SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

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Paralisis Periódica Tirotoxica

• SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA
• HOSPITAL PRIVADO DE CÓRDOBA

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CASO CLÍNICO

• M.C. Derivado de V. Mackena por cuadriplejía.
• A.E.A Hace aproximadamente 6 meses el paciente
  comienza con episodios de debilidad en MMII, con
  recuperación espontánea en 3 4 hs. Este mismo
  cuadro se repite 2 veces más. Se realizó RMN
  cerebral y de columna cervical que resultaron
  normales y se atribuyó el cuadro a personalidad
  tipo A y stress.
• 3 días antes de la internación actual, mientras
  caminaba, presentó repentina pérdida de la fuerza
  en MMII por lo que perdió la estabilidad. Esta
  debilidad fue progresando en forma ascendente
  hasta comprometer también los músculos del
  cuello. Se interna en su lugar de origen. Se
  realiza RMN de columna dorsolumbar que resultó
  normal. Lo medican con corticoides y diazepam,
  sin obtener respuesta. Es derivado a esta
  institución para diagnóstico y tratamiento.

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• El paciente relata además presentar
  palpitaciones, incluso en reposo y agravadas por
  el ejercicio, por lo que lo habrían medicado con
  Atenolol 50 mg / día. También refiere
  intolerancia al calor, con episodios de
  sudoración profusa. Cambios de humor con
  irritabilidad. Insomnio. Hábito intestinal
  acelerado con 4 5 deposiciones diarias. Todos
  estos síntomas presentes desde hace
  aproximadamente 4 meses. Además, pérdida de peso
  de 15 Kg en los últimos 2 meses con ingesta
  conservada.
• APP (-)
• APH Padre Hipertiroidismo
• AT Alcohol 3 o más vasos de whisky / día
• Ex tabaquista (hasta hace 8 años)
• Examen Físico TA 120 / 80 mmHg FC 60 x
  rítmico y regular
• Tiroides bocio
  difuso 40 g. ROT acelerados.
• Resto s / p
• Laboratorio al ingreso Hto 39 Hb 13,4 GB
  18.100 Plaquetas 237.000
• Na 144 K 1,7 Cl 109 Ca T 8,6 Ca
  i 1,12 P 3,4.
• ECG al ingresoTaquicardia sinusal.
  Infradesnivel del ST V2 a V5.
• Se realiza el diagnóstico de parálisis periódica
  hipokalémica. Se indica reposición parenteral de
  K, con lo que rápidamente revierte el cuadro.
  Visto por el Servico de Neurología, se solicita
  TSH 0,05 T4 11,7 T3 1,6.
• DIAGNÓSTICO Parálisis periódica tirotóxica.
• -
  AcTRAb 56 (VN hasta 15) ? Enf. de Graves.

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Tirotoxicosis

• Definición
• Hace referencia a las manifestaciones
  fisiológicas y bioquímicas asociadas a la
  existencia de can
• tidades excesivas de hormona tiroidea.
• (No siempre de origen tiroideo)
• Hipertiroidismo
• Trastornos secundarios a una hiperproducción de
• hormonas tiroideas por la glándula tiroides.
• Enfermedad de Graves 60 a 80 de los casos.

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(No Transcript)
6
(No Transcript)
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• Enfermedad de Graves
• Etiopatogenia
• Enfermedad autoinmune.
• Autoinmunidad mediada por las células T
  diri-gida contra los antígenos tiroideos.
• Aparición en suero de anticuerpos TPO, TG yTSH
  R.
• Se caracteriza por infiltación linfocítica de la
  glándula.

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• Los TSH R Ac
• Son específicos de la enfermedad de Graves.
• Se comportan como estimuladores del tiroides.
• Compiten con el receptor de TSH en la membrana
  celular.
• Se fijan al receptor de TSH y activan la
  adenilatociclasa1. Activa el crecimiento de la
  glándula.
• 2. Aumenta la circulación.
• 3. Aumenta secreción y producción de HT.

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• Factores de riesgo
• Susceptibilidad genética La aparición de
  Acantitiroideos es un rasgo autosómico
  dominanteligado al gen CTLA4.(Antecedentes
  familiares)
• Estrés Depresión inmunológica por mecanismos no
  específicos.
• Sexo femenino 7/10 a 1
• Embarazo
• Yodo o fármacos amiodarona.

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• Utilidad de TSH R Ac
• Para confirmar enfermedad de Graves.
• Eutiroideos con exoftalmos.
• Embarazadas con Ac positivos, tienen mayor
  posibilidad de tirotoxicosis neonatal.
• Pronóstico de la enfermedad de Graves tratados
  con antitiroideos.(Recidiva)

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• Tratamiento
• 1. Fármacos antitiroideos
• Tionamindas inhiben la oxidación y
  organificacióndel yodo tiroideo, disminuyendo la
  liberación y producción de HT.PTU MMI
  Carbimazol
• Acción inmunológica supresora.
• Dosis Inicial PTU 150 mg c/8 hs.
  MMI 10 a 15 mg c/12 hs.Respuesta
  terapéutica a las 6 semanas.¼ de pacientes
  tienen remisión prolongada.TSH puede permanecer
  baja muchos meses.

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• Efectos secundarios de Tionamidas
• Agranulocitosis (1). Fiebre y dolor de garganta.
• Rush cutáneo (10).
• Tratamiento coadyuvantes betabloqueantes.
• Otros Tratamientos
• Cirugía.
• Yodo radioactivo.

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Hipertiroidismo subclínico
Consecuencia de pruebas funcionales tiroideas de
mayor sensibilidad.
Definición
TSH Baja T4 libre
Normal T3
Normal
Posibles causas
Enfermedad de Graves
Tiroiditis subaguda
Adenoma Tiroideo
Hormona Tiroidea o yodo exógeno
Bocio multinodular toxico
Tiroiditis silente
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Clínica del hipertiroidismo Subclínico
Sutil
Alerta de Cardiólogos y Psiquiatras
Temblor Palpitaciones Fatiga Depresión Osteoporosi
s
Agravantes de cardiopatías preexistentes
Fibrilación auricular (28)
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Epidemiología
Presente en un 0,8 y hasta en 3.
Tirotrofina indetectable o muy baja Medir T4
libre y T3
Tirotrofina baja

• Reevaluar
• T.R.H.
• Captación de yodo radioactivo y centellografía

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Tratar o no tratar?
No tratar, si hay buen seguimiento
Tratar
Como Hipertiroidismo
Y
Como patología asociada
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PARALISIS PERIODICA TIROTOXICA
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La debilidad muscular aguda vista comunmente en
los servicios de guardia y emergencias, pueden
tener un origen metabólico, neurológico o renal.
Entre las causas metabólicas la parálisis
periódica tirotóxica (PPT), es un desorden
muscular y electrolítico caracterizado por
debilidad muscular e hipokalemia ( generalmente K
menor que 3 mEq/l) asociado con hipertiroidismo.
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La morbilidad y mortalidad en pacientes con PPT
está relacionada con complicaciones derivadas de
la hipokalemia tales como arritmia ventricular e
insuficiencia respiratoria.La incidencia de la
PPT es más alta entre personas asiáticas sin
embargo con la globalización y las inmigraciones
la PPT se incrementó en otros grupos étnicos.
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Epidemiología

• Aproximadamente el 2 de los pacientes con
  tirotoxicosis en China y Japón
  tienen PPT.
• La PPT ocurre predominantemente en hombres. La
  relación hombre-mujer es 20-1.
• Las mutaciones genéticas en el control de la
  actividad Na-K ATP asa, que controla el
  intercambio entre el K intracelular y el Na
  extracelular, podrían explicar las diferencias
  étnicas.
• La PPT ocurre más comunmente durante el verano y
  el otoño. La pérdida de K por transpiración es
  una explicación posible para los cambios de
  patrón estacional.

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Etiología

• La PPT puede ocurrir en asociación con cualquiera
  de las causas de hipertiroidismo. La causa más
  frecuente es la Enfermedad de Graves, pero
  también han sido reportados casos de PPT
  asociados a BMN tóxico, adenoma solitario tóxico
  y tiroiditis linfocítica.

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Etiologías de la PPT

• Enfermedad de Graves
• Bocio nodular tóxico
• Tirotoxicosis inducida por Iodo
• Uso de tiroxina excesiva
• Adenoma solitario tóxico
• Tiroiditis linfocítica
• Adenoma secretor de TSH
• Tirotoxicosis inducida por amiodarona

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Patofisiología

• La actividad de la bomba Na-K ATP asa,
  está incrementada en pacientes con
  tirotoxicosis y parálisis periódica comparado
  con pacientes con tirotoxicosis y sin parálisis.
• El hipertiroidismo resulta en un estado
  hiperadrenérgico.
• La estimulación beta 2 adrenérgica en células
  musculares puede inducir captación de K celular
  incrementando la actividad de la bomba Na-K ATP
  asa.

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Patofisiología
(Continuación)

• La hormona tiroidea, per se, estimula
  directamente la bomba Na-K ATP asa e incrementa
  el número y la sensibilidad de los receptores
  beta 2 que lleva a un aumento en la captación de
  K.
• La hiperinsulinemia observada en pacientes con
  PPT indirectamente estimula la bomba Na-K ATP asa
  y participa en la patogenia de la hipokalemia (
  el incremento de la insulina plasmática está
  asociada a una dieta rica en HC ).
• Debido a que la presentación clínica
  neuromuscular en la PPT es indistinguible de la
  PPF, en donde hay anormalidades en el canal
  iónico, se pensó que la PPT era una canalopatía.
  ( la PPF deriva de mutaciones en los dominios
  transmembrana de distintos cationes, Na, K, Ca).

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Manifestaciones clínicas

• El episodio inicial de PPT ocurre generalmente en
  personas entre los 20 y los 40 años ( a
  diferencia de la PP familiar que se da en menores
  de 20 años).
• Clínicamente la PPT es indistinguible de la PPF.
• Hay síntomas prodrómicos como
• Dolor muscular
• Calambres
• Endurecimiento muscular

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• La parálisis usualmente es simétrica.
• Los músculos oculares, respiratorios y bulbares
  no suelen estar comprometidos.
• La concentración de K disminuye durante el ataque
  pero no siempre por debajo de los rangos
  normales.
• La mayoría de los ataques ocurre en la mañana
  temprano o a última hora de la noche y tanto el
  ejercicio extremo como la sobrecarga de HC son
  factores precipitantes de la PPT.
• Otros factores precipitantes incluyen
• Trauma
• Exposición al frío
• Infección
• Menstruación
• Estrés emocional

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• La historia familiar o personal de
  hipertiroidismo puede estar ausente.
• La tiroides puede ser normal o estar agrandada.
• Otros síntomas de hipertiroidismo como pérdida de
  peso, intolerancia al calor, palpitaciones,
  apetito incrementado y diaforesis suelen ser
  sutiles.

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Hallazgos de laboratorio

• Aunque los test de función tiroidea proveen el
  diagnóstico definitivo de PPT usualmente no están
  disponibles en un departamento de emergencia.
• Electrolitos
• La hipokalemia es la anormalidad más común en
  pacientes con PPT.
• En algunos está descripto la hipofosfatemia.
• La concentración plasmática de Ca y Mg es
  usualmente normal en pacientes con PPT.
• Estado ácido base
• No hay importantes cambios.

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Hallazgos de laboratorio

• Excreción de K urinario
• La tasa de excreción de K en pacientes con PPT es
  siempre baja.
• Excreción urinaria de Ca y P
• Se observa hipercalciuria e hiperfosfaturia en
  pacientes con hipertiroidismo.
• En contraste con la hiperfosfaturia encontrada en
  pacientes con hipertiroidismo, la excreción renal
  de P está disminuída en
• pacientes con PPT por una entrada incrementada de
  P a las células.

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• Cambios electrocardiográficos
• Taquicardia sinusal
• Complejos de alto voltaje
• Fibrilación ventricular

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DIAGNOSTICO DIFERENCIALCausas comunes que
simulan PPT

• Pasaje transcelular incrementado de K
• PP familiar
• Intoxicación con bario
• Sobredosis de agonistas beta adrenérgicos
• Toxicidad por cafeína
• Déficit de K
• Alcalosis metabólica hipoclorémica
• Con TA normal
• -Vómitos y/o diarrea
• -Alcoholismo crónico
• -Uso de diuréticos
• Con TA alta
• - Hiperaldosteronismo primario
• Acidosis metabólica hipoclorémica
• Excreción de amonio baja
• acidosis tubular renal

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Diagnóstico diferencial

• Sirven para el diagnóstico diferencial
• La historia familiar de parálisis
• Uso de drogas
• Estado ácido base
• Tensión arterial
• Tasa de excreción de amonio y potasio

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Manejo de la PPT

• El tratamiento tradicional del ataque severo es
  la administración inmediata de potasio vía
  intravenosa u oral para recuperar el músculo y
  prevenir las arritmias cardíacas y complicaciones
  respiratorias.
• Además del suplemento con cloruro de potasio,
  otra alternativa terapéutica es el uso de
  betabloqueantes (basada en la implicancia de la
  actividad hiperadrenérgica en la patogénesis de
  la PPT).

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Terapia definitiva

• Control del hipertiroidismo
• Prevención de nuevos ataques
• Evitar los factores precipitantes
• El control definitivo del hipertiroidismo evita
  la aparición de nuevos ataques e incluyen drogas
  antitiroideas, Iodo 131 o cirugía.
• No se requieren suplementos crónicos con K ya que
  este ión se encuentra normal en los períodos
  intercrisis.

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Claves para ayudar al diagnóstico de PPT

• Hombres adultos
• Parálisis recurrente no familiar
• Historia familiar de hipertiroidismo
• Síntomas clínicos asociados a hipertiroidismo
• Hipertensión arterial, especialmente sistólica
• Cambios electrocardiográficos
• - Taquicardia sinusal
• - BAV de I grado
• - Patrones de HVI

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Claves para ayudar al diagnóstico de
PPT(continuación)

• Cambios electromiográficos
• Complejos de potencial de acción muscular
  (CMAP)de baja amplitud.
• Electrolitos en sangre y estado ácido base
• Hipokalemia
• Hipofosfatemia en los ataques
• Estado ácido base normal
• Excreción urinaria de electrolitos
• Potasio bajo
• Fosforo bajo
• Hipercalciuria

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Historia Clínica

Paciente MMPP Profes.
Química Industrial Edad 45 años
Estado Civil Casada
Motivo de cosulta
Bocio Nodular
A.E.A
Año 2.002 Nódulo derecho granular. 08/03/05 TSH
0,35 12/04/05 T4 Libre 1,53 T3 1,35 04/05/05
Ecografía tiroidea Nódulo derecho granular- con
múltiples y pequeñas imágenes nodulares
linfoecoicas, la mayor de 12 mm. En L.T. derecho
y otras en L.T. izquierdo de 6 y 7 mm. Cada una.
Análisis resultados pendientes.
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Antecedentes clínicos

30/04/05 Dolor de garganta. 04/05/05 Sensación de
estado gripal. Garganta bien. Se le propone
punción biopsia tiroidea y eventualmente cirugía
. Examen físico Peso 55,500Kg.
Talla 1,65 mts.
P.A 100/60 F.C.
92 por minuto Bocio visible, duro, irregular
lóbulo derecho mayor que el izquierdo. Peso
estimado 50 a 60 grs., con leve dolor palpatorio.
Reflejos aquilianos de relajación rápida.
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Diagnóstico diferencial

Bocio que progresa a carcinoma muy duro y hasta
doloroso. Carcinoma indiferenciado crece como
infección. Como absceso. Tiroiditis crónica en
etapa hipertiroidea. Tiroiditis
bacteriana. Tiroiditis subaguda viral.
?
Laboratorio
Hemoglobina 11.7 leucocitos 7.600 Neutrófilos
67. Eritrosedimentación 65 en una hora. T4 libre
3,6 T.S.H. menor de 0,01. Se indica
tratamiento. 20/05/05 Eritrosedimentación 31 en
una hora T4 libre 2.2, T.S.H. 0,02
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