Conduite

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Conduite à tenir devant une tumeur stromale de
lestomac

• Henri Mosnier
• Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint
  Simon
• Paris

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La prévalence

• 70 des GIST sont gastriques
• 0,9 / 100.000 habitants dans un registre du
  cancer
• 74,7 de survie à 5 ans
• 20 de survie à 5 ans dans les formes au haut
  risque (Tgt5cm et gt 5 mitoses / 50 champ ou gt 10
  cm)
• J. Rubió, European Journal of Cancer, 43, 1, 
  2007, 144-148
• Samelis EJSO in press
• Etude anatomo-pathologique de 100 pièce de
  gastrectomie pour cancer
• Coupes de 5 mm 50 GIST chez 35 malades
• Kaori Kawanowa, Human Pathology, 37,
  12, 2006, 1527-1535

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2 cas très différents

• La petite tumeur sous-muqueuse
• Lexérèse est souvent à visée histologique
• Et représente le traitement exclusif
• Avant de confier le malade au chirurgien éliminer
  les  tumeurs  non -chirurgicales
• La volumineuse tumeur
• Lexérèse chirurgicale peut ne pas être
  complètement curative
• Lhistologie pré-opératoire peut aider à définir
  une stratégie

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Le bilan pré-opératoire

• Endoscopie lésion 3 cm Ø
• Echoendoscopie
• élimine pancréas aberrant etc
• Endoscopie lésion gt 4 - 5 cm Ø
• ? Scanner
• Aide à localiser la lésion
• Précise volume et extension
• ? Si doute exérèse R1 biopsie sous échoendoscopie

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Devant une tumeur résécable ? Résection souvent
atypique

• Nature histologique souvent non connue
• excision avec marge de sécurité de 1 cm
• DeMatteo Ann Surg 2000 231251-8
• Exerèse laparoscopique
• Echographie per-opératoire
• Lendoscopie per-opératoire (30- 44)
• Petites lésion non bourgeonnantes
• Et lésions non visibles postérieures

• Goletti Surg Endosc 1998 12 1236
• Rivera Surg endosc 2005 19 1622-1626
• Hindmarsh Surg endosc 2005 19 1109-1112

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Les cas difficiles

• Gastrectomie atypique
• proximité du pylore
• versant petite courbure de lantre
• proximité du cardia
• Antrectomie, Gastrectomie totale
• Exérèse par voie endo-gastrique
• trocarts trans-gastrique
• utile dans certaines tumeurs proches du cardia
• éventuellement gastrotomie dans le temps
  d exérèse pour une tumeur exophytique

• Rivera Surg endosc 2005 19 1622-1626
• Hindmarsh Surg endosc 2005 19 1109-1112
• Uchikoshi Surgical Laparoscopy 2004 141-4

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Les résultats

• Taux de conversion 5,4 - 30 (Volumineuses
  tumeurs)
• Gastrectomie atypique 18/20 Gastrectomie 2/20
• Complications
• Quelques saignements sur la ligne dagrafes et
  abcès sous phréniques
• Hospitalisation 3,2 - 2,1 jours 5 jours
• Les taux de récidive sont identiques à la
  laparotomie
• Pas de récidive publiée dans les tumeurs lt 5cm
• Matthews Surg endosc 2002 16 803-807
• Bouillot Gastroenterol clin biol 2003 27
  272-276
• Rivera Surg endosc 2005 19 1622-1626
• Hindmarsh Surg endosc 2005 19 1109-1112

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Les complications

• Un abcès sous phrénique
• Quelques saignements sur la ligne dagrafes
• Les taux de récidive sont identiques à la
  chirurgie par laparotomie
• Pas de récidive publiée dans les tumeurs lt 5cm
• Matthews Surg endosc 2002 16 803-807
• Bouillot Gastroenterol clin biol 2003 27
  272-276

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Utilité dun traitement adjuvant ? EORTC 62024

• phase III, randomisée, contrôlée en ouvert,
  évaluant l'apport de l'imatinib mésilate dans le
  traitement adjuvant des tumeurs stromales
  gastro-intestinales
• localisées de risque intermédiaire ou élevé,
• élevée (tumeur gt10 cm ou index mitotique gt10/50
  HPF ou taille de la tumeur gt5cm et IM gt5/50
  HPF)
• intermédiaire (tumeur lt5cm et IM de 6-10/50 HPF
  ou taille de la tumeur de 5-10 cm et IM lt5/50
  HPF)
• exprimant le récepteur Kit, après chirurgie
  complète
• 400 mg pendant 2 ans Pas dAVK

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LES GIST métastatiques demblée

• 90 malades Bauer Int J Cancer2005 117316-25
• 11 résections R0 / 12 malades devenus opérables
  après tt néo-adjuvant
• 18 GIST Hohenberger Proc Am Soc Clin Oncol
  2003 22 A 3288
• 7/8 résection R0 après traitement néo-adjuvant
• Nécessité de continuer le traitement médical même
  après une chirurgie complète
• Gronchi Proc Am Soc Clin Oncol 2005 23 A 9038

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Les probables résections R1
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Conclusions dans les GIST gastriques

• Le pronostic est lié à la taille et au nombre de
  mitoses
• Les tumeurs résécables R0 doivent être opérées en
  premier
• Les lésions 3 cm relèvent dune résection
  chirurgicale isolée
• La laparoscopie est la voie dabord de choix
• La gastrectomie atypique est le geste le plus
  fréquent
• En cas de risque moyen ou élevé un traitement
  adjuvant est en cours dévaluation
• Les lésions non résécables R0 relèvent dun
  traitement néo-adjuvant qui permet une chirurgie
  R0 chez 15 à 40 des malades