doplnku (prstenu, hodinek, náramku)
• bežné (toaletní) mýdlo
• doba 5 min
• dávka 1 ml
• použití kartácku pouze pro nehtová lužka
• predloktí
• oplach, jednorázové sušení

• Ad 6 Chirurgická
• dezinfekce
• dezinfekcní prípravek doporucený k chirurgické
  dezinfekci rukou
• aplikuje se na suché ruce
• 2 3 minuty 2 x 3ml
• opakovat (ruce neustále vlhké)
• do zaschnutí
• transientní a vetšina rezidentní flóry

18
Správná technika mytí rukoudlane navzájem
dlaní hrbet
19
Správná technika mytí rukoukonecky v dlani
prsty mezi sebou
20
Správná technika mytí rukoupalec
21

• Prevence NN Hygiena pacienta
• Pokyny k péci o nemocné
• Toaleta nemocných, polohování, masáže
• Individualizace toaletních potreb, lécebných
  pomucek a léciv
• Výmena lužkovin a prádla
• Atraumatické zásady techniky výkonu, omezení
  rizika hematomu a poškození tkání
• Omezení predispozicních faktoru NN uváženou
  terapií imunosupresivy, ochrana porušení kožní a
  sliznicní bariéry, odstranení nekróz, trombu,
  hematomu

22

• Ochrana a udržení sliznicní imunity
• Adekvátní výživa pacienta
• Ovlivnení pohybu a vzájemného styku pacientu,
  podmínky pro opuštení oddelení a pohybu
• v areálu nemocnice (nákup potravin a osobních
  potreb)
• Poucení a zdravotní výchova pacienta

23

• Prevence NN Hygiena provozu
• - obecné zásady
• Manipulace s biologickým materiálem
• Monitorování rezistence mikroorganismu na
  antibiotika
• Aktivní vyhledávání zdroju nákazy (nosici,
  kontakty)
• Provoz kuchyne, zacházení se stravou
• Zabránení krížení cistých a necistých cest a
  prostredku (strava, prádlo, predmety, pacienti)
• Organizace práce z hlediska režimových opatrení
• Dezinsekcní a deratizacní opatrení

24

• Zásady ošetrovatelské prevence
• Sterilizace, dezinfekce
• Omezení predisponujících faktoru
• dohled u nemocných lécených
  kortikosteroidy,
• imunosupresivy
  
• kontrola ochrany prolomené bariéry
  (nekrózy, tromby,
• šok)
• 3. Ošetrovatelská péce
  
• péce o technické vybavení
  
• bariérová ošetrovací technika
  
• péce o pacienta (umývání, polohování,
  masáž)
• Zábrana tvorby aerosolu
• dekontaminace (krev a hnis, prádlo,
  zdravotnický odpad)

25

• Ad Bariérová ošetrující technika
• Komplex ošetrovatelských postupu s materiálními,
  technickými
• a stavebními opatreními k zabránení prenosu
  nákaz.
• Jde zejména o
• Stavebne technické a technologické rešení
  zdravotnického zarízení (cisté a necisté zóny,
  izolacní pokoje, operacní sály, centrální
  sterilizace, klimatizace apod.)
• 2. Osobní ochranné pomucky u personálu (odev,
  obuv, masky, rukavice)
• 3. Individualizace pomucek pacientu
• 4. Jednorázový operacní krycí materiál
  nepropustný pro tekutiny a mikroorganismy (až o
  65 méne pooperacních exog. ranných infekcí)
• 5. Plánování operacních programu

26

• 6. Sanitace
• 7. Mytí a dezinfekce rukou, používání rukavic
• 8. Osobní hygiena personálu a duslednost
  režimových opatrení (prevlékání, dezinfekce
  rukou, zákaz nošení šperku a prstenu,
  dlouhých nehtu, konzumace stravy a nápoju a
  nošení osobních vecí do cistých provozu)
• 9. Predsterilizacní príprava, sterilizace,
  transportní obal pri transportu

27

• Opatrení pri výskytu NN
• (represivní opatrení)
• Identifikovat puvodce NN, urcit jeho vlastnosti,
  zejména antibiogram
• Monitorovat multirezistentní kmeny na oddelení,
  izolace (MRSA,VRE,pseud.,klebs.)
• Provádet správnou klinickou praxi (stan.dg,
  standardní lécebné postupy, terapie ATB s úzkým
  spektrem úcinnosti)
• Provádet správnou laboratorní praxi (standardní
  laboratorní postupy, spolupráce s kliniky a
  hygieniky, monitorovat puvodce NN na oddelení)

28

• Bariérová ošetrovací technika pri infekcním
  onemocnení represivní opatrení
• Izolace nemocného
• Odber biologického materiálu pred ATB lécbou
• Ohnisková dezinfekce okolí nemocného
• Izolace kontaktu po inkubacní dobu
• Protiepidemická opatrení dle povahy onemocnení
• Vyclenení a individualizace nástroju a pomucek
• Zprísnení režimových opatrení, hlavne
• u epidemiologicky závažných oddelení

29

• Prevence nozokomiálních nákaz v konkrétním
  zdravotnickém zarízení reší príslušné
  hygienicko-protiepidemické rády.
• Pro informaci níže uvádíme obsah a nejduležitejší
  body Hygienicko-protiepidemického rádu FN v
  Hradci Králové. Predpokládáme, že bakalárky danou
  problematiku znají ze svých pracovišt, pro
  posluchace prezencní formy studia mají
  následující kapitoly sloužit jako vzorová ukázka
  provozního rádu.
• Hygienicko-protiepidemický rád nemocnice
• reší
• Príjem pacientu
• Ošetrování pacientu
• Príprava jídel
• Zásady stravování pacientu
• Manipulace se stravou

30

• Zásady odberu a vyšetrování biologického
  materiálu
• Zvláštní ockování zdravotnických pracovníku
• Preventivní opatrení proti šírení virových
  hepatitid a HIV
• Preventivní opatrení proti vzniku Creutzfeldt
  Jakobovy nemoci
• Postup pri výskytu nozokomiální nákazy
• Sterilizace, vyšší stupen dezinfekce
• Fyzikální a chemická sterilizace
• Manipulace s prádlem
• Úklid prostor zarízení lécebne preventivní péce
• Manipulace s odpadem

31

• Príjem pacienta
• Lze provádet pouze v príjmové místnosti nebo v
  prostoru k tomu urceném
• V anamnéze zaznamenávat duležitá data pro možný
  vznik nemocnicní nákazy. Suspektní infekcní
  onemocnení ošetrovat prednostne, provést
  izolacní, prípadne bariérová opatrení a zajistit
  konzultaci s infekcní klinikou. U detí zjistit
  prodelaná infekcní onemocnení a zda jsou rádne
  ockovány.
• Pokud je tato skutecnost známa, v prekladové
  zpráve uvést záznam
• o osídlení pacienta zejména rezistentními
  nemocnicními kmeny.
• V prípade hospitalizace umistovat pacienty na
  oddelení podle epidemiologických hledisek,
  zdravotního stavu a zpusobu nebo rozsahu péce.
• Pri hospitalizaci odev a obuv pacientu ukládat
  v centrální šatne, poprípade ve skríních
  v pokojích nebo do skríní v prostorách k tomu
  urcených.
• Po ošetrení suspektního infekcního onemocnení
  provést v príjmové místnosti odpovídající
  protiepidemická opatrení - ohniskovou dezinfekci
  podle dezinfekcního programu príslušného
  oddelení.

32

• Ošetrování pacientu
• Pri ošetrování nemocných musí zdravotnictí
  pracovníci zachovávat pravidla pro používání
  ochranných pracovních odevu.
• Vstup do jídelny ve speciálním oblecení urceném
  pro pracovište JIP
• a operacní sály je zakázán.
• Pracovník nesmí opustit pracovište JIP a
  operacní sály ve speciálním oblecení urceném
  pouze pro tento typ pracovišt.
• Pro pracovište JIP a operacní sály musí být
  vypracovány zvláštní hygienicko-protiepidemické
  režimy.
• K vyšetrování a lécení mohou zdravotnictí
  pracovníci pristupovat až po omytí rukou
  dezinfekci rukou musí provést vždy po
  zdravotnických výkonech u osob s infekcním
  onemocnením, po manipulaci s biologickým
  materiálem, použitým prádlem. K utírání rukou
  musí používat jednorázový materiál.
• Pri ošetrování fyzických osob na pracovištích
  intenzivní péce musí pracovníci využívat
  bariérové ošetrovací techniky. Pacientum musí být
  individualizovány všechny pomucky pro osobní
  hygienu a dále teplomery, podložní mísy a další
  pomucky, které musí být pro celou dobu pobytu
  pacienta totožné.

33

• V prípade používání mycích automatu s programem
  termodezinfekce anebo chemotermodezinfekce nemusí
  být pomucky individualizované.
• K parenterálním zákrokum musí zdravotnictí
  pracovníci používat pouze sterilní nástroje a
  pomucky.
• U prístroju, které nelze sterilizovat ( nekteré
  endoskopy, optiky apod.) musí zajistit alespon
  vyšší stupen dezinfekce pro digestivní endoskopy
  zajistit dvoustupnovou dezinfekci
• Ochranné pomucky musí být individualizovány pro
  každou vyšetrovanou osobu, a je nutno je po
  výkonu ihned odkládat.
• Použité nástroje a pomucky, zvlášte kontaminované
  krví, nesmí zdravotnictí pracovníci cistit bez
  predchozí dekontaminace dezinfekcními prípravky
  s virucidním úcinkem. Jednoúcelové stríkacky a
  jehly se musí likvidovat vcelku bez rucního
  oddelování nebo ve speciální pomucce.
• Nemocnicním nákazám je nutno predcházet co
  nejkratší dobou hospitalizace, nemocným je nutno
  zajistit dostatecnou podporu oxidace tkání,
  cirkulace a výživy tkání.

34

• Zvýšená pozornost musí být venována osobám
  s rizikovými faktory ( imunodeficience, diabetes
  mellitus a pod).
• V oduvodnených prípadech je treba zajištovat
  lécbu profylaktickým nebo peroperacním podáváním
  antibiotik, imunostimulací nebo imunomodulací.
• pobyt a pohyb na pracovištích musí být zabezpecen
  i z protiepide- mického hlediska, a to
  oddelováním pacientu podle rizika vzniku,
  poprípade prenosu nákazy.
• Návštevy u pacientu musí být rízeny s ohledem na
  provoz, charakter oddelení a stav pacienta
  v dobe, kterou urcí lékar
• na pracovištích intenzivní péce, chirurgických a
  gynekologicko-porodnických je zakázáno umistovat
  kvetiny.

35

• MANIPULACE SE STRAVOU
• Hotové pokrmy musí být po celý cas chráneny pred
  mikrobiální kontaminací, znecištením nebo jiným
  narušením - tabletový systém nebo termoporty.
• Ve výdejnách jídla podává stravu k tomu urcená
  pracovnice, která má vyhrazený cistý odev pro
  tuto cinnost, vyhovující zdravotní stav a
  znalosti nutné k ochrane verejného zdraví pri
  výkonu cinnosti epidemiologicky závažné.
• Teplé pokrmy urcené k prímé spotrebe se podávají
  bezprostredne po výrobe, nejdéle však 3 hodiny od
  dokoncení jejich tepelné úpravy. Do této doby se
  zapocítává cas potrebný pro konecnou úpravu
  pokrmu, plnení do expedicních obalu, prepravu a
  rozvoz
• Po dobu výdeje, rozvozu a prepravy teplých pokrmu
  musí být jejich teplota 70 C s možností
  tolerance poklesu nejvýše o 3 C.
• Teplý pokrm podaný pacientovi musí mít teplotu
  nejméne 65 C.
• Pokrmy ve stanovené lhute nevydané se nesmí dále
  skladovat, zchlazovat ani zmrazovat a musí být
  ihned vylouceny pro další použití.

36

• K rozvozu, preprave a výdeji lze použít jen
  takové prepravní nádoby, výdejní obaly a vozíky,
  které po dobu prepravy, rozvozu ci výdeje
  uchovávají pokrmy pri stanovených teplotách,
  ochrání je pred kontaminací a jsou snadno
  omyvatelné a cistitelné.
• K rozvozu a preprave pokrmu lze používat jen
  k tomu vyclenené a vhodne upravené dopravní
  prostredky s omyvatelnou a dezinfikovatelnou
  ložnou plochou, které chrání pokrmy pred
  narušením jejich zdravotní nezávadnosti a
  jakosti, jakož i pred nepríznivými klimatickými
  vlivy a jsou vybaveny zarízením pro udržení
  stanovené teploty dle charakteru pokrmu.
•  Pro podávání jídel jsou stanoveny tyto zásady
  provozní hygieny
• Pro úklid v kuchynkách a jídelnách lze používat
  jen ty mycí, cistící a dezinfekcní prostredky,
  které jsou urceny pro potravinárství.
• Vlastní potraviny a pokrmy pacientu lze skladovat
  v samostatném a oznaceném chladicím nebo mrazicím
  zarízení.
• Musí být dodržován oddelený režim mytí nádobí
  stolního, kuchynského, prepravních obalu a
  rozvozních prostredku.

37

• Nádobí, náciní a prepravní obaly z infekcním
  oddeleních se pred mytím dezinfikují.
• Na infekcním oddelení lze na mytí používat
  automatickou mycku nádobí s možností termo-chemo-
  dezinfekce.
• Pri výrobe, príprave, balení, rozvozu, preprave,
  skladování a uvádení pokrmu do obehu lze používat
  pouze zdravotne nezávadné materiály a predmety.
• K výrobe a príprave pokrmu lze užívat jen
  suroviny, polotovary a potraviny zdravotne
  nezávadné.
• Podávané pokrmy musí vyhovovat mikrobiologickým a
  chemickým požadavkum upraveným provádecím právním
  predpisem a musí mít odpovídající smyslové
  vlastnosti až do doby konzumace pacientem.

38

• Zásady odberu a vyšetrování biologického
  materiálu
• Základní odbery biologického materiálu lze
  provádet pouze v prostoru k tomu urceném.
• Materiál se odebírá s ohledem na patogenezi a
  patologii infekcního onemocnení.
• K odberu se používají pouze sterilní nástroje,
  sterilní pomucky a rukavice musí být použity
  gumové nebo PVC rukavice rukavice lze použít
  vždy jen pro jednu fyzickou ošetrovanou osobu.
• Biologický materiál je nutno ukládat do
  standardizovaných nádob a do dekontaminovatelných
  prepravek.
• Neprodlene po odberu se biologický materiál
  transportuje tak, aby nedošlo k jeho znehodnocení
  fyzikálními vlivy a k ohrožení fyzických osob.
• Hlášení o pozitivním laboratorním nálezu se
  podává neprodlene lékari zdravotnického zarízení,
  který biologický materiál k vyšetrení odeslal,
  obvykle prostrednictvím NIS.

39

• Žádanka o vyšetrení biologického materiálu
• musí obsahovat
• - jméno,
• - rodné císlo,
• - identifikacní císlo zdravotnického
  zarízení,
• - jméno lékare, žádajícího o vyšetrení
  biologického
• materiálu, vcetne jeho jmenovky,
• - císlo zdravotní pojištovny pacienta,
• - druh materiálu, datum a hodinu odberu,
• - datum zacátku infekcního onemocnení,
  pokud je známo,
• - druh antibiotické terapie a její zacátek,
  
• - diagnózu a
• - požadovaný druh vyšetrení.
• Místo pobytu pacienta je zdravotnické zarízení
  povinno sdelit orgánu verejného zdraví na
  dožádání.

40

• Zvláštní ockování zdravotnických pracovníku
• Zvláštní ockování se povinne provádí pred
  nástupem na pracovište s vyšším rizikem vzniku
  infekce.
• V provozních rádech klinik musí být
  konkretizována pracovište s vyšším rizikem vzniku
  meningokokové meningitidy a virové hepatitidy B.
• Preventivní opatrení proti šírení virových
  hepatitid a HIV
• Dodržování bezpecných postupu pri manipulaci s
  biologickým materiálem (napr. pipetování,
  prelévání, odstredování), užívaným k diagnostic-
  kým nebo terapeutickým úcelum a v používání
  osobních ochranných pracovních prostredku (napr.
  rukavice, ochranný odev) a pri pracích spojených
  se vznikem aerosolu také užívání oblicejové masky
  (napr. rucní mytí nástroju zejména
  endoskopických).
• Dodržování zásad bezpecnosti pri manipulaci s
  nástroji, pomuckami a predmety, které jsou
  kontaminovány biologickým materiálem lidského
  puvodu (napr. pri operacích, prevazech,
  injekcních, zubolékarských, endoskopických a
  jiných vyšetrovacích a lécebných zákrocích).
  Kontrola cinnosti zrakem.

41

• Predcházení prenosu nákazy biologickým materiálem
  jeho spolehlivým zabalením, výstražným oznacením
  a vhodnou prepravou do laboratorí.
• Respektování zákazu jídla, pití, kourení a na
  všech místech, kde pracovníci pricházejí do styku
  s biologickým materiálem.
• Denní úklid pracovište a dezinfekce pracovních
  ploch prostredky a postupy s overeným virucidním
  úcinkem, dodržování doporucených koncentrací a
  doby expozice.
• Prísné dodržování sterilizacních postupu, duraz
  zejména na predsterilizacní prípravu.
• Používání jehel a stríkacek na jedno použití.
  Kontaminované jehly se zneškodnují v destruktoru,
  nebo jiným nezávadným zpusobem. Ostatní ostré
  nástroje pro jedno použití se bez krytí ostrí
  ihned po použití odkládají do pevnostenných
  nepropustných spalitelných nádob, v nichž se bez
  další manipulace i s nádobou spalují.
• Nástroje a pomucky urcené k opakovanému
  použití se dekontaminují tak, aby pokud možno
  nedošlo k tvorbe aerosolu. Vždy používáme
  oblicejové masky a v prípade nemožnosti zabránení
  vzniku aerosolu zajistíme i krytí ocí.

42

• Užívání hemodialyzacních systému a jiné
  zdravotnické techniky, zvlášte napojované na
  krevní obeh, které je možno spolehlive
  dekontaminovat. Zpusob dekontaminace techto
  prístroju jako rizikových musí být taxativne
  uveden v provozním rádu kliniky anebo
  samostatných oddelení.
• Systematické doškolování všech zdravotnických
  pracovníku v otázkách epidemiologie virových
  hepatitid a jiných nákaz prenosných krví a v
  zásadách dodržování hygienicko-protiepidemického
  režimu pracovište.
• Postexpozicní profylaxe onemocnení virovou
  hepatitidou a HIV je uvedena ve smernici reditele
  FN c.II/37.
•  

43

• Creutzfeldt - Jakobova nemoc (CNJ) a nová
  varianta této nemoci
• Každý, i suspektní prípad lidské prenosné
  transmisivní spongiformní encefalopatie (CNJ) se
  ihned hlásí nemocnicnímu hygienikovi, prípadne
  lékarskému námestkovi, kterí informaci neprodlene
  predají orgánum ochrany verejného zdraví.
• Pracovište, kde je možný záchyt anebo prenos CNJ
  jsou zejména - neurochirurgická klinika, ocní
  klinika, ostatní transplantacní pracovište,
  stomatochirurgie, ORL klinika, psychiatrická
  klinika, neurologická klinika a FÚP.
• I v suspektním prípade je nutné zajistit veškeré
  použité nástroje a do doby vyjasnení prípadu
  nedávat znovu do obehu. Zpusob dekontaminace a
  dalšího zacházení s použitými nástroji urcí
  nemocnicní hygienik.
• Suspektne nemocní pacienti musí být ošetreni na
  konec smeny tak, aby byl dostatecný cas na
  dukladnou dekontaminaci prostor a nástroju.

44

• Postup pri výskytu nemocnicní nákazy
• Pri výskytu nemocnicní nákazy nebo pri podezrení
  na její výskyt jsou primár a vrchní sestra
  oddelení povinni neprodlene provést spolecne s
  nemocnicním hygienikem protiepidemická opatrení
  k odhalení zdroje nákazy, zpusobu jejího šírení,
  zamezení jejího dalšího šírení a neprodlene
  zahájit lécbu nakažených a z nákazy podezrelých
  pacientu.
• Primár oddelení odpovídá za evidenci každé
  nemocnicní nákazy, endogenního i exogenního
  puvodu. Za vedení písemné evidence nemocnicních
  nákaz je odpovedna konkrétní osoba, která je
  uvedena v provozním rádu klinik anebo
  samostatných oddelení.
• Hromadný výskyt nemocnicní nákazy a závažné
  nemocnicní nákazy musí být neprodlene nahlášeny
  nemocnicnímu hygienikovi, prípadne lékarskému
  námestkovi.
• Nemocnicní hygienik neprodlene hlásí príslušnému
  orgánu ochrany verejného zdraví hromadný výskyt
  nemocnicní nákazy, nemocnicní nákazu, která vedla
  k težkému poškození zdraví nebo k úmrtí hlášení
  provede telefonicky, faxem anebo elektronickou
  poštou.
• Ošetrující lékar následne potvrzuje na tiskopise
  NZIS Hlášení infekcní nemoci, které zasílá
  prímo príslušnému orgánu ochrany verejného
  zdraví.

45

• Sterilizace, vyšší stupen dezinfekce, dezinfekce
• Prístroje, pomucky a predmety urcené ke
  sterilizaci a k predsterilizacní príprave se
  používají v souladu se schváleným návodem.
• Uvedení sterilizacních prístroju do provozu,
  jejich opravy a periodický servis provádejí pouze
  poverení servisní pracovníci. O preventivní
  údržbe a opravách je veden písemný záznam i
  predávací protokol.
• Všechny použité nástroje a pomucky se považují za
  kontaminované. Jsou-li urceny k opakovanému
  použití, dekontaminují se ihned po použití.
  Zpusob dekontaminace, použité prostredky jejich
  koncentrace a exposice jsou uvedeny v
  dezinfekcním programu oddelení, které je nedílnou
  cástí provozního rádu oddelení.
• Prípravky a postupy pro predsterilizacní prípravu
  se volí tak, aby nepoškozovaly ošetrovaný
  materiál. Oplach vodou odstraní prípadná rezidua
  použitých látek.
• Pri predsterilizacní príprave se nástroje anebo
  pomucky pred zabalením dukladne osuší, pak
  prohlédnou a poškozené vyradí. Rádné vysušení je
  duležitým predpokladem požadovaného úcinku
  každého sterilizacního zpusobu.

46

• Poslední fází predsterilizacní prípravy je
  uložení predmetu urcených ke sterilizaci do
  vhodných obalu, které je chrání pred mikrobiální
  kontaminací po sterilizací. Obal se oznacuje
  datem sterilizace, datem exspirace
  vysterilizovaného materiálu a kódem pracovníka,
  odpovídajícího za neporušenost obalu a kontrolou
  procesového testu na CS.
• Kontrola sterilizace zahrnuje monitorování
  sterilizacního cyklu, kontrolu úcinnosti
  sterilizacních prístroju a kontrolu sterility
  vysterilizovaného materiálu. O kontrole
  sterilizace se vede dokumentace.
• Kontrola sterilizace
• Kolorimetrické testy jsou založeny na principu
  zmeny barvy indikátorových proužku (na
  lukasterikových sáccích) pri dosažení požadované
  teploty
• Mikrobiální testy sterilizace nejcasteji kmen
  Bacillus mezentericus.
• Vysterilizovaný materiál je ukládán s ohledem na
  expiracní dobu.  

47

• Druh obalu Zpusob sterilizace
  Expirace pro materiál
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  ---------------------------
• horký
  volne
• pára vzduch
  formaldehyd uložený chránený
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  -------------------------------------------------
• Kazeta -
  - 24 h 48 h
• Dóza -
  - 24 h 48
  h
• Kontejner )
  - 6 dnu 12 týdnu
• Papír -
  - 6 dnu 12 týdnu
• Papír. Fólie -
  - 6 dnu 12 týdnu
• Polyamid -
  - 6 dnu 12 týdnu

48

• Vyšší stupen dezinfekce
• Vyšší stupen dezinfekce je urcen predevším pro
  zdravotnické prostredky, které nemohou být
  dostupnými metodami sterilizovány. Vyšší stupen
  dezinfekce lze provádet za pomoci automatických
  mycek zarucujících chemo-termo dezinfekci anebo
  rucne.
• Pred vyšším stupnem dezinfekce se predmety ocistí
  (strojne nebo rucne) a osuší.
• Pokud jsou kontaminovány biologickým materiálem,
  zaradí se pred etapu cištení dezinfekce
  prípravkem s virucidním úcinkem.
• Do roztoku urcených k vyššímu stupni dezinfekce
  se ponorí suché predmety tak, aby byly naplneny
  všechny duté cásti. Po vyšším stupni dezinfekce
  je nutný oplach predmetu sterilní vodou
  k odstranení reziduí dezinfekcních prostredku.
• Dezinfekcní roztoky se ukládají do uzavrených
  nádob. Frekvence výmeny dezinfekcních roztoku -
  podle návodu k použití jednotlivých prípravku,
  nejlépe redit bezprostredne pred použitím
• Pomucky podrobené vyššímu stupni dezinfekce jsou
  urceny k okamžitému použití nebo se krátkodobe
  skladují kryté sterilní rouškou v uzavrených
  kazetách nebo skríních.

49

• Dezinfekce
• - fyzikální, chemická, fyzikálne-chemická
• Dezinfekcní program je nedílnou soucástí
  provozního rádu jednotlivých klinik a
  samostatných oddelení.
• Zahrnuje dezinfekci povrchu, ploch, materiálu,
  pokožky, sliznic a pro flexibilní digestivní
  endoskopy nebo jejich cásti, které nelze
  sterilizovat.
• Respektují zásadu strídání dezinfekcních
  prípravku.
• Chemická dezinfekce
• Dezinfekcní roztoky se pripravují pro každou
  smenu cerstvé, podle stupne zatížení biologickým
  materiálem casteji.
• Dezinfekce se provádí omýváním, ponorením,
  postrikem, formou peny nebo aerosolem.
• Predmety a povrchy kontaminované biologickým
  materiálem se dezinfikují prípravkem s virucidním
  úcinkem.

50

• Predmety, které pricházejí do styku s
  potravinami, se musí po dezinfekci dukladne
  opláchnout pitnou vodou.
• V nemocnicích se používají pouze prípravky
  uvedené v pozitivním listu nemocnice.
• Pri práci s dezinfekcními prostredky se dodržují
  zásady ochrany zdraví a bezpecnosti pri práci a
  používají se osobní ochranné pomucky. Pracovníci
  jsou pouceni o zásadách první pomoci.
• Vyšší stupen dezinfekce
• je urcen pro flexibilní digestivní endoskopy nebo
  jejich cásti, které nelze sterilizovat.
• stupen dezinfekce prístroje ihned po použití
  prípravkem
• s virucidním úcinkem, pak
  následuje
• mechanická ocista
• stupen dezinfekce na bázi 2 glutaraldehydu,
  nebo
• jiným prípravkem se stejnou
  úcinností.

51

• Fyzikálne chemická dezinfekce
• Paroformaldehydová komora slouží k dezinfekci
  textilu, výrobku z umelých hmot, vlny, kuže a
  kožešin pri teplote 45 - 75 C.
• Manipulace s prádlem
• Výmena lužkovin se provádí podle potreby, nejméne
  jednou týdne, vždy po kontaminaci a po operacním
  výkonu ci jiném závažnejším výkonu a po
  propuštení nebo preložení pacienta.
• S použitým prádlem se vždy zachází jako s
  infekcním materiálem používá se ochranné krytí
  pracovního odevu (empír), rukavice a rouška která
  kryje nos i ústa.
• V ambulantním provozu se na pokrytí vyšetrovacích
  stolu, lehátek a lužek používá jednorázový
  materiál, anebo materiál dezinfikovatelný, který
  je menen po každém použití.
• Zpusob ukládání prádla na oddelení upresnuje
  provozní rád klinik a samostatných jednotlivých
  oddelení.
• Prevážení, praní a zacházení s prádlem stanoví
  provozní rád dopravy a prádelny.
•  

52

• Úklid prostor zarízení lécebne preventivní péce
• Úklid všech prostor se provádí denne na vlhko. Na
  operacních a zákrokových sálech a prostorách, kde
  jsou provádeny invazivní výkony, vždy pred
  zacátkem operacního programu a vždy po každém
  pacientovi. Na pracovištích intenzivní péce,
  v místnostech, kde je prováden odber biologického
  materiálu, v laboratorích a detských oddeleních
  všech typu se provádí trikrát denne.
• Na standardních oddeleních, kde se neprovádí
  manipulace s biologickým materiálem, lze pri
  úklidu používat bežné detergenty. V provozech
  intenzivní péce, na operacních a zákrokových
  sálech, na chirurgických a infekcních
  pracovištích, v laboratorích a tam, kde je
  prováden odber biologického materiálu a invazivní
  výkony, na záchodech a v koupelnách a na dalších
  pracovištích stanovených provozním rádem se
  používají bežné detergenty s dezinfekcními
  prípravky.
• Úklid se provádí mopování. Mopy se používají
  denne cisté.

53

• Pri kontaminaci prostor a ploch biologickým
  materiálem se provede okamžitá dezinfekce
  prostor, dekontaminace potrísneného místa
  prekrytím mulem nebo papírovou vatou namocenou
  v úcinném virucidním dezinfekcním roztoku. Po
  expozici se ocistí obvyklým zpusobem.
• Použité postele a matrace jsou dezinfikovány
  obvykle v pokoji omytím dezinfekcním prostredkem.
  
• Sanitární dny (s uzavrením provozu) je treba
  provádet podle potreby, minimálne však
•      - izolacní boxy na pracovišti intenzivní
  péce - vždy po propuštení
• pacienta, minimálne
  však 1x za 2 mesíce
• - prilehlé prostory k bodu 1. a ostatní
  intenzivní provozy -1x za
• 6 mesícu
• - standardní provozy a ambulantní provozy - 1x
  za 12 mesícu.

54

• Mytí oken - 2x rocne
• Malování podle potreby, nejméne však
• - na pracovištích s intenzivní pécí, infekcních
  oddeleních,  laboratorích
• apod. -1 x rocne
• - v ostatních provozech, kde se manipuluje
  s biologickým materiálem
• -1 x za 2 roky
• - na standardních oddeleních a ambulancích, kde
  se neprovádí odbery
• biologického materiálu -1 x za 3 roky.
• Nakládání s odpady
• Veškerý odpad se odstranuje denne. Trídí se prímo
  v míste vzniku. Nebezpecný odpad se ukládá do
  oddelených krytých nádob, nejlépe spalitelných,
  prípadne uzavíratelných plastových vaku. Drobný
  odpad, vcetne jednorázových jehel se ukládá do
  pevnostenných spalitelných obalu bez další
  manipulace.
• Biologický odpad, napríklad odejmuté cásti
  orgánu, amputované cásti koncetin, žlázy
  s vnitrní sekrecí a nekteré sekrety a exkrety,
  napríklad žaludecní a strevní štávy, obsah
  biliodigestivních a enterokutánních píštelí a
  jiných substancí, se ukládá jako nebezpecný
  odpad.
• Zpusob uložení odpadu pred odvozem.

55
Odpad ze zdravotnických zarízení

• Jde o odpad z nemocnic a ostatních zdravot.
  zarízení, zahrnující komponenty ruzného
  fyzikálního, chemického a biologického materiálu,
  který vyžaduje speciální nakládání a
  zneškodnení, vzhledem k specifickému zdravotnímu
  riziku. Pevný nebo tekutý odpad, který vzniká pri
  lécebné péci a obdobné cinnosti.
• Nakládání s odpady zahrnuje jejich trídení,
  shromaždování, sber, výkup, prepravu a dopravu,
  skladování, úpravu, využívání a odstranování.

56
Separace zdravotních odpadu

• Pro snížení zdravotního rizika - separace odpadu
  v míste jejich vzniku (každé pracovište) a
  ukládání odpadu do bezpecných, pevne
  uzavíratelných, nepropustných a oznacených obalu
  ci nádob
• Spalitelný odpad
• Ostrý odpad
• Chemický odpad
• Nepoužitelná léciva a cytostatika
• Komunální odpad (krome infekcního odd.)
• Oznacení odpadu
• N - nebezpecný,
• O - ostatní,
• O/N - odpady s nebezpec. vlastnostmi, které
  nejsou uvedeny v Seznamu nebezpec. odpadu

57
Vyhláška c.381/2001 Sb.Katalog o odpadech

• 18 - odpady ze zdravotnictví a veterinární péce
  a/nebo z výzkumu s ním souvisejícího
• 18 01 - odpady z porodnické péce, z diagnostiky,
  z lécení nebo prevence nemocí lidí
• 18 01 01 - ostré predmety (krome císla 18 01 03),
  oznacit O/N
• 18 01 02 - všechny cásti tel a orgánu - predevším
  z etických duvodu zvláštní požadavky - uchovává
  se v pevných, nepruhledných, pevne uzavrených
  obalech a chlazených prostorách, prístup pouze
  odbor. personál, musí být spálen v krematoriu
  (dodržovat zákon o pohrebnictví c. 256/2001 Sb.),
  oznacit O/N

58

• 18 01 03 - infekcní - odpady, na jejichž sber a
  odstranování jsou kladeny zvláštní požadavky s
  ohledem na prevenci infekce - použité chirurgické
  materiály, odpad z laboratorí a dialyzacních
  zarízení, biologicky kontaminovaný odpad,
  obvazový materiál, kontaminované pomucky, infúzní
  nástroje bez jehly, obaly transfúzní krve,
  pomucky pro inkontinentní pacienty, odpady
  kontaminované lidskou krví, sekrety nebo výkaly
• 18 01 03 - infekcní - ostrý - ostré predmety -
  potenciální riziko poranení a/nebo infekce -
  jehly, jehly se stríkackami, kanyly, bodce,
  sklenené strepy, ampule, cepele skalpelu,
  žiletky, prázdné lékovky, zkumavky apod., oznacit
  N

59

• 18 01 04 - odpady, na jejichž sber a odstran.
  nejsou kladeny zvlášt. požadav. s ohledem na
  prevenci infekce (obvazy, sádrové obvazy, prádlo,
  odevy na jedno použití, savý materiál apod.),
  oznacit O/N
• 18 01 06 - chemikálie, které jsou nebo obsahují
  nebezpecné látky, oznacit N
• 18 01 07 - chemikálie neuved. pod 18 01 06
• 18 01 08 - nepoužitelná cytostatika, oznacit N
• 18 01 09 - jiná nepoužitelná léciva neuvedená pod
  císlem 18 01 08, oznacit O/N
• 18 01 10 - odpadní amalgám ze stomatolog. péce,
  oznacit N

60
Znacení sberné odpadní nádoby

• Druh odpadu, místo vzniku, kódové císlo a barevné
  odlišení pytlu nebo nádob
• Veškerý specifický odpad se ze zdravotnických
  zarízení odstranuje denne, v prípade nutnosti
  jeho skladování (havárie, porucha) je nutno mít k
  dispozici chlazené prostory pro docasné uložení.
• Maximální doba mezi shromáždením odpadu a
  konecným odstranením odpadu je podle doporucení
  WHO
• v zimním období 72 hodin
• v letním období 48 hodin

61
Príklad popisu sberné nádoby

• Odpady ze zdravotnictví - ostré predmety
  infekcní
• 18 01 03
• N
• Klinika, oddelení, kde odpad vznikl
• Grafický symbol nebezpecné vlastnosti
• Infekcní látky - cernobílý symbol
• Toxicita - ružový symbol
• Zdraví škodlivý - ružový symbol
• Horlavý
• Nebezpecný pro životní prostredí

62
Základní predpoklady pro snížení zdravotního
rizika pri nakládání s odpady

• Separace odpadu v míste jejich vzniku a ukládání
  do vhodných obalu
• Znacení odpadu (identifikacní znacení o puvodu a
  typu odpadu)
• Dekontaminace odpadu (pokud je to možné,
  doporucuje se pred dalším transportem)
• Pravidelné školení pracovníku na všech stupních
  rízení i prímého nakládání s odpady. Školení -
  manažeri a rídící štáb, lékari, zdravotní sestry
  a sanitárky, pracovníci poverení úklidem a
  manipulující s odpady. S odpady nesmí nakládat
  nikdo neproškolený!
• Vakcinace proti hepatitide B (i pomocný personál)

63
Provozní rád rídící nástroj pro správné
nakládání s odpady

• Nakládání s odpadem na pracovištích je soucástí
  provozu zdravotnických zarízení a rídí se
  provozním rádem jednotlivých pracovišt. Souhlas s
  PR je v kompetenci orgánu ochrany verejného
  zdraví
• Separace odpadu v míste vzniku odpadu
• Znacení obalu
• Sber odpadu
• Místa urcená pro shromaždování nebo skladování
  odpadu
• Zpusob odvozu odpadu
• Pracovní pomucky
• První pomoc pri poranení
• Zodpovedné osoby pro jednotlivé stupne nakládní s
  odpady
• Významná telefonní císla (hasici, záchranná
  služba, CIŽP, orgány ochrany verej. zdraví,
  hygienik apod.)