Prise en charge des victimes

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Prise en charge des victimes
A.Ponseti-Gaillochon Psychologue

• Le suivi du point de vue de la psychothérapie
  cognitive et comportementale

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Particularité de la prise en charge des victimes

• Quelque soit l orientation thérapeutique
  proposée,la prise en charge des victimes consiste
  en un travail de collaboration en réseau avec 3
  niveaux interactifs
• laccompagnement social
• -la Procédure civile ( CIVI, fond de
  garantie)
• -les associations de victimes ( INAVEM) qui
  aident la victime dans ses démarches avec la SS,
  la Cotorep, les compagnies dassurances
• - les acteurs de laccompagnement social le
  médecin traitant,le psy, le médecin conseil, les
  services sociaux

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Particularité de la prise en charge-suite

• Laccompagnement judiciaire des victimes
• - Où se situe la victime lors de son
  parcours judiciairela plainte ( les difficultés
  parfois à faire cette démarche, les frais de
  justice qu elle pourra percevoir, laide
  juridictionnelle, la médiation pénale,
  linstruction, le procès pénal, laction civile
• - les modes de saisies de la CIVI
• - les acteurs de laccompagnementavocats,
  associations de victimes ( partie civile),
  lINAVEM

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• La prise en charge médico-psychologique
• en urgence
• Le defusing ( expression immédiate du vécu et
  des émotions) sur place, le plus tôt possible par
  rapport à lévènement
• Le debriefing, intervention psychologique
  post-immédiate, au plus tôt 48h ,jusquà 10, 15
  jours , après lévènement
• Le suivi psychothérapique
• les différentes psychothérapies possibles
• Les traitements médicamenteux
• Les groupes de parole

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Les psychothérapies

• Passée la phase de stress aigu ,des symptômes
  gênants peuvent persister et gêner le
  fonctionnement psychologique et social de la
  victime et nécessiter une prise en charge plus
  spécifique.
• Le Pr.Crocq signale que ces symptômes sont
  caractérisés par un triple blocage de la
  personnalité
• - blocage de la fonction de filtration état
  d alerte permanent, évitement avec incapacité de
  distinguer dans l environnement les stimuli
  dangereux des anodins
• - blocage de la fonction de présenceperte
  d intérêt pour les activités antérieurement
  motivantes
• -blocage de la fonction d affection incapacité
  à aimer réellement les autres, impression de ne
  pas être aimé, ni soutenu.
•  Le trauma recolore le passé, envahit le présent
  et bouche l avenir  Freud.
• Plusieurs approches psychothérapiques peuvent
  être proposées psychodynamiques,
  cognitivo-comportementale, gestalt, hypnose,EMDR
  .
• D une manière génarale, les plus efficaces
  celles qui permettent la réévocation de
  lévénement traumatique dans un environnement
  rassurant et chaleureux.

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Les modèles théoriques en TCC-1-

• Le modèle de Mowrer(1960)
• Il stipule que le traumatisme est une situation
  dhorreur provoquant une réponse spécifique, de
  type physio, cognitivo_comportemental et
  affectivo-émotionnel.
• Le modèle cognitif incorpore les éléments du
  modèle comportemental et explique quune personne
  subissant un événement traumatique développe une
  structure de peur en 3 points des stimuli, des
  réponses, des significations associées au
  stimulus et à sa réponse (modèle de FOA).
• Importance donnée à linterprétation car le
  trauma vient en contradiction avec les croyances
  communes et les schémas personnels préexistants,
  à savoir  le monde est sécurisant, les
  évènements sont prévisibles et contrôlables, rien
  de mal ne peut nous arriver et on peut gérer
  nimporte quel événement qui nous arrive dans la
  vie 
• Le modèle dHorowitz(1986).
• Il intègre les concepts psychanalytiques ,
  comportementaux, comme la gestion du stress, le
  traitement cognitif de linformation de
  Piaget.(2phases 1- accomodationet
  assimilation-2- déni et détachement des affects)

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Les modèles théoriques en TCC-2-

• Le modèle de Jones et Barlow(1992)
• Il développe un modèle bio-comportemental
  intégratif centré sur la réponse de stress sur 4
  niveaux
• -la vulnérabilté biologique(prédisposition au
  stress)
• -Les évènements de vie
• -La réaction de stress vraie alarme 
• -La vulnérabilité psychologique alarme
  apprise  
• Le modèle de Stekeete et Rothbaum(1989).
• Cest la manière dont le sujet perçoit le
  stimulus initial traumatique qui va déterminer la
  réponse de stress.
• Le modèle de Joseph, Williamns et Yule( 1995).
• Modèle intégratif prenant en compte les facteurs
  de personnalité, mais aussi les facteurs
  perceptivo-cognitifs comme lévaluation des
  causes et des conséquences de lévénement
  traumatique.

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Perspectives de recherches et avancées
thérapeutiques

• Deux axes
• les facteurs de risque dapparition des troubles
• Les facteurs de vulnérabilité
• Il existerait une corrélation entre la gravité
  objective des agressions et le risque pour la
  victime de souffrir ultérieurement dun stress
  post-traumatique.(gravité, durée, intensité
  corrélées avec la sévérité du trouble
  post-traumatique).
• Certains toutefois sen sortiront indemnes
  existence de facteurs protecteurs (de résilience)
  et des facteurs pathogènes de vulnérabilité au
  stress (Lopez,1998)
• Hypothèses avancées
• 1- existence danomalies génétiques enzymatiques
  et hormonales ( inhibition de laxe hypothalamo
  hypophyso-cortico-surrénalien, avec augmentation
  de la réponse noradrénergique)
• 2- existence danomalies du développemnt causées
  par des traumatismes infantiles précoces
• à lorigine de troubles affectivo-émotionnels
  séquellaires et dune fragilité de la
  personnalité.

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Lapproche cognitivo-comportementale-1-

• Plusieurs entretiens initiaux prise de
  contact,analyse fonctionnelle, évaluation par le
  sujet et le thérapeute, mise en place dune
  relation de confiance, information sur le
  déroulement probable de la prise en charge
• La prise en charge TCC découle de la séquence
  conditionnée par le traumatisme
• émotion ( peur, effroi, ..)
• 
  
• Comportement cognitions
• Evitement
  danger

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Les premiers entretiens

• Doit permettre
• de raconter son histoire en se sentant écouté,
  compris et reconnu
• Détablir une alliance thérapeutique
• Dévaluer le niveau de fonctionnement du sujet
• Didentifier ce qui est positif dans son discours
• Détablir des objectifs de prise en charge
• De renforcer un sentiment despoir et
  defficacité personnelle
• Dintroduire les moyens dévaluation
• Nécessiter dinformer la victime sur
• quest ce que le PTSD
• Quelle est son évolution
• Comment la TCC va agir sur le PTSD
• Combien de temps cela va durer
• Lutilité dun traitement psychotrope
• Lutilité de traiter certains problèmes comme
  lalcool, la prise de substances psychoactives ,
  la dépression avant de mettre en place une TCC

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Informations à la victime

• Lapproche TCC est une démarche didactique qui
  comprend certaines informations nécessaires
• si lévénement vécu peut être anormal, les
  réactions de la victime s expliquent face à la
  confrontation au réel de la mort la victime
  n est pas folle, ce qu elle a vécu a perturbé
  ses moyens habituels de défense et généré des
  symptômes désagréables bien qu attendus.
• Définir le stress, le rôle des évitements , celui
  de lentourage
• Expliquer les symptômes en terme de tentative de
  digestion et de gestion
•  le flashbacktentative de digérer
  lexpérience, lévitement une stratégie de
  diminution du stress, la dissociation , un
  mécanisme auto-protecteur 
• renforcer lespoir et lefficacité personnelle(
  possibilités de rechute, les échecs de copings
  sont transitoires)
• Renseigner sur les représentations sociales sur
  la victime  si elle a été violée, cest
  quelle la cherché ou  il faut tourner la
  page  ou  préserver la famille à tous prix  ou
   le mieux à faire, cest doublier 
• Renseigner sur les procédures juridiquesdémarches
  , associations, avantages et inconvénients de la
  poursuite

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Quels sont les individus à risque?

• Les personnes qui
• nont pas de stratégies dadaptation
• ont du mal à retrouver e moindre souvenir positif
• sont toujours à la recherche de sens quils ne
  trouvent pas
• souffrent dintrusions et narrivent pas à
  digérer lexpérience
• comparent la vie telle quelle aurait pu être si
• sont nostalgiques davant le trauma
• se considèrent responsables ou coupables
• se considèrent victimes , avec peu despoir que
  leurs vues saméliorent
• -avec une haut niveau dhypervigilance
• à la pensée dichotomique et globalisante

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Les résilients

• Les personnes qui
• se comparent aux autres moins chanceux
• Identifient les points positifs
• Imaginent en quoi ça aurait pu être pire
• Arrivent à trouver des points positifs à
  lexpérience, ont un renforcement de lestime de
  soi, des liens familiaux, des capacités
  dadaptation
• Sont centrés sur autrui, pas sur eux uniquement
• Cherchent à utiliser lexpérience pour aider les
  autres dengager dans un mouvement associatif ou
  militant

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La relation avec la victime

• Elle est particulièrement complexe
• Certains aspects interpersonnels du trauma
  comme les sentiments de méfiance, damour, de
  haine, de colère, de désir de vengeance se jouent
  dans la relation thérapeutique  transfert
  traumatique 
• Lalliance thérapeutique est très importante
• Il sagit de la création dun espace de confiance
  et de sécurité où la parole permet dinscrire
  lévénement traumatique dans lhistoire du sujet,
  de lui redonner confiance dans ses capacités de
  contrôle. ( si possible face à face , plutôt que
  derrière le bureau)
• Instaurer une relation chaleureuse
• Ecouter sans jugement, sans neutralité, sans
  silence, mais avec empathie se taire pour
  laisser parler, parler pour faciliter la parole
  et pouvoir tout écouter sans réaction négative.
• Montrer que lon est daccord sur les faits
  décrits et ressentis, mettre en mots lémotion
  qui nest pas reconnue ou non acceptée pensez-vo
  us avoir été lâche? 
• Prendre parti pour la victime, faute de quoi,
  elle ne peut nous faire confiance, si on émet un
  doute quant à son histoire

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L approche cognitivo-comportementale-2-

• Entrainement à la gestion de lanxiété
• - relaxation, contrôle respiratoire
• Traitement comportemental
• -lexposition en imagination sur le
  souvenir traumatique et les signaux associés
• - lexposition in vivo aux situations
  évitées (après exposition en imagination, si
  besoin)
• Traitement cognitif
• -la restructuration cognitive
• - la résolution de problèmes
• Entrainement aux compétences socialesaider le
  patient à mieux satisfaire ses demandes, à
  sadapter à son environnement, à mieux exprimer
  ses émotions

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Les échecs de la thérapie

• On peut observer certains points de blocage qui
  compromettent le type de travail proposé
• la résistance au travail dexposition (
  dissociation importante ,encore à distance)
• Labsence danxiété pendant lexposition
• Trop danxiété pendant lexposition
• Léchec dhabituation( l exposition opère une
  sorte de désensibilsation, mais parfois, certains
  sujets ne peuvent y accéder)
• La non - compliance aux exercices ( ne pas faire
  la relaxation, ne pas s exposer in vivo
  analyser ces résistances)
• Les périodes de procès, conflit avec les
  assurances

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La gestion des émotionsla relaxation et le
contrôle respiratoire

• Le but est de donner aux patients
• les moyens de faire face à lhyperactivité
  neuro-végétative, aux réactions physiques et
  émotionnelles déclenchées par la reviviscence du
  traumatisme.
• La possibilité d augmenter le sentiment
  dauto-efficacité et leur permettre de supporter
  leurs sensations physiques émotionnelles
  ressenties lorsquils sexposent aux situations
  rappelant lévénement traumatique.

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Les différentes relaxations

• Le contrôle respiratoire
• Le training autogène de Schultz
• La relaxation de Jacobson
• Auxquelles on associera
• la visualisation
• larrêt de la pensée-distraction

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Techniques d exposition préalables

• Efficacité prouvée chez les anciens combattants
  et les victimes de viol
• Impact sur les symptômes   positifs 
  intrusions, hypervigilance
• moindre impact sur les symptômes  négatifs 
  émoussement affectif, retrait social, sentiment
  d aliénation ou d être coupé des autres
• risque augmentation de l anxiété,
  revictimation, alcoolisation
• pour les sujets stabilisés alliance
  thérapeutique indispensable.

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Exposition

• Perspective comportementale de FOA
• Modèle inspiré des travaux de Lang l expérience
  traumatique stockée dans des structures ou des
  schémas l exposition permet
• - d activer les schémas
• - de surmonter l évitement
• -de découvrir l absence de danger
• Modèle de construction narrative de Van der Kolk
  les souvenirs traumatiques sont fragmentés et peu
  assimilés le sujet doit les transformer en
  langage cohérent, dans une histoire cohérente.
• Reprendre l histoire permet de retrouvée une
  chronologie ordonnée et d intégrer les souvenirs
  dans un cadre cohérent

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Lexposition à la situation traumatique (
critères B et C)

• Il est nécessaire dexpliquer à la personne
  traumatisée le bien fondé de cette stratégie qui
  peut paraître paradoxale.Elle se fait les yeux
  fermés habituellement, mais on peut également
  proposer une exposition les yeux ouverts avec
  utilisation des mouvements oculaires, style EMDR.
• Elle doit se faire dans un environnement calme et
  rassurantsilence, intimité, divan, fauteuil
• Jamais pratiquée en urgence.
• Sassurer que la personne soit prête à cette
  évocation,quelle arrive suffisamment à gérer
  son anxiété.
• Etre très souple tenir compte du parcours
  judiciaire et des procédures en cours qui peuvent
  parasiter les séances.
• Se mettre daccord sur un nombre minimal de
  séances

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Lexposition 2-

• La personne traumatisée essaie naturellement
  déchapper aux sensations éprouvées et voudrait
  tout oublier tout de suite  oublier cest faire
  comme si cela ne sétait pas produit .
• La victime saperçoit que la moindre évocation de
  ce qui vient darriver amène des sensations
  physiques effroyables, et une impression de mort
  imminente, identiques à celles ressenties lors de
  lévénement.
• On observe 2 types dévitement
• la peur et lévitement des souvenirs
• La peur et lévitement des stimuli rappelant
  lévénement.
• Ils sont liés à la peur de retrouver des
  sensations dangoisse et de souvenir, dune part
  et dautre part à la culpabilité éprouvée, à la
  recherche de reprise de contrôle sur elle-même

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Lexposition-3-

• But de lexposition
• Faire évoquer les souvenirs traumatiques jusquà
  ce quils ne soient plus associés à des réponses
  émotionnelles et cognitives aversives éloigner
  le passé du présent, comme dans un film
  dhorreur.
• Modalités de lexposition
• 1- dans un environnement calme, rassurant
  ,confortablement assis ou allongé, il est
  important de créer une relation chaleureuse et
  empathique.
• -assurer la victime quon croie ce quelle
  rapporte et ce quelle éprouve
• - le sujet doit ressentir le fait que nous
  connaissons ses troubles et que lon comprend sa
  souffrance.Difficultés le sujet dissocié, celui
  qui refuse de parler, celui qui ne supporte pas,
  ainsi que le thérapeute

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Lexposition 4-

• 2- On linformera et on discutera les principes
  et les buts de la thérapie faire accepter les
  émotions comme normales, justifiées et adaptées
  au danger et à la peur ressentie au moment du
  trauma
• faire accepter que ces émotions sont liées au
  passé, ne sont plus utiles maintenant le travail
  dexposition est possible
• 3- expliquer et obtenir un nombre minimal de
  séances(au - 12)
• 4- faire relater minutieusement les faits, (tout
  en étant vigilant à l expression émotionnelle)
  déjà racontés plusieurs fois, avec le sentiment
  dêtre mis en doute ou avec un sentiment de
  honte-décrire les conséquences immédiates et
  tardives
• 5- Relever les comportements dévitement afin de
  préparer les étapes de lexposition exposition
  au récit et aux souvenirs/ exposition aux
  stimuli.

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Lexposition-5-

• 5- répétition de la séance dexposition jusquà
  diminution dau moins de la moitié de létat
  danxiété.
• On utilise donc la relaxation si besoin, et /ou
  le contrôle respiratoire.
• Après avoir appris à se relaxer pendant quelques
  séances, le patient sexpose à la scène
  traumatique en imagination.
• Paupières closes, le patient raconte la scène
  traumatique avec ses détails, ce quil voit, ce
  quil ressent, au temps présent.
• Le rôle du thérapeute consiste à lencourager à
  se maintenir dans la scène, à laider à évoquer
  de la manière la plus réaliste possible et au
  temps présent les émotions associées à la
  situation.
• La durée est de 45 minutes on peut proposer 1 à
  3 séances par semaines, et ce pendant 10 à 20
  séances, parfois moins.

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Séance d évocation de l événement
traumatiqueRestructuration cognitive-ex de cas
clinique-

• Il s agit d une jeune femme algérienne, née en
  1961, vivant en France avec son mari et ses 2
  petites filles.Ses parents vivent en Algérie et
  ses 3 surs sont également depuis une quinzaine
  d années en France.
• Un collègue psychiatre l adresse à la
  consultation de TCC en 1999.
• Déjà reçue aux urgences en 1989, alors âgée de 28
  ans, pour vertiges rotatoires, précédés de
  céphalées diffuses, suivies de nausées et
  vomissements, plusieurs fois par semaines, et ce
  depuis déjà plus de 6 mois.Mme m est rescapée du
  déraillement du train en gare de Lyon de 1988.
• A l époque, elle n avait pas été adressée en
  consultation de psychiatrie et il n existait pas
  de prise en charge spécifique du PTSD.
• L apparition des troubles est survenue peu après
  cet événement, après une période de cauchemars et
  d images intrusives où elle revoyait
  l événement.

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• En 1989, elle présentait un épisode anxieux avec
  palpitations, sueurs, tremblements, peur de
  mourirnotamment lorsqu elle prend le RER et que
  celui-ci s arrête dans un tunnel .
  Progressivement, elle n arrive plus à prendre
  les transports en commun RER, métro, bus
• Adressée en premier lieu en thérapie analytique,
  elle arrête rapidement ses rendez-vous.
• Elle est revue en juin 1999 pour attaques de
  panique aux urgences du CHIV, avec vertiges,
  palpitations, sueurs , tremblements, oppression
  thoracique et impression de mort imminente.
• On lui conseille de prendre RV avec moi, ce
  qu elle ne fera qu en septembre 1999.

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• En septembre 1999, le tableau présenté est celui
  d un Zd anxio-dépressif important avec trouble
  panique et agoraphobie.Son médecin traitant lui
  avait prescrit du Déroxat 1cp et du xanax 0,25x3.
• Elle est mariée et a 2 jumelles.Elle se sent
  agressive, a peur de mourir, de rester seule et
  d être dans le noir.
• Histoire personnelle Issue d une fratrie de 6
  enfants, elle n est pas élevée par sa mère, mais
  envoyée en France chez sa tante, lorsqu elle
  avait 1 an.. Elle ne connaît son père qu à
  l âge de 8 ans et en exprime une grande
  souffrance .Son père est tué en Algérie en 1971
  alors qu il  travaillait pour la France 
  dit-elle.
• Dès le premier entretien, j aborde le problème
  de l événement traumatique et ses conséquences
  actuelles qui me font posé le Dg d Etat de
  stress post-traumatique chronique avec en
  comorbidité un trouble panique et agoraphobie,
  ainsi qu un état dépressif moyen.
• La prise en charge qui s en suit abordera les
  différents aspects.

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• On précise l  analyse fonctionnelle, et l 
  évaluation avant traitement donne les scores
  suivants
• Horowitz 75 avec critères d intrusion30/
  critères d évitement 35
• HAD 32 avec A 18 et D16
• FFS III 256 avec cotation maximum sur les items
  agoraphobiques
• Questionnaire de dissociation peri-traumatique
  25/40
• Je propose à Mme M de lui apprendre à contrôler
  son anxiété,grâce à la relaxation, de gérer les
  crises d angoisse aigüe, par HV et CR,
  d aborder l exposition en imagination à
  l événement traumatique car elle présente des
  flashbacks et des cauchemars répétitifs
  journaliers qui n ont pas cessé depuis 10 ans.
  Par ailleurs, un travail d exposition
  progressive aux situations phobogènes, incluant
  la reprise des transports en commun.

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• Mme M qui entend mal depuis le déraillement, ne
  saisit pas toujours bien les consignes données et
  la difficulté réside dans le maintien des séances
  et la compliance aux exercices.Il est nécessaire
  de négocier avec elle régulièrement la prise en
  charge , mais grâce à une certaine souplesse,
  nous arrivons à progresser dans la prise en
  charge TCC.
• Au bout d un an,la prise en charge est arrêtée à
  sa demande. Elle a déménagé entre temps et il lui
  est difficile de venir régulièrement. Toutefois,
  elle va mieux, ne fait plus de cauchemars, n a
  plus d images intrusives elle gère son angoisse
  et n a plus d attaques de panique. La plus
  grande difficulté a résidé dans l exposition in
  vivo, car Mme M. ne travaillant pas, elle avait
  peu envie de s exposer régulièrement aux
  transports en commun. Elle prend néanmoins le
  bus, arrive à aller en RER jusqu à gare de Lyon.

31
Séance d évocation de Mme M...

• Après quelques instants de relaxation, je propose
  à Mme M de se rappeler l événement et de
  l évoquer en parlant au présent.
• C est l été. Nous sommes en juin 1988.
  J aimerais que vous vous rappeliez les moments
  ayant précédé le drame.
•  il fait très beau, c est la fin d après-midi.
  Vers 18h, je crois, je sais plus exactement.j ai
  passé une super journée au travail, l ambiance
  est bonne, on arrête pas de raconter des blagues,
  de parler de nos projets de sortie du soir .
• Je sors de mon travail, comme d habitude, à
  Montreuil. Mon copain est là, il est venu me
  chercher comme d habitude. .
• Continuez , s il vous plait
•   on part tous les 2 vers le métro Robespierre,
  en direction de Nation. On rigole, tout va bien.
• Est-ce que vous vous souvenez de ce dont vous
  étes entrain de parler?
•   On faisait des projets de vacances, on a prévu
  d aller en Normandie cet été ...

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• Si vous le voulez-bien, restez à repenser à ce
  moment agréable? Comment vous-sentez-vous?
  Ressentez-vous une gêne, une émotion
  particulière?
•   non, ça va bien,  
• Bien, reprenons alors!
•   Arrivés à Nation, on a pris le RER ( vous
  prenez le RER). Oui, on prend le RER A en
  direction de gare de Lyon ( A1). Je regarde les
  panneaux, pour voir les horaires je vois plein
  de gens sur le quai, plus que d habitude...
•   je dis à Rachid on est en retard, on a
  peut-être raté le train. Je suis stressée ( A3).
  Je voudrais qu on aille au cinéma ce soir. Ah
  non! Il est en retard en fait. On va peut-être
  arriver à le prendre! 
• Vous sentez-vous énervée?
•  Oui, je veux être à l heure au ciné .Je
  ressens cet énervement, là, en ce moment, à moins
  que ce soit de l anxiété, j sais pas 

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• Vous pouvez respirer comme je vous l ai montré!
  .
• Vous y êtes?
•   oui ça va mieux. 
• Continuons alors.
•  On a descendu les escaliers, le train était
  là  ( vous descendez .. Et le train est là..)
• Restez à cet instant, que voyez-vous?
•   il y a d autres personnes qui descendent vite
  , comme nous, on a l impression de se marcher
  dessus c est casse-pied on se bouscule trop 
• respiration accéléréevous semblez avoir du mal à
  respirer! Vous sentez-vous angoissée?
•  oui, ça commence à monter  ( A5)
• Que se passe t il à ce moment?
•   ça vient trop vite, les images! J ai le cur
  qui cogne...

34

• Essayez de respirer comme je vous l ai montré!
  Allez-y, prenez votre temps!
•  On monte dans le RER, mais pas dans les
  premiers wagons, on se met au milieu quand on
  peut. 
• Y a t il une raison particulière à cela?
• Non j aime bien , c est tout. C est bizarre,
  pourquoi le train ne démarre pas!Qu est-ce qui
  se passe, pourquoi il met autant de temps?
• Que ressentez-vous exactement?
•   je ne me sens pas bien, j ai chaud,
  d ailleurs, il fait chaud, on est debout, serrés
  comme des sardines! 
• restez quelques instants supplémentaires dans le
  wagon, entrain d attendre. Que voyez-vous? Que
  se passe t il autour de vous?
•   Y a une dame juste à côté de mon ami. Elle
  tricote. Elle doit faire un pull rose. Elle doit
  bien avoir 50 ans. Elle est en bleu marine.
  J aimerais bien savoir tricoter , moi aussi!Y a
  un monsieur qui lit Libé il a du mal à tourner
  les pages..Ils ont pas l air stressés, moi si..

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• Moi, j aime pas attendre et puis j aime pas
  trop le train , dans les souterrains, j ai peur
  que le plafond nous tombe dessus! Il fait très
  chaud, c est intenable. 
• continuons, voulez-vous?
•  Ensuite, alors là, c est dingue j ai entendu
  un grand boum, comme une explosion. Tout le wagon
  a bougé .. (A8)
• . J ai entendu comme une grande explosion alors
  là c est grave, ça me résonne dans la tête, je
  comprends rienDes gens sont tombés, moi aussi.
•   Y aune bombe, ou alors le train n a plus de
  freins! 
• Pouvez-vous rester dans la situation, en
  respirant?
• J y arrive pas, y a la suite qui vient!
• N allez pas trop vite , restons au moment ou le
  train a bougé.
• Y a des gens qui tombent, ils saignent! Qu est
  ce qui se passe?Le train n a plus de freins!

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• Faut je sorte de là. Il faut que je sorte! Ou est
  Rachid?
• Est-ce qu il ya un carreau pour sortir? A7
• Y a pas de carreau! Il faut que je sorte de là!
• Dans ma tête, je voulais me jeter à travers la
  fenêtre, car pour moi, le train n avait pas de
  frein!  Mme M hyperventile
• C .respiratoire pendant 1 minute, les signes
  s estompent. Mme M ouvre les yeux. (
  échappement)
• Non, gardez les yeux fermés! Je sais que c  est
  pénible, mais comme je vous l ai expliqué, il
  vaut mieux que l anxiété baisse
  d elle-mêmeFaites-moi signe dès que vous pouvez
  continuer.
• On y va!Reprenons à cet instant, où vous voyez
  les passagers tomber.Est- ce que vous visualisez
  ce qui se passe?
•   Oui j y suis. J entends des cris des
  passagers, comme moi. Mon dieu, mon ami. J ai
  oublié mon ami! . Quelle horreur! J ai même pas
  pensé à lui! Je vais mourir au secours, faites
  quelque chose! 

37

• Faut que je sorte! faut que je sorte de là. Je
  monte sur des gens, j ai griffé quelqu un, je
  marche dessus! A10
• j étouffe, j arrive plus à respirer! 
• Nous allons calmer ensembles la respiration,
  laissez aller tout votre corps, donnez-moi les
  mains, allez, on respire ensemble..c est bien,
  continuez, voyez, les signes s estompent.
• Est-ce que cela va mieux?
•   oui, ça redevient plus normal  A7
• Un contrôleur arrive  calmez-vous, on vous
  fera sortir, dès qu on pourra
•  Je veux sortir tout de suite! ( pleurs)
• les gens essaient de sortir, moi aussi, je marche
  sur des gens. Y a plein de fumée, j ai mal aux
  oreilles!Ah, je vois Rachid, il était pas
  loin(automatismedissociation péri-traumatique?)
• Je pars avec On part tous les deux et j appelle
  quelqu un pour qu on vienne nous chercher.

38

• On est vivants! On est vivants!on s en est
  sortis!
• C est vraie vous êtes sauve et vous êtes là,
  maintenant.A la maison, je suis arrivée, mon
  copain m a dit   viens voir les morts à la
  télé 
• je me mets à pleurer. J étais presque morte
  aujourd hui ( A 6)Y a plein de morts à la
  télé il y a une dame en blanc avec des
  chaussures rouges 9a aurait pu être moi!
  Pourquoi j suis encore là
• je pensais pas qu il y avait tant de morts.
  Comment ça se fait qu on est vivants?on aurait
  du être tous morts!C est le destin! Allah est
  bon!Je devais vivre.
• Mais voyez comment je suis maintenant. J arrive
  plus à sortir de chez moi, ni à prendre les
  transports en commun.
• Reprise de la relaxation.
• Cela va t il mieux?  oui, je me sens moins
  anxieuse, encore un peu, mais moins A3.Fin de la
  séance.

39
Lexposition in vivo aux situations redoutées ou
évitées

• Elle se fera dans un second temps, où si le
  patient se sent prêt , entre les séances
  dexposition en imagination.
• Il est nécessaire de bien gérer son aspect
  émotionnel pour pouvoir affronter les situations
  anxiogènes, qui seront abordées progressivement
  selon une hiérarchie établie avec la victime et
  en accord avec le thérapeute.
• Chaque situation doit avoir permis le processus
  dhabituation avant daborder la suivante.

40
Exposition in vivo 2-

• Exemple de hiérarchie de situations anxiogènes
• Mme C.., 32 ans,avocate, se présente seule à la
  consultation en juillet 2003, suite à une
  agression subie dans son parking en juin 2003.
•   j ai été agressée par un inconnu , non armé,
  avec une casquette,alors que je rentrais chez moi
  à 20h15.Il m a empoignée par le cou pour tenter
  de me dérober mon collier , il m a jetée
  violemment par terre. Elle crie, personne ne
  vient. Son genou droit est blessé. Elle regagne
  son appartement, seule et s écroule sur son
  canapé, en larmes 
• Non seulement Mme C revit la scène depuis, mais
  éprouve des signes d anxiété très importants (
  palpitations, sueurs, tremblements) à tel point
  qu au bout d une quinzaine de jours, elle ne
  sort plus de chez elle le soir, restreint ses
  loisirs et ses activités sociales.Elle refuse les
  invitations le soir.Sa vie professionnelle est
  complètement perturbée.
• Les stimuli générant un seuil élevé d anxiété
  sont arriver dans son parking (7), voir surgir
  son agresseur(8), le regard de son agresseur (
  9), le contact corps à corps(9), solitude après
  l agression (9)

41
Hiérarchie de situations anxiogènes qui seront
abordées progressivement

• Situations évitées Degré
  de malaise (évalué de 0 à 10)
• sortir seule le soir
  10
• se rendre sur les lieux de l agression
  10
• ( parking-résidence)
• accepter une invitation le soir
  10
• aller au cinéma, au yoga..
  10
• s approcher d un homme
  9
• Affronter son associé (climat conflictuel)
  8
• supporter des conversations évoquant l agression
  

42
Exposition en imagination aux situations
anxiogènes

• Rester seule chez elle après avoir bien vérifié
  portes et fenêtres -0-
• sortir le jour pour aller à son travail-1-
• aller au supermarché ( rentrer avant 18h)-2-
• Aller se garer dans son parking privé, le jour-4-
• aller se garer en ville , dans un parking
  souterrain , de jour-4-
• aller au supermarché (rentrer après 18h)-7-
• revenir d une invitation le soir, seule -8-
• croiser un homme qui porte une casquette-9-

43
Le traitement cognitif

• Face à des évènements douloureux les émotions
  comme la tristesse, lanxiété, la colère , la
  contrariété, le regret sont adaptées
• Si la douleur est trop forte, les émotions
  peuvent se transformer n anxiété permanente,
  crises de colère, état dépressif, apitoiement sur
  soi.
• Notre mémoire à long terme renferme des systèmes
  de croyance façonnées par nos apprentissages, nos
  expériences, se traduisant par une vision
  personnelle du monde , des autres et de soi.
• Quand un événement survient, nous lévaluons et
  le confrontons à notre système de croyances.
• Lorsque nous vivons un événement traumatique, la
  menace de mort fait que nos croyances sont mises
  à défaut et sécroulent.
• Le traumatisme peut changer radicalement nos
  croyances  on nest en sécurité nulle part ,
   tous les hommes sont des violeurs .

44

• L approche cognitive a pour but d aider le
  sujet à prendre conscience de sa manière de
  penser et de se représenter, et à apprendre à
  modifier celle-ci.
• Les thèmes fréquemment abordés l injustice,
  l impuissance, la confiance, la valeur de soi,
  le contrôle, la prévisibilité, la sécurité.
• Il ne s agit pas de corriger les pensées
  irrationnelles, mais d aider le sujet à prendre
  conscience des avantages et inconvénients d un
  système de croyance.

45
La restructuration cognitive

• Lévénement traumatique va activer, en les
  aggravant ou en les modifiant des schémas
  cognitifs centrés sur 3 thèmes essentiels
• -prévisibilité- les évènements auraient-ils pu
  être prévus par la victime ou dautres personnes?
• -Contrôlabilité- le patient croit-il que lui ou
  les autres auraient pu empêcher ou modifier les
  évènements et leurs conséquences? Avec   je ne
  peux plus rien contrôler de ce qui marrive  (
  sur quels domaines pouvez-vous avoir un de
  possibilité de contrôle possible.
• lister les cpts qui ont un résultat
  escompté-sengager dans des comportements qui ont
  une chance de réussir-accepter le hasard)
• - culpabilité- la victime se croit elle coupable
  de ce quil à fait ou non, ou encore pense til
  que dautres personnes sont responsables à divers
  degrés de lévénement et de ses
  conséquences.?Auriez-vous envie de faire des
  reproches à quelquun?

46
La restructuration cognitive-2-

• Ce qui est arrivé est de ma faute.
• Saviez-vous des choses et aviez-vous des choix
  possibles sur linstant?
• Sil sagissait dun ami ou dun proche, que lui
  diriez-vous?
• Liste des responsabilités possibles de
  lévènement
• Examen des schémas sociaux de culpabilité   ça
  narrive pas à nimporte qui! 
• Accepter dêtre indulgent avec soi

47
La restructuration cognitive -3-

• Cette remise en question provoque lactivation
  exagérée ou inversée des schémas antérieurs
  comme
• le monde est juste et bon-
• Perte de sentiment que le monde a un sens, avec
  attente de catastrophe, perte du sentiment de
  sécurité, perte de la croyance en des
  comportements dadaptation.
• croire à un comportement juste et bon des hommes-
• Suspicion envers les autres, méfiance, les hommes
  sont tous mauvais, ils ne cherchent quà faire du
  mal. On ne peut pas faire confiance.
• ( faire une liste des personnes à qui vous avez-
  fait confiance, dans quels domaines pouvez-vous
  leur faire confiance?Y a t il une meilleure
  alternative à vos choix?)

48
La restructuration cognitive- 4-

• Croire en soi et en ses propres capacités
• Perte de la confiance en soi, en sa propre
  estime  je ne vaux rien, il ne peut marriver
  que des malheurs 
• Mise en évidence des cognitions
• Pendant que le sujet rapporte la scène
  traumatique
• Faire ressortir à loccasion des manifestations
  émotionnelles les pensées associées.
• Evaluer leur sens avec le patient, leur validité
  et leur conséquence
• ( dévalorisation, suspicion envers les autres,
  inefficacité des efforts dadaptation).
• On apprend au patient à affronter et discuter les
  pensées pour les modifier ou les adapter à la
  réalité

49
La restructuration cognitive-5-

• La vie na plus de sens
• Faire une liste des choses que vous aimiez avant
• Une échelle des activités agréables et
  satisfaisantes actuellement
• Le sentiment de perte que vous ressentez permet
  de donner un sens à ce qui vous arrive

50
Exemple de séance de restructuration cognitive
avec Mme M.

• C est quelque chose qui vous gêne, d être
  vivante?
•  ben, oui,pourquoi certains sont morts et pas
  nous? 
• Pensez-vous que le fait d avoir échappé à la
  mort, est anormal?
•  Je me sens coupable, je n ai rien fait pour
  aider les blessés? 
• je sais bien que c est le destin, mais je ne
  devrais pas être là, tous ces morts! 
• Vous dites que vous vous sentez coupable,
  qu auriez-vous pu faire d autre?
•   j aurai pu secourir des personnes dans mon
  wagon! (contrôlabilité)
• Comment auriez-vous pu faire cela?
•   j sais pas! En fait, ce qui me gêne, c est
  que j ai marché sur des passagers et je les ai
  griffé! 

51

• Ce moment reste toujours très fort n est-ce pas?
• Pleurs.
•   oh oui!. Vous vous rendez compte, pour sauver
  ma peau, j ai marché dessus! C est injuste ce
  qui s est passé! Maintenant je ne suis plus
  tranquille nulle part! je ne mérite pas qu on
  s occupe de moi j ai écrasé des passagers pour
  sauver ma peau! 
• Pensez-vous vraiment que le fait d essayer de
  survivre veuille signifier que vous êtes
  quelqu un de mauvais, qu il ne faudrait pas
  aider?(modification de l image de soi)
•  Non, mais ça me hante! 
• C est vrai c est toujours difficile de se dire
  qu il y ait des morts autour de soi, qu eux
  aussi, n y étaient pour rien, mais cela
  changerait-il quelque chose pour eux, si vous
  mêmes ou votre ami étaient morts aujourd hui?

52

•   Non, heureusement on est là, mais mon ami, je
  l avais oublié aussi, je n ai pensé qu à
  moi! 
• il me semble que pendant l évocation, vous avez
  parlé de lui, vous le cherchiez?
•   oui, mais pas tout de suite, je n ai pensé
  qu à moi, d abord! 
• N est ce pas quelque chose de normal que de
  penser à survivre?
•  Oui, mais d autres ont réagi différemment! 
• Comment les autres ont-ils réagi?
•   j en sais rien, j ai l impression qu ils
  essayaient d aider d autres personnes à se
  relever! 
• Vous vous trouviez en situation de survie, ne
  pensez-vous pas que votre réaction était adaptée
  dans cette situation?

53

•   vous avez sans doute raison, mais ça a tout
  changé ensuite!, 
• Qu est-ce que cela a changé?
•   Je me suis séparée de mon ami, je ne sais plus
  ce qu il est devenu!  pleurs.
• Cet événement vous a séparés?
•  oui, je pouvais plus vivre avec lui, on se
  disputait tout le temps, on s aimait plus .
  C est comme si quelque chose était cassé, alors
  que cela aurait du nous souder. J étais en
  colère après moi, après lui,et puis, je vois plus
  les choses comme avant 
• avez-vous actuellement des raisons d être en
  colère après vous ou après votre ancien ami?
•  Contre lui, non, mais après moi ça m arrive
  régulièrement! 

avez sans doute raison, mais ça a changé tout
ensuite! 
54

•  J ai rien fait de bon dans ma vie,depuis cet
  accident, tout a changé, je vois plus les choses
  de la même manière, j ai peur des gens, de ce
  qui se passe dans le monde, je suis pas en
  sécurité!  ( perte du sentiment que le monde a
  un sens et du sentiment de sécurité).
• Est-ce que vous n avez vraiment rien fait de bon
  dans votre vie depuis? ben, j ai laissé tombé
  mon ami, mon travail, je peux plus reprendre les
  transports, j suis coincée chez moi, et si mon
  mari ne m accompagnait pas, je ne pourrai plus
  sortir. J ai l impression qu il y a du danger
  partout! 
• Peut-on dire que vous n avez rien fait de bon,
  alors que vous avez eu des enfants que vous
  aimez, que cela se passe bien avec votre mari?
•  Oui, c est vrai, je suis contente de ça! 
• Vous êtes là, vous vous occupez de vos enfants,
  ce n est pas rien!
•  Oui, vous avez raison , mais maintenant je suis
  agoraphobe. 
• Nous aborderons ce point et comment y faire face,
  dans quelques séances. Nous n avons pas fini ce
  travail de reconstruction.

55
Gérer les flashbacks

• Expliquer le cerveau digère, pas la folie
• ne pas lutter contre ça les empire
• identifier les déclencheurs
• mettre en pratique les stratégies
  d auto-contrôle respiration ventrale,
  monologues de gestion du stress, se raccrocher au
  présent  je m appelle untel, je suis dans tel
  lieu 
• aider le patient à les écrire, à les
  externaliserreprise de contrôle de soi et
  partage de l expérience avec autrui

56
Gérer la colère

• L irritabilité et les accès de colère sont
  fréquents chez les victimes.Il est important
  d apprendre au sujet à
• identifier les déclencheurs
• pratiquer des monologues intérieurs à chaque
  étape de l interaction donnant lieu à la colère
  en amont de la provocation, au moment de, après
  la rencontre.
• Apprendre à ne pas rester  collé  sur
  l expérience s obliger à sortir, à s activer
• apprendre à identifier les schémas et les
  processus qui entretiennent la colère la
  personnalisation, l attribution d intentions
  maléfiques, l injustice...

57
L entrainement aux compétences sociales-1-

• COMMENT?
• Par la mise à jour des situations problèmes
  spécifiquesce qui gêne la victime dans sa
  relation avec les autres-liste de situations-
• analyse en termes d affirmation de soi(
  implication, utilisation de la 1ère personne)
• jeux de rôle( chaque situation difficile peut
  être travaillée en séance)
• prescription d exercices in vivo( généralisation
  )
• POURQUOI?
• Pour aider la victime à mieux satisfaire ses
  besoins
• à mieux s adapter à son environnement
• à mieux exprimer ses émotions

58
Entrainement aux compétences sociales-QUOI?-2-

• Répondre de manière affirmée aux questions posées
  par des proches ou des collègues sur la situation
  dramatique qu est-ce qui t es arrivé? On m a
  dit que tu avais eu des ennuis?mais dis-donc ,
  t en a pris un coup! Pourquoi étais-tu en arrêt
  tout le temps? Est-ce que tu as eu peur?
• Parler de la situation traumatique de manière
  affirméereconnaître la difficulté de la
  situation, exprimer ses émotions négatives
  ressenties ( colère, peur, haine, )
• en cas de lassitude ou de gêne, refuser de parler
  de la situation traumatique et s affirmer pour
  changer le sujet de la conversation
•  c est gentil de vous intéresser à ce qui
  m est arrivé, mais maintenant, j ai envie
  qu on change de sujet! 
•  Ca m a fait plaisir de vous revoir, mais je
  n ai plus envie de parler de ce qui s est
  passé 

59
Entrainement aux compétences sociales-3-

• Répondre aux critiques
• - tu n aurais pas du t affoler, c est toujours
  aux mêmes que ça arrive, est-ce que tu ne l as
  pas un peu cherché? Tu ne sais pas te faire
  respecter! Tu t es fait avoir ! Tu ne sais pas
  t y prendre avec les gens! Tout ce temps
  d arrêt de travail pour ça!
• Moi , j ai eu des problèmes, mais je m y suis
  mieux pris que toi
• Répondre aux compliments ou aux signes de
  compassion
• - tu as été très bien, je n aurais pas mieux
  fait, tu as été formidable!
• Ou mon pauvre, c est terrible ce qui t arrive,
  on ne va pas te laisser tomber, tu es bien sûr
  que tu n as besoin de rien?

60
Les échelles d évaluation de l état de stress
post-traumatique

• De nombreuses échelles sont à notre disposition
• -des échelles spécifiques
• la M.I.N.I ( 0)
• questionnaire de stress aigu
• questionnaire de gravité du PTSD
• questionnaire de Dissociation péritraumatique de
  Marmar
• Inventaire de névrose traumatique de Crocq
• échelle d Horowitz IES ou IES révisée
• CAPS de blake, Wheathers, Nagy et al
• -des échelles non spécifiques
• la HAD de Zigmond et al (anxiété-dépresion)
• la STAI de Spielberger (anxiété trait et état)
• La BDI 2 de beck ( échelle de dépression)
• La FSSSIII-échelle des peurs de Wolpe
• la Liebowitz ( phobie sociale) et bien
  d autres encore