Conduite

1
.

• Conduite à tenir face à une hyperthermie

2
motif d'entrée ou constatation objective

• conditions de mesure de la température
• (T rectale- T Tympan) 0.4C /- 1C
• 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre
  thermique en axillaire
• l'effet des antipyrétiques paracétamol,
  aspirine
• des traitements corticoïdes, immunosuppresseurs
• la fièvre n est pas une constante au cours de la
  journée (valeurs maximales normales 37.2 le
  matin, 37.7 à 18 heures)
• l'effet du terrain ( âge et immunosuppression )
  
• LEE Gérontology 1992,38 223-32 T gt 38.3
  dans 40 des PNP, 22 des IU, 77 des
  bactériémies, 8 des infections de la peau
• PARKER Acad Emerg Med 1997 jan 4(1)51-5
  cholécystite aiguë 56 sans Température, 5
  sans douleur
• LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 24(11) 531-3
  Infections spontanées du liquide d'ascite non
  fébriles dans 29 des cas, asymptomatiques dans
  7

3
Chronologie des évènements à lorigine de la
fièvre

• Agents infectieux, toxines, médiateurs de
  linflammation
• Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et
  autres types cellulaires
• Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6
• Hypothalamus antérieur
• Augmentation des prostaglandines
• Elévation du point déquilibre thermorégulateur
• Fièvre

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La fièvre n est qu un des éléments de la
réaction inflammatoire aiguë en réponse à une
agression infectieuse

• SIRS 3 des signes suivants
• T gt38C ou lt 36C
• FC gt 90/mn
• FR gt20/mn ou PaCO2 lt 32
• GB gt 12000/mm3 ou lt 4000/mm3
• Marbrures (plus importantes dans le choc septique
  que dans les chocs cardio ou hémorragiques)
• dysfonction d'un organe
• TPSV
• dyspnée
• confusion mentale
• ( oligurie )

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Les décisions importantes

• reconnaissance des urgences immédiates (accueil
  par un sénior) remplissage , correction de
  l'hypoxie
• identifier un foyer clinique
• Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et
  examens Rx à réaliser
• début d'antibiothérapie
• orientation du patient hospitalisation
  éventuelle et son lieu, conditions de retour à
  domicile
• respect de principe car si la fièvre est utilisée
  comme un signe d appel, elle semble utile
  ( moindre prolifération des agents infectieux,
  augmentation de la lymphoprolifération T et de la
  production d IgG )

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Questions systématiques

• splénectomie
• séjour hospitalier récent (infection
  nosocomiale), vie communautaire
• réalité et importance des allergies antibiotiques
  (B Lactamine et méningites)
• matériel étranger ( ortho, valve )
• épisodes antérieurs
• Grossesse, immuno-dépression
• antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP)
• Profession personnel hospitalier, égoutier,
  aéroport, vétérinaire...
• séjour en pays tropical escale, milieu urbain
  ou rural
• atcd de transfusion sanguine, exposition VIH

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La recherche du symptôme ou de l'anomalie
clinique associés

• dominée par la connaissance des foyers les plus
  fréquents
• Orl, poumons, urines, peau
• abdomen, abcès
• Pièges
• fièvre apparemment explicable
• sinusite, otite et méningite si le motif de
  recours est une céphalée fébrile
• péritonite et pneumocoque
• l'erreur d'étage thoracique, abdominal
• les érysipèles débutants (hyperthermies très
  importantes sans lésion cutanée au départ)
• les patients pauci-symptomatiques
  tétraplégiques, démentsetc

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La fièvre isolée ( non débutante )

• très rare, présentation en général non alarmante
  long cours, médicaments, maladies
  inflammatoires
• étiologies non infectieuses thromboses,
  néoplasme, OAP
• examen clinique trop succinct articulations,
  prostate, adp, dents, peau
• patients pauci-symptomatiques
• référence rapide à un interniste possible
  primo-infection à VIH

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Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que
vous recherchez

• Rx pulmonaire
• bandelette urinaire
• iono
• NFP
• B hépatique
• CRP
• ponction des épanchements
• Hémocultures

• debout,face et profil
• ses limites
• rein, G, Na
• myélémie, monoN
• Transa, hémolyse, LDH "tumorales"
• ?
• ascite, plèvre, genou, PL
• Délai entre bactériémie et frrissons 30 à 90
  minutes

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Rx pulmonaire

• ALBAUM-MN Chest 1996 Aug 110(2) 343-50
• F. pronostiques de mortalité
• Ep pleural bilat RR 7.0
• Ep pleural unilat RR 3.4 Pnp
  multilobaires RR 2.8
• sous-interprétation des petits épanchements
  pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies
  rétro-cardiaques
• Rx pulmonaires normales au début de certaines
  Pneumopathies ( pneumocystis et VIH ,
  communautaire )
• Sur-interprétation des anomalies des bases si
  troubles de ventilation secondaire à une
  pathologie sous diaphragmatique

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Bandelette urinaire ses limites

• VPN 98 si leucocytes et nitrites négatifs MAIS
• l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en
  nitrites
• lecture visuelle lt lecture automatique
• suppose une toilette périnéale et périméatique
  sans antiseptique, des urines de milieu de jet
• prise en défaut si les urines ont séjournées
  moins de 4 heures dans la vessie, si lt 100000
  germes ( ATB préalable )

12
Les limites de la BU
Faux négatifs Faux positifs
leucocyturie Glycosurie sup à 30 g/l Proteinurie sup à 3 gr/l Urines concentrées Certains antibiotiques Platine mal nétoyée Leucorhées
nitriturie Diurèse abondante Cocci gram , BGN non entérobactéries, BK Urines vésicales inf à 4 heures Germes du méat Phénazopyridine Dérivés nitrés
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C Reactive Proteine

• synthèse hépatocytaire
• tps de doublement de sa sg 8H00
• 1/2 vie 19H00 idem chez les témoins et les
  malades
• grande amplitude d'augmentation
• don de sang 1.1 à 1.34 mg/l, extrêmes 0.07-
  8.2
• Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile
  en urgence), bactérien/viral 50 à 75 mg/l
  HANSSON Curr Opin Infect Dis 10 (1997) 196-201
• Exemple femme 28 ans céphalées depuis la
  veille, 393, méningite à pneumocoque, CRP lt
  4mg/l

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mais sa faillite est fréquente

• GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 28 273-77 39
  des cholécystites aiguës n'ont pas de
  leucocytose, dont 27 de Cholécystite
  gangreneuse
• RUIZ-L Presse Med 1996 Jul 2524 , 1105-8
• Appendicite simple crp 16, App gangreneuse
  crp 67
• Adénites mésentériques crp 44, DANS
  crp 15
• Appendicite méconnue 5 à 7 , suppurative
  secondairement dans 50

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Par contre la surinterprétation est fréquente

• Après spoliation sanguine aiguë, IDM,
  corticothérapie, stress
• CRP haute Horton, polyarthrite rhumatoïde...,
  OAP
• Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité
  HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) 462-6 )

16
Combien ça coûte ? A la charge du patient 30
(Z, C, K ), 40 (B ) B 0.27 (1.80 ff), C
20 (131 ff), Z 1.44 (9.47 ff), K 1.92 (12.6
ff)

• Ionogramme B 75
• CRP B 40
• B.Hépatique B 110
• B.Pancréatique B 55
• HCG B 50
• ASP Z 15
• RxP Z 15
• Echo abdominale K 30
• Total 71.65 (470 ff)

17
Petits messages pour les grandes urgences
infectieuses

• Purpura fulminans et Méningite délai
  "médico-légal" 30 mn
• CHLS-SAU 08/99 à 07/00 102 PL délai moyen 204
• l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses
  échecs
• Tout malade adressé pour syndrome méningé doit
  avoir une PL (la biologie est inutile pour se
  décider)
• choc septique les pseudo embolies pulmonaires
  graves (le malade nest pas surveillé au scanner)
• accès pernicieux palustre (mortalité 20 )
  même avec un frottis négatif, une
  chimio-prophylaxie bien suivie
• endocardite avec défaillance cardiaque fébrile

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indications d'hospitalisation

• conditions socio-économiques, isolement, non
  observance thérapeutique prévisible QUINOLONE
  1/0/1 10 jours 300FF, C3G IM 90FF/jour
• âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir,
  ih , splénectomie (équilibre du facteur de
  co-morbidité)
• étiologie à haut risque staphylocoque méti-R
• tableau clinique gt à SRIS
• nécessité de bithérapie
• exemples PNA de la femme,PNP communautaire de
  l'adulte sain

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Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë
non compliquée SFUM 1998

• Femme, 15 à 60 ans, non gravide
• sans anomalie urologique, ni maladie système ou
  diabète
• sans sepsis sévère
• pas de vomissement ou douleur résistants aux
  traitements usuels
• milieu socio-économique propice au repos, suivi
  assuré

• 38, frissons
• Signes fonctionnels urinaires, leucocyturie
• nitriturie
• Douleur spontanée d'un ou des deux flancs,
  douleur provoquée à l'angle costo-vertébral
• échographie abdomino-pelvienne normale
• ASP ( lithiase )

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Critères d'hospitalisation des pneumopathies
communautaires se méfier des scores de
gravité...

• SPILF 1991 Med Mal Inf 1992 22 51-62
• SPILF Rev Mal Resp 1999 16 224-33
• diagnostic suspecté de pneumonie et association
  de 2 des critères suivants gt65 ans, gt38.3C,
  immuno-dépression, risque de décompensation de
  tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle ,
  BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile
  impossible
• FINE N England J Med 1997 336 243-50
• Classe I lt 50 ans, sans co-morbidité, sans
  atteinte des fonctions supérieures, FC lt
  125 / mn, FR lt 30 / mn, TA gt 90 / mmHg, 35 lt ? lt
  40
• de I à V classes , Tt ambulatoire de I et II 
  moins
• Un patient de lt 50 ans , FR 28, FC 120, TAS
  95 est en classe I, quelque soit sa saturation en
  air !!!

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Mr Bac... jean pierre 56 ans Dl abdominale
violente

• 37.3C, FC 70, TA 120/90
• SpO2 93, PaO2 83.5, pH 7.35, CRP 5, PNN
  4880, ?GT 126, Ac lactique 4.0
• Echographie abdominale normale
• TDM ep intra-péritonéal à prédominance
  péri-hépatique, pneumopéritoine, diverticules
  sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi
  sigmoïdienne
• Laparotomie péritonite stercorale sur
  perforation d'un diverticule sigmoïdien

22
CONCLUSIONS

• Interrogez, examinez
• Faîtes confiance à votre examen clinique
• Réévaluez quelques heures plus tard si doute
  clinique
• Ne recourez aux examens complémentaires que s'il
  y a une hypothèse
• Sachez douter de la biologie
• Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique sauf
  choc