Paciente VIH con Infecci

1
Paciente VIH con Infección OportunistaIV
encuentro GESIDAAlicante, 15-17 de noviembre de
2007

• Dr. Sergio Reus
• Unidad de Enfermedades Infecciosas
• Hospital General Universitario de Alicante

2
Enfermedades asociadas a SIDAa propósito de un
caso

• Historia Natural de la infección por VIH
• Manejo conjunto de infecciones oportunistas y
  TARGA Interacciones

3
Paciente con infección por VIH estadio B3 con
pancitopenia
4
2005

• Infección VIH B3
• Homosexual
• CD4 lt 200 durante los últimos 3 años
• Herpes genital, Moluscum contagiosum
• Rechazo de tratamiento
• Pancitopenia grave,
• megalias, adenopatías y
• placas cutáneas violáceas

5
Pruebas diagnósticas

• Linfocitos CD4 30/mm3
• CVP-VIH 6.000.000 cop
• Serología de leishmania 1/640
• Aspirado de médula ósea
• PAAF de adenopatía
• Biopsia cutánea

• Leishmaniasis
• Kaposi

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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Sarcoma de Kaposi
• Estadio T0I1S1
• Infección VIH C3

• TRATAMIENTO
• GlucantimeR
• Profilaxis 2ª
• TARGA (FTC-TDF-EFV)

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EVOLUCIÓN4-6º mes

• Empeoramiento de las citopenias
• Progresión del sarcoma de Kaposi
• Piel linfedema, afectación oral
• HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica
• Afectación pulmonar
• Fracaso inmunovirológico del TARGA
• CD4 69
• CVP 100.000 cop (descenso lt 2 log)

Conveniencia de test de resistencias en pacientes
naive
8
Pruebas diagnósticas

• Aspirado de médula ósea
• y biopsia
• Inflamación granulomatosa
• Colonoscopia Kaposi leishmanias
• Gastroscopia
• TC
• Broncoscopia
• Test de R R a 3TC/EFV

Ausencia leishmanias M. avium
Kaposi
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Biopsia colon
Pólipo hiperplásico
Histiocitos con leishmanias
Kaposi
10
TC tórax
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Fracaso GlucantimeR
• Kaposi
• Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal
• Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal
• Con G-CSF
• ClaritroETBLevo/RFB
• TARGA ÓPTIMO?

?
12

• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Fracaso GlucantimeR
• Kaposi
• Progresión
• MAI
• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal
• Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal
• Con G-CSF
• Claritro/AzitroETBRFB
• TARGA ÓPTIMO?

13
Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis
secundaria sobre recidivas
RR 0.85 P0.01
Pasquau et al. EJCMID 2005 24 411
Molina I et al. JAC 2007 60, 837842
14

• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Fracaso GlucantimeR
• Kaposi
• Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal
• Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal
• Con G-CSF
• Claritro/AzitroETBRFB
• TARGA ÓPTIMO?

15
(No Transcript)
16
Sarcoma de Kaposi respuesta a doxorrubicina
liposomal ( HAART)
Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001
17

• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Fracaso GlucantimeR
• Kaposi
• Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal
• Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal
• Con G-CSF
• Claritro/AzitroETBRFB
• TARGA ÓPTIMO?

18
M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento
Supervivencia
Claritro-Etambutol-Rifabutina
Claritro-Etambutol
P0.02
Benson CA et al. CID 2003
19

• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis
• Fracaso GlucantimeR
• Kaposi
• Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado

• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal
• Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal
• Con G-CSF
• Claritro/AzitroETBRFB
• TARGA ÓPTIMO?

20
TARGA óptimo del paciente problema

• Evitar mielotóxicos (AZT)
• Considerar resistencias
• Considerar interacciones con IP e no análogos
• Claritromicina
• Rifabutina
• Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes
  con la ingesta (HDA) T20

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Interacciones Efavirenz

• Con Claritromicina
• 35 AUC Efavirenz
• 40 AUC Claritro
• 40 Exantema
• Con Rifabutina
• AUC Efavirenz
• 35 Rifabutina

CONTRAINDICADO
Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d)
www.interaccioneshiv.com
22
Interacción LPV/r - Rifabutina

• Disminuir dosis de Rifabutina 150 mg/48h
• Variabilidad interindividual alta monitorizar
  niveles plasmáticos de rifabutina.

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Tratamiento del pacienteAmfotericina B
liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal
20 mg/m2 /2-3 semPentamidina inhalada mensual

• Ddi
• LPV/r
• T20

• Azitromicina
• Etambutol
• Levo Rifabutina (/48h)

24
Seguimiento18 meses

• CD4 100-180/mm3
• Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea
• Kaposi en remisión
• Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las
  orales
• Ausencia de hemorragias digestivas / a.
  ferropénica
• Desaparición infiltrados pulmonares

25
Respuesta a Doxorrubicina liposomal ( TARGA)
Kaposi cutáneo
26
Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi
Pulmonar

• Pre-QT

• PostQT

27
Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que
no recupera CD4 Aparecerán nuevas
enfermedades definitorias de sida? Progresarán
las que ya tiene?
28
Probabilidad de enfermedad definitoria de sida
tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes
Ledergerber B et al. JAMA 1999
29
Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre
recidivas
Cohorte retrospectiva
Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de
LV
TARGA
No TARGA
Tortajada et al. JAIDS 2002 30 364
30
Leishmaniasis visceralRecidivas durante
profilaxis secundaria con Ambisome

• No recidivan los que recuperan CD4

Recidivan (CD4lt100)
Molina I et al. JAC 2007 60, 837842
31
Effect of HAART on survivalamong HIV-associated
Kaposi
HAART
Pre-HAART
Int J Cancer 2002
32
AIDS related Kaposis SarcomaNew Prognostic
Factors in HAART era
SK pulmonar
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003
33
M. avium complexInterrupción del
tratamiento/profilaxis 2ª

• La interrupción del tratamiento del MAC es segura
  con 2 condiciones
• Tras gt 1 año de tratamiento antimicobacteriano
• Tras TARGA con gt100 CD4 y CVP-VIH indetectable

Aberg JA et al. JID 2003 Shafran SD et al. Ann
Intern Med 2002
34
Planteamiento general de la enfermedades
oportunistas

• TARGA eficaz
• (CVP-VIH suprimida)
• Y si no suben los CD4? IL-2?

IL2 sc
TARGAsólo
ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007
35
CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades
asociadas al sida

• Hay que luchar por los pacientes que debutan con
  sida por muy deteriorados que estén

Sarcoma de Kaposi M. avium Leishmaniasis visceral
Tratamiento antirretroviral
36
(No Transcript)
37
Riesgo de sida y muerte en el paciente
coninmunodepresión graveMi paciente llevaba 3
años con lt 200 CD4 y sin tratamientoQué
riesgo tenía de sida y muerte?
38
Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes con lt
200 CD4 según CVP pre-HAART
CD4lt200 y CVP
70
3
Años
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
39
Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes con
lt 200 CD4 según CVP pre-HAART
CD4lt200 y CVP
40
Años
3
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
40
Cuáles son las enfermedades definitorias de sida
más frecuentes y con qué cifras de CD4 se
presentan?
41
Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA
en homosexuales (pre-TARGA)
Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998
42
CD4 count at the time of the development of
opportunistic disease
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996124
633-642
43
Cuál es el pronóstico tras unaInfección
Oportunista si no utilizo TARGA?
44
Survival after Opportunistic Diseases in HIV
pre-HAART
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med
1996124633-642
45
Leishmaniasis Visceral en VIHSupervivencia

• Supervivencia media 1 año

Pasquau et al. EJCMID 2005 24 411
46
Cuál es el efecto del tratamiento
antirretroviral sobre

• Linfocitos CD4
• Riesgo de Infecciones oportunistas
• Mortalidad

47
TARGA evolución de CD4 con CVP suprimida
Moore RD. CID 2007 44 441
48
Survival After AIDS-Defining Opportunistic
Infection by Year of Diagnosis, United States
TARGA
Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14,
2001
49
Incidencia de enfermedades oportunistas tras
inicio de TARGA
Ledergerber B. et al JAMA 1999 282 220
50
Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria
de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal
Ledergerber. JAMA 1999
51
(No Transcript)
52
Clasificación pronóstica del SKACTG Oncology
Committee
T T0 piel y/o ganglios y/o oral leve T1 Ulceración/edema piel Oral extensa, visceral
I I0 CD4gt150-200 I1 CD4 lt150
S S0 No historia de infec oportunista No síntomas B Karnosfsky gt 70 S1
Es válida con TARGA?
53
AIDS related Kaposis SarcomaNew Prognostic
Factors in HAART era
T1S1
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003 21 2876
54
Prognostic index for AIDS-associated KaposiHAART
era

• Escala pronóstica
• Edad gt 50 años
• Otras IO
• Kaposi como enfermedad definitoria de sida
• Incremento CD4 con TARGA

Stebbing J et al. Lancet 2006 367 1495
55
(No Transcript)
56
Incidence of and CD4 Associated with
Opportunistic Infection and Cancer in
HIV-Infected Patients
Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med
1996124633-642