Les troubles dpressifs

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Les troubles dépressifs
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FrancePlus de 3 000  Personnes âgées se
Suicident Chaque Année en SilenceDelphine
Saubaber, Le MondeFebruary 7, 2004  
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Léquipe rédactionnelle du FORMULAIRE MRS est
heureuse de mettre à votre disposition un outil
destiné à informer médecins généralistes, médecins
coordinateurs et conseillers et personnel
soignant au sein des MRS Les diapositives
suivantes correspondent au Formul R/info de
novembre 2007. Lordre de lecture est respecté.
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Pour toutes discussions, formations ou autres
renseignements complémentaires, directions de
MRS et médecins coordinateurs et conseillers
peuvent sadresser à léquipe via le Dr Joel
BAGUET j.baguet_at_tele2.be 0497879991
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Définition

• DSM IV 9 symptômes, dont deux principaux
  lhumeur dépressive et une perte dintérêt ou de
  plaisir durant la majeure partie de la journée et
  quasiment tous les jours. Les autres symptômes
  sont modification du poids, troubles du sommeil,
  troubles psychomoteurs, fatigue, perte destime
  de soi, troubles de la concentration et idées
  morbides.
• Le trouble dépressif ou dépression au sens strict
  (dépression majeure) doit comporter 5 symptômes
  dont au moins un des 2 principaux, durant au
  moins deux semaines.
• On parle de dépression mineure ou
  subsyndromique si 2 à 4 symptômes se
  présentent, accompagnés de troubles du
  fonctionnement.
• Remarque la gravité de la dépression majeure est
  qualifiée de "légère", "moyenne" ou "sévère".

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Détection

• Les personnes âgées expriment moins facilement
  leurs sentiments dépressifs et vont plutôt se
  plaindre de douleurs physiques ou de sentiments
  danxiété.
• un mauvais appétit, une fatigue ou des troubles
  du sommeil, peuvent entrer dans le cadre de
  nombreuses autres affections médicales.
• les symptômes de certaines affections
  neurologiques pourraient faire croire personnes
  démentes et une agitation ou , au contraire, un
  ralentissement psychomoteur, des troubles de
  lappétit ou du sommeil, voire de lapathie sans
  être pour autant dépressives.
• bradykinésie et indifférence affective
  Parkinson peuvent aussi faire croire à une
  dépression.
• !!!!! les patients atteints dAVC, de démence et
  de maladie de Parkinson ont un risque accru de
  dépression.
• la détérioration des fonctions cognitives peut
  très probablement mener à une dépression mais
  linverse nest pas valable.

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(No Transcript)
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• léchelle GDS (Geriatric Depression Scale) 15
  items (réponse par oui/non)
• personnes avecminimum de 15 points sur le MMSE.
• personnes démentes, Cornell Scale for Depression
  in Dementia (CSDD). observations faites par le
  personnel soignant ou par les généralistes (après
  formation ) peut mener à une meilleure
  identification de la dépression et à une
  prescription plus appropriée des antidépresseurs
• www.ouderenpsychiatrie.nl.

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Traitement

• En accord avec le patient, médication
  antidépressive ou prise en charge non
  médicamenteuse.
• Informer le patient et limpliquer dans le choix
  du traitement augmentent la compliance
• Cette démarche na malheureusement pas toujours
  lattention quil mérite.

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A. Traitement médicamenteux

• jusquà 50 des études, contrôlées avec un
  placebo, infirmeraient la tendance positive
  biais de publication, où seuls les résultats
  probants sont déclarés
• dépression saccompagnant de troubles des
  fonctions exécutives réagit probablement moins
  bien à un traitement par ISRS. (plannification
  des tâches test des mots colorés ou test de
  Stroop qui mesure la réduction du réflexe de
  lecture dun mot imprimé dans un autre couleur)?

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• Le traitement médicamenteux en 3 phases
  traitement aigu, traitement de consolidation et
  traitement dentretien pour prévenir une
  récidive. Des
• symptômes résiduels en fin de traitement
  rechute ou chronicité, qualité de vie amoindrie
  et même mortalité et morbidité
• environ 6 à 12 mois
• dépression majeure récidivante 1 à 2 ans.
• efficacité des ATC et des ISRS équivalente pour
  lensemble des troubles dépressifs (légers,
  modérés ou sévères)?
• taux dabandon des ISRS inférieur à celui des ATC
  en particulier pour leurs effets indésirables

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Antidépresseurs tricycliques (ATC)

• Les ATC provoquent surtout des effets
  indésirables anticholinergiques (sécheresse de
  bouche, rétention urinaire, troubles visuels,
  constipation, confusion, parfois délire).
  Lhypotension orthostatique et les vertiges, dus
  à leur action noradrénergique, peuvent entraîner
  chute ou autre accident. Des effets secondaires
  (hypotension, tachycardie, troubles du rythme)
  peuvent aussi survenir à cause dune action
  quinidinique. En cas de surdosage (par ex.
  tentatives de suicide), cet effet peut provoquer
  des arythmies et mettre la vie en danger. Leur
  action antihistaminique peut provoquer une
  somnolence, notamment avec lamitriptyline.

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Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine

• hyponatrémie à son tour, responsable dune
  morbidité importante ainsi que dune augmentation
  significative du risque de décès.
• Les ISRS peuvent également entraîner des
  hémorragies gastro-intestinalesincidence
  comparable à celle des hémorragies provoquées par
  acide acétylsalicylique ou autres AINS
• agitation, akathisie, pouvant aller jusquà un
  comportement agressif
• syndrome sérotoninergique en cas dassociation
  avec dautres médicaments. Ce syndrome est
  caractérisé par des phénomènes isolés (fièvre,
  transpiration), psychiques (hyperactivité,
  nervosité) et neuromusculaires (tremblements,
  myoclonies).
• syndrome sérotoninergique aussi avec les
  analgésiques (fentanyl, mépéridine, pentazocine,
  tramadol), les anticonvulsivants (acide
  valproïque), les antitussifs (dextrométhorphane),
  les psychotropes (IMAO, trazodone, L-dopa,
  lithium) et les triptans.
• risque accru de suicide lors de lutilisation
  dISRS NON!!!
• ATC et dISRS cytochrome P450

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Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline

• A cette classe, appartiennent, par exemple, la
  venlafaxine et la duloxétine. Leur effet
  noradrénergique peut notamment accroître la
  tension artérielle et la prudence simpose en cas
  de pathologie cardiaque.
• rapports defficacité à peine supérieure aux
  autres
• Une revue systématique na pas trouvé de
  différence significative defficacité entre la
  mirtazapine et les ISRS. La mirtazapine, dérivée
  de la miansérine, a toutefois un effet très
  sédatif.

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Millepertuis

• Lefficacité mais pas confirmée en cas de
  dépression majeure
• dosages différents de millepertuis de
  concentrations différentes en principe actif mais
  risques à long terme ??
• diminuer l'effet thérapeutique de digoxine,
  l'amitriptyline, la méthadone, certaines
  statines, certains immunodépresseurs (risque de
  rejet de greffe), anticoagulants oraux (risque
  de thrombose) et inhibiteurs de la protéase,
• augmente le risque de syndrome sérotoninergique
  si associé à dautres substances
  sérotoninergiques (par ex. les ISRS).
• labsence de standardisation de la dose et le
  manque de détermination des effets indésirables
  et des groupes à risque

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Benzodiazépines

• Lassociation dantidépresseurs et de
  benzodiazépines est controversée.
• Les benzodiazépines nont pas deffet
  antidépresseur propre
• Dans une dépression, leur association à un
  antidépresseur augmente les risques de dépendance
  et de chute mais diminuerait les arrêts de
  traitement provoqués par les effets indésirables
  des antidépresseurs

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Choix de lantidépresseur

• profil deffets indésirables est différentlibre
  choix ùais tenir compte des contre-indications,
  des effets indésirables possibles et de
  l'expertise du médecin.
• Prodigy ISRS en premier choix, leur efficacité
  nétant pas supérieure à celle des ATC
• Cochrane leur tolérance serait meilleure.
• Les ATC sont à préférer aux ISRS en cas de
  maladie de Parkinson, de traitement combiné avec
  des AINS (y compris lacide acétylsalicylique) ou
  chez les sujets ayant présenté une hémorragie
  gastro-intestinale70.
• Le prix des ATC est toujours le moins élevé. Les
  contre-indications dATC sont e.a. les
  pathologies cardiaques, le risque suicidaire et
  les situations dans lesquelles les effets
  anticholinergiques sont à éviter.

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• ATC la nortriptyline -gt moins dhypotension
  orthostatique et peu deffets anticholinergiques.
• ISRS fluoxétine, paroxétine, sertraline
  efficacité semblable
• Personnes âgées, citalopram et sertraline
• Enantiomère du citalopram, escitalopram, aucun
  bénéfice clinique

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B. Traitement non-médicamenteux

• Caractéristiques essentielles des psychothérapies
  de courte durée (thérapie comportementale
  cognitive, problem-solving therapy,)
• partage des éléments dépressifs avec le patient
• utilisation de techniques dans un ordre logique.
• acquisition daptitudes nouvelles
• Collaboration (abnégation) du patient.

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Thérapie comportementale cognitive

• Dépression sévère, aussi efficace quun
  traitement par antidépresseur seul.
• Dépression moins sévère, plus efficace.
• mieux que si lon sabstient de la traiter.

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La Problem-Solving Treatment of Depression for
Primary Care PST-PC

• Nécessite une grande disponibilité.
• Composée de 6 à 8 séances de psychothérapie
  structurée sur 3 niveaux 1) identification des
  problèmes majeurs, 2) élaboration de solutions
  (brain-storm), et 3) mise à lessai des
  solutions.
• Pas détude concernant son efficacité

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C. Une approche multidisciplinaire

• Une approche multidisciplinaire de la dépression
  chez la personne âgée est plus efficace que le
  traitement de routine.
• Programme IMPACT (Improving Mood Promoting
  Access to Collaborative Care Treatment)95 (voir
  addendum).
• Coordinateur de soins ( infirmière/paramédical)
  continuité des soins monitoring des symptômes
  suivi et soutien dans son traitement
  médicamenteux modifications éventuelles en
  concertation avec le médecin pratiquer une TCC
  ou PST-PC.
• La collaboration avec un psychiatre offre une
  plus-value. Tussen de lijnen (Bruges,
  2000-2003) et le Stepped Care Projekt (Ypres,
  2004-2005)?

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Approche de la dépression selon le modèle de
collaboration multidisciplinaire

• Le modèle Impact suit deux méthodes
• Le monitoring systématique et
• Le plan en plusieurs étapes

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Le monitoring systématique

• Dépression maladie chronique suivi.
• Par contact visuel ou par téléphone, tous les 15
  jours, pendant la phase aiguë
• Mensuellement, pendant les traitements de suite
  et dentretien.
• On vise une rémission complète. Lobtention dune
  rémission peut être déterminée à laide de scores
  acquis à partir de questionnaires après 6
  semaines de traitement.
• Le Patient Health Questionnaire 9 items (PHQ-9
  avec un score total 27) basé sur les critères
  du DSM IV.
• Rémission si PHQ-9 est alors 5.
• Echelle de dépression de Beck.

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PHQ-9 Questionnaire
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• 10è question si vous avez plus dun point,
  veuillez décrire si vous avez des problèmes
  (aucun, quelques, beaucoup, extrêmement) au
  travail, à la maison et avec les autres.
• De 1 à 4 pts dépression mineure
• De 5 à 9 dépression légère
• De 10 à 14 dépression modérée
• De 14 à 19 dépression modérément sévère
• De 20 à 27 dépression sévère

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Un plan en plusieurs étapes

• Dépression mineure approche non pharmacologique
• watchful waiting le patient est suivi et
  encouragé à participer aux activités.
• Algorithme
• Interventions possibles pharmacothérapie,
  activation du comportement et problem-solving
  treatment, en tenant compte des préférences du
  patient.

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Une collaboration entre médecin traitant,
coordinateur de soins et psychiatre

• le coordinateur de soins
• un psychiatre, pouvant être consulté par le
  médecin traitant ou le coordinateur de soins lors
  de problèmes.
• Ce psychiatre propose consultations
  diagnostiques consultations pour les cas
  névoluant pas idéalement conseils concernant
  des traitements supplémentaires.

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Lalgorithme IMPACT

• choix initial entre un antidépresseur et un
  problem-solving treatment (PST-PC)?
• réponse évaluée après 8 à 10 semaines d
  antidépresseur ou après 6 à 8 séances de PST-PC
• Si réduction supérieure à 50 sur le score PHQ-9
  et, dautre part, moins de 3 des 9 symptômes de
  dépression majeure -gt Suivi
• Si répondeurs partiels (réduction dau moins 30)
  -gt contacts hebdomadaires téléphonique avec le
  psychiatre augmentation antidépresseur ou ajout
  du programme PST-PC
• Non-répondeurs -gt autre antidépresseur ou
  programme PST-PC seul une consultation unique
  chez le psychiatre.

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Efficacité du modèle IMPACT

• Plus efficace que le programme de soins isolés et
  habituels, du moins en ce qui concerne
  lamélioration symptomatique, les ralentissements
  fonctionnels et la qualité de vie. (diminution de
  45 à 12 mois)
• Diminution des idées suicidaires
• Effet favorable sur la douleur et la mobilité des
  patients dépressifs atteints darthrose
• Meilleur fonctionnement chez diabétiques
  dépressifs mais aucun effet sur le suivi du
  régime ou sur le contrôle glycémique