Prophylaxie des mningites en Neurochirurgie

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Prophylaxie des méningites en Neurochirurgie

• AM KORINEK
• Département dAnesthésie-Réanimation
• G.H Pitié-Salpêtrière - Paris

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Incidence des méningites nosocomiales

• Littérature
• - 0.4 des infections nosocomiale
• - 1 à 2 en neurochirurgie
• Etude française multicentrique
  (craniotomies)
• - 56 / 2944 patients (1.9 )
• Hôpital Pitié-Salpêtrière
• - toute chirurgie (1997-99)116 / 6477
  patients (1.8 )
• - craniotomies (1997-2001) 76 / 4580 patients
  (1.6 )

3
Facteurs de risque selon le type de chirurgie
(Stephens 1993)

• 
  
• - Craniotomie 0.7
• - Ventriculostomie 5.6
• - Mesure de la PIC 0.7
• - Valves de dérivation 6.1
• - Chirurgie rachidienne lt 0.1

4
Méningites post-opératoires
5
Facteurs de risque infectieux après craniotomie
(Korinek, Neurosurgery 1997)

• Etude prospective multicentrique française (2944
  pts)
• Analyse univariée - GCS lt 10
  urgence drainage du LCR fuite de LCR
  réintervention précoce
• Analyse multivarée
• - Fuite de LCR (OR 145) réintervention
  précoce (OR 7.3)

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Facteurs de risque infectieux après craniotomie
(Korinek, Neurosurgery 1997)

• Facteurs de risque prédictifs (analyse
  multivariée)
• - Neurochirurgie lt 1 mois (OR 2)
• - Classe de contamination 3 ou 4 (OR 2.2)
• - Durée de chirurgie gt 4 heures (OR 1.9)
• - Urgence (OR 1.9)

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Facteurs de risque infectieux après craniotomie

• Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001)
  4580 patients
• Analyse multivariée OR
  95 CI
• - Sexe masculin
  1.6 1.2-2.1
• - Diagnostic chirurgical
  2.6 1.9-3.6
• - Chirurgien
  2.3 1.7-3.0
• - Durée de chirurgie / h
  1.2 1.1-1.2
• - Absence dantibioprophylaxie
  2.1 1.6-2.8
• - Réintervention précoce
  1.8 1.2-2.7
• - Fuite de LCR
  11.5 7.3-18.0

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Facteurs de risque de méningite après craniotomie

• Etude prospective Pitié-Salpêtrière (1997-2001)
  4580 patients
• Analyse multivariée OR 95
  CI
• - Sexe masculin 2.2
  1.3-3.6
• - Durée de chirurgie / h 1.1
  1.0-1.3
• - Fuite de LCR 11.5 7.3-18.0

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Germes des méningites post-craniotomie

• Etude multicentrique
  Pitié-Salpêtrière
  (1993 1994) N 56 (1997 1999)
  N 91
• SAMS/SAMR 17 / 12
  11 / 4
• SBMS/SBMR 3
  16 / 9
• P. Acnes /
  4
• Autres cocci 8
  8
• Enterobactéries 15 (11 R)
  15
• Pseudomonas 2
  7
• Acinetobacter 2
  2
• Anaérobies 3
  1
• Pas de germe /
  14

10
Germes isolés des méningites
(De Bels et coll. Acta Neurochir 2002)
11
Prévention des méningites post opératoires

• Préparation minutieuse du site opératoire
• Prévention des fuites de LCR
• Fermeture des brêches dure mériennes
• Antibiothérapie prophylactiqueefficacité non
  démontrée pour les méningites

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Antibioprophylaxie en Neurochirurgie

• Longtemps controversée
• Méta analyse de Barker (1994)
• - 8 études prospectives randomisées
• - lantibioprophylaxie diminue le
  risque infectieux après craniotomie dun facteur
  4

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Conséquences de lantibioprophylaxie

• Van Ek et al rôle de lantibioprophylaxie sur la
  flore bactérienne au cours des craniotomies.
  Prélèvements cutanés après incision et avant la
  fermeture. Cloxacilline vs placebo (Scand J
  Infect Dis 1990)
• Diminution de la flore cutanée (P.acnes et S.
  epidermidis) dans le groupe cloxacilline
• Lantibioprophylaxie diminue linoculum

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Rôle de lantibioprophylaxie dans la prévention
des méningites

• Gaillard et Gilsbach (Acta Neurochir 1991)
  
• Etude randomisée prospective chez 771 patients
• Céfotiam 5 / 356 (1.4)
• Placebo 9 / 355 ( 2.5) ns
• Pitié-Salpêtrière Etude prospective non
  randomisée sur lantibioprophylaxie dans les
  craniotomies chez 4580 patients
• ABP 59 / 3602 (1.6)
• ABP - 17 / 971 ( 1.7) ns

15
Conséquences de lantibioprophylaxie

• Etude des germes responsables des méningites
  post-opératoires en fonction de
  lantibioprophylaxie reçue

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Méningites post traumatiques
17
Fréquence et facteurs de risque des infections en
neurotraumatologie
(Tenney - Neurologic Clinics 1986)

• 45 infectés / 647 traumatisés crâniens (7 )
• - 8 abcès (1.2 )
• - 9 ventriculites (1.4 )
• - 35 méningites (5.4 )
• Facteurs de risque plaie par arme à feu (x 2)
• fracture de la base (x 2)
• fuite de LCR (x 10)
• 58 des infectés ont une fuite de LCR
• 38 d'infection si fuite de LCR

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Fractures de l'étage antérieur Epidémiologie

N () Traumatisés
crâniens 11200 Fractures de l'étage ant.
1254 (11.2) Brèches confirmées 102
(0.9) Méningites 13 (0.01)

(Rousseaux - Neurochirurgie 1981)
19
Fractures temporales Epidémiologie

N () Fractures
temporales 699 Brèches confirmées
122 (17.5) otorrhée
98 (14.0) rhinorrhée
16 (2.3) les 2
8
(1.1) Méningites 15
(2.1)
(Brodie - Am.J.Otology 1997)
20
Facteurs de risque de brèche durale

• Brèche
  Brèche -
• n108 ()
  n165 ()
• Temporale 29 (27) 50
  (30)
• Fronto-ethmoïdale 36 (33) 33
  (20)
• Lésion cérébrale 44 (41) 70
  (42)
• Pneumencéphalie 26 (24) 24
  (14)
• (Choi -
  Br.J.Neurosurg. 1996)

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Facteurs de risque de méningite

• Persistance de la brèche durale gt 7 j
• Risque x 10
• (Brodie - 1997 Mincy - 1996 Leech -
  1973)
• Infection concomitante
• Risque x 6 (Brodie - 1997)
• Antibioprophylaxie ?

22
Antibioprophylaxie dans les fractures de la base

• AB ()
  AB - ()
• Ignelzi (1975) 2 / 54 (4)
  0 / 50 (0)
• Miles (1981) 1 / 48 (2)
  0 / 26 (0)
• Rathore (1991) 64 / 803 (8) 11 / 389
  (3)
• Choi (1996) 12 / 197 (6) 0 /
  73 (0)
• (Nbre de
  méningites / abcès ) / Nbre patients)

23
Antibioprophylaxie dans les brèches durales

• AB () AB
  - ()
• Klastersky (1976) 0/26 (0)
  1/26 (4)
• Eljamel (1993) 20/106 (19) 36/109
  (33)
• Choi (1996) 10/82 (12)
  0/15 (0)
• Brodie (1997) 4/51 (8)
  2/70 (3)
• Brodie (1997) 6/237 (2)
  9/87 (10)
• (Nbre de
  méningites / Nbre patients )

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En pratique

• Pas d'antibioprophylaxie dans les fractures de
  la base (risque écologique)
• Antibioprophylaxie dans les brèches durales peut
  être justifiée mais
• - quelle durée ?
• - quel antibiotique ?
• - problème du pneumocoque R ?

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Quelle durée ?

• Jusqu'à la fermeture de la brèche
• (5 jours à un mois si traitement chirurgical)
• A vie si la brèche persiste
• 2 à 5 jours pour éradiquer la flore commensale
  potentiellement pathogène (pneumocoque,
  H.influenzae)
• Risque écologique

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Quel antibiotique ?(Protocole Pitié-Salpêtrière)

• Antibioprophylaxie
• - active sur pneumocoque et
• H.influenzae
• - pendant 48 heures
• - à fortes doses
• Augmentin ou Vancomycine si allergie
• PL au moindre doute ensuite

27
Ventriculites sur dispositifs de mesure de la PIC
28
Facteurs de risque dinfection des dispositifs de
mesure de PIC

• Nombre de capteur
• Type de capteur
• Durée de la procédure controversé
• Pathologie sous jacente craniotomie, hémorragie
  ventriculaire, PIC gt 20 mmHg
• Lieu de pose pas d influence
• Fuite de LCR
• Manipulations du circuit

29
Risque infectieux et type de capteur
Aucoin.Am.J.Med.1986

• 255 patients sur 4 centres. Rétrospectif et
  prospectif
• Capteurs Ventriculites Ostéites
  Cicatrices Total
• Extra duraux 0 2
  5 7(7)
• n 93
• Sous duraux 5 4
  9 18(15)
• n 121
• Ventriculaires 9 0
  2 11(27)
• n 41

30
Risque infectieux et type de capteur

• Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif
• - Ventriculostomie 20 / 274 (7.3 )
• - Capteur intraparenchymateux 1/229 (0.4)
• Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif
• - Ventriculostomie 7/104 (6.7)
• - Capteur intraparenchymateux 1/52 (1.9)

31
Définitions

• Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984)
• - Culture LCR positive
• - Fièvre - Hyperleucocytose
• - Anomalies cytologiques du LCR
• - Pas dautre cause (fuite du LCR, plaie cranio
  cérébrale, bactériémie au même germe)
• Colonisation (Mahé - AFAR - 1995 Martinez -
  Lancet - 1994)
• - Culture LCR positive isolément
• - Culture du cathéter positive

32
Incidence des complications infectieuses des
ventriculostomies

• Méningites
  Abcès Ostéites Cicatrice
• Ventriculites
  Empyèmes
• Aucoin (1986) 14 (5) 0
  6 (2) 16 (6)
• n 255 (14)
• Clark (1989) 4 (3) 3
  (2) 1 (0.7) 2 (1.4)
• n 140 (7)

33
Rôle de la durée dimplantation

• Mayhall - NEJM - 1984
• - Prospectif sur 172 patients
• - Risque infectieux augmente avec la durée
• J5 9 J8 21 J10 37
• Paramore - Acta Neurochir - 1994
• - Rétrospectif sur 161 patients
• - Risque infectieux journalier augmente
  exponentiellement les 6 premiers jours

34
Rôle de la durée d implantation

• Winfield - Neurosurgery. 1993
• - Rétrospectif sur 177 patients
• - Toutes les infections surviennent avant
  J12 le risque infectieux diminue après J6
• - Pas de corrélation entre risque infectieux
  journalier et durée dimplantation
• Holloway - J.Neurosurg. 1996
• - Rétrospectif sur 584 patients
• - Risque infectieux augmente jusquà J10
  puis sannule

35
Germes des ventriculites sur DVE
36
Germes isolés des méningites
De Bels et coll. Acta Neurochir 2002
37
Prévention des ventriculites

• Lors de la pose
• Choix du capteur ventriculaire ou
  parenchymateux
• Préparation cutanée
• rasage, tonte, désinfection
• Fixation du KT
• Tunnellisation

38
Tunnellisation des DVE

• Sur le front (Saunders - Crit.Care Med. 1979)
• 174 patients - Durée moyenne 6 j. Extrême gt3 sem
• 3 infections (1.7)
• Sur labdomen (Khanna - J.Neurosurg. 1995)
• 100 patients - Durée gt 5 jours
• 6 obstructions - 6 déplacements
• 4 infections chez des patients drainés gt 16 jours

39
Prévention des infections

• Système de recueil
• Maintien du système clos
• Asepsie lors de toute manipulation
• Pas de purge ni dinjection
• Pas de prélèvements systématiques
• Protocoles écrits fiche de surveillance

40
Prévention des infections

• Durée
• Evaluation quotidienne du maintien
• Pas de changement systématique du KT
• Changement du circuit si colonisation
• Internaliser rapidement
• Traitement rapide de toutes les autres
• infections

41
Prévention des infections sur ventriculostomie

• Protocole de soins du Service de Neurochirurgie
  de la Pitié-Salpêtrière
• Lors de la pose rasage complet tunnellisation
• Soins infirmiers pansement / 3 j shampoing / 6
  j
• Manipulations aucune manipulation du robinet
  aucun prélèvement systématique du LCR vidange du
  sac quand il est plein

42
Facteurs de risque de ventriculites sur DVE

• 2 facteurs - Fuite de LCR
• - Non respect du protocole
• Pas dinfluence de
• - la durée de drainage
• - le nombre de KT/patient
• - la pathologie sous jacente
• - labsence dantibioprophylaxie

43
Facteurs de risque de ventriculites sur DVE en
fonction des violations du protocole

P lt 0.001
44
Prévention des infections

• Antibioprophylaxie
• Une étude randomisée en double aveugle
• Inefficacité
• 8 études rétrospectives
• 5 favorables - 3 défavorables
• Durée - flash
• - pendant toute la procédure
• - jusquà 72 h après l ablation du KT
• Intérêt des KT imprégnés ?

45
Intérêt des KT imprégnés de Vancomycine
Hamilton - Neurosurg. 1997

• KT imprégnés inhibent in vitro la croissance de
  S.aureus et S.epidermidis
• La libération de vancomycine dure 6 jours
• Chez le lapin inoculé par 4 x 106 S.aureus, le
  délai dapparition de la ventriculite est doublé
  (53 j vs 27 j)

46
Intérêt de la culture systématique du KT

• Smith et coll. (J.Neurosurg 1976) 65 KT. 53
  cultivés
• 46 négatifs 0 infection
• 7 positifs 0 infection
• 12 non cultivés 3 infections
• Aucoin et coll. (Am.J.Med 1986) 255 KT. 126
  cultivés
• 81 négatifs 5 infections
• 45 positifs 11 infections au même
  germe
• 34 colonisations
• (Sensibilité 68 Spécificité 69 )

47
Conclusions

• La prévention des méningites en Neurochirurgie
  repose sur
• - la prévention et le traitement des
  fuites de LCR
• - lhygiène (préparation du site
  opératoire, soins infirmiers)
• Lantibioprophylaxie ne semble pas efficace car
  la physiopathologie est différente des autres
  infections du site opératoire