Troubles du rythme Troubles de la conduction

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Troubles du rythme Troubles de la conduction

• Sébastien Oger
• SAMU 33

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Plan

• Les troubles de la conduction (TdC)
• Quelques rappels
• Situations cliniques
• Diagnostique de TdC
• Les troubles du rythme (TdR)
• Généralités
• Diagnostique de TdR

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Les troubles de conduction

• Quelques rappels notions anatomiques

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Les troubles de conduction

• Nœud sinusal
• bradycardie sinusale
• Paralysie sinusale
• bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3.
• Nœud auriculo-ventriculaire
• Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou
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• Branches du faisceau de His
• Bloc de branche droit (BBD)
• Bloc de branche gauche (BBG)
• Brache gauche du faisceau de His
• Hémibloc antérieur gauche (HBAG)
• Hémibloc postérieur gauche (HBPG)

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Situations cliniques.

• Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques
• Les TDC de haut grade
• Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3
• Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et
  type 3
• Les autres  parlent  beaucoup plus rarement

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En régulation

• Maître symptome Lipothymie et syncope (perte de
  connaissance brutale sans prodrome, sans phase
  post critique, sans convulsion ni morsure de
  langue ni perte durines).
• Les appelants décrivent
• Perte de connaissance brutale à lemporte-pièce
• Malaise, confusion (baisse du débit sanguin
  cérébral)
• Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie)
• Palpitations, bradycardie.
• Angor rare.
• Terrain très variable en fonction de létiologie

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Situations cliniques.

• Les étiologies des TDC aigus
• Cardiopathie ischémique (BSAIDM inf, BAV)
• Intox
• Bloc nodal digitaliques, bétabloquants,
  amiodarone, verapamil, striadyne
• Infra nodal Imipraminiques, antiarythmiques de
  classe I
• Hémorragie méningée (BSA)
• Infectieux endocardite avec abcès septal (BAV),
  diphtérie, RAA, Lyme, méningites
• Métaboliques hyperK

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Quelles situations cliniques.

• Les étiologies des TDC chroniques
• Dégénératif
• Congénitaux
• Valvulopathie (RAC)
• Neuro (dysautonomie, HTIC)
• Medicamenteux
• Vaso-vagal

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Les troubles de la conduction

• Nœud sinusal et
• oreillette
• Bradycardie sinusale
• paralysie sinusale.
• BSA
• BSA1
• BSA2 Pause sans onde p
• BSA3 rythme déchappement (45/min)

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Les troubles de la conduction

• Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS
• BAV 1 Allongement constant de PR(gt200ms), Une
  onde p devant chaque QRS. Nodal
• BAV 2
• Mobitz 1 périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal
• Mobitz 2 blocage complet intermittent.
  Infra-nodal
• BAV 3 Blocage complet permanent. Infra-nodal.
  Niveau du bloc à confirmer par explo.

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Les troubles de la conduction

• BAV 2 mobitz 1

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Les troubles de la conduction
BAV 2 Type 2/1
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Les troubles de la conduction

• BAV 3
• Piège FA BAV3 FA lente et régulière
• Piège 2 BBG alternant avec BBD BAV3

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Les troubles de la conduction

• Les branches du faisceau de His
• BBD
• Complet si QRS gt 120ms,
• Retard de la déflexion intrinsécoïde en V1 gt
  80ms,
• RSR en V1, onde S trainante en V6
• Déviation axiale droite très rare
• Tcontraire à la dernière onde du QRS

V1
V6
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Les troubles de la conduction
BBD complet
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Les troubles de la conduction
V1

• Les branches du faisceau de His
• BBG
• Complet si QRS gt 120ms,
• Retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 gt
  80ms,
• M en V6 (ou R exclusif)
• Déviation axiale gauche
• T négatif en V4, V5, V6

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Les troubles de la conduction
BBG complet
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Les troubles de la conduction

• BBG
• Souvent révélateur dune cardiopathie
• Facteur dévolutivité de la maladie
• Diminution de 10 à 20 de FEVG (rationnel des PM
  de resynchro)
• BBD
• Possible chez le jeune (trace de lHVD fœtale)
• Fréquent en cas de cardiopathie droite

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Les troubles de la conduction

• Les branches du faisceau de His les hémiblocs
• HBAG QRS fin, déviation axiale gauche, aspect
  Q1S3
• HBPG Plus rare, déviation axiale droite, aspect
  S1Q3 sans HVD

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Traitement des troubles de conduction

• En pré-hospitalier
• TDC de haut degré
• Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2
  voies veineuses
• Traitement médicamenteux symptomatique
• Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou
  vaso-vagal
• Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5
• Traitement spécifique traitement de lIDM,
  Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques
• ATTENTION Lintox aux digitaliques est une
  contre-indication formelle à lISUPREL (TDR
  graves) tttDIGIDOT
• Si inefficacité médicamenteuse patchs
  dentrainement externes
• Prise en charge en USIC /- structure permettant
  la coronarographie
• TDC de bas degrés pas de traitement en urgence

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Plan

• Les troubles de la conduction (TDC)
• Quelques rappels
• Quelles situations cliniques
• Diagnostique de TDC
• Les troubles du rythme (TDR)
• Généralités
• Diagnostique de TDR

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Les troubles du rythme

• TDR supraventriculaire
• Extrasystole auriculaire (ESA)
• Tachysystolie auriculaire
• Flutter
• Fibrillation auriculaire (FA)
• Tachycardies jonctionnelles, WPW
• TDR Ventriculaires
• Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples,
  mono ou polymorphes)
• Tachycardies ventriculaires
• Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites
  mailles)
• Torsade de pointe

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Généralités

• Fondement physiopathologique Ralentissement de
  conduction conduisant à des phénomènes de
  réentrée, ou présence de circuits accessoires.
• Signes fonctionnels palpitations (maître
  symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement
  troubles de la conscience et douleur thoracique,
  Arrêt circulatoire.
• Signes physiques Arythmie cardiaque, crépitants
  dOAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur,
  cyanose, sueur, marbrures, hypotension
  artérielle, polypnée)
• Le diagnostic repose sur LECG

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En régulation

• Les appelant se plaindront de
• Palpitations
• Difficultés respiratoires
• Malaise
• Douleur thoracique
• Au maximum aspect de mort apparente
• Rechercher les antécédents de cardiopathie, de
  mort subite récupérée personnelle ou familiale.

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Les troubles du rythme

• Facteurs de gravité dun trouble du rythme
• Clinique état de mort apparente, mauvaise
  tolérance repiratoire, choc cardiogénique
• ATCD mort subite familiale ou personnelle
  récupérée, lipothymie, syncope.
• Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou
  ECG (QT long, HVG, Brugada)
• ESV inquiétantes multiples, polymorphes, R sur
  T.

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Les troubles du rythme

• JEUR 2004. SAMU Garche
• Rétrospective, observationnelle

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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• ESA
• Axe de ESA différent de p
• Peut faire suspecter une pathologie auriculaire
• Toujours bien toléré, pas de traitement en
  urgence.

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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• Tachysystolie auriculaire
• Activité auriculaire ectopique régulière mais non
  sinusale
• Même traitement au long cours que FA sauf
  lanticoagulation

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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1
• QRS fin sauf Bloc de branche
• Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise
  dantiarythmique de classe Ic
• Même ttt que la FA

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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• Fibrillation auriculaire
• QRS fins sauf Bloc de branche
• Implique une baisse dau moins 15 à 30 du débit
  cardiaque.
• Peut justifier dun choc électrique externe en
  cas de mauvaise tolérance clinique

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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• Tachycardies jonctionnelles
• Tachycardie régulière, QRS fins
• Soit faisceaux intranodal soit faisceau
  accessoire (p rétrograde visible)
• Attention Tachycardie à QRS larges quand
  antidromique (descente par le faisceaux
  accessoire et remontée par le nodal)

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Le syndrome Wolf Parkison White
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Les troubles du rythme supra-ventriculaires

• Tachycardies jonctionnelles
• Ttt
• Mise au calme /- anxiolyse
• Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes
  occulaires, faire boire un verre deau glacée,
  massage carotidien)
• Réduction médicamenteuse Sous scope, atropine
  prête, défibrillateur prêt.
• Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV

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Les troubles du rythme ventriculaires

• ESV
• Retard droit aspect de BBD ESV gauche
• Retard gauche aspect de BBG ESV droite
• Mono ou polymorphes, uniques ou multiples
• Présence dun phénomène R sur T

Bigéminisme
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Les troubles du rythme ventriculaires

• Tachycardies ventriculaires
• Rythme ventriculaire ectopique rapide et
  régulier, mono ou polymorphe.
• Tachycardie à complexes larges, régulière, avec
  dissociation auriculoventriculaire
• Présence de complexes de capture (QRS fin précédé
  de p) et de fusion (addition de QRS dorigine
  sinusale et ventriculaire)
• RIVA TVlt120/min
• Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue
  quand elle dure plus de 30 secondes
• Prémisses de la FV

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Les troubles du rythme ventriculaires

• Tachycardies ventriculaires

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Les troubles du rythme ventriculaires

• La torsade de pointe
• Équivalent de TV polymorphe
• Associées aux hypo K, hypo Mg2, traitement par
  les antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou
  prépulcide, QT long congénital
• TTT correction ionique, arrêt des ttt
  favorisant, Isuprel, SEES

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Les troubles du rythme ventriculaires

• Fibrillation ventriculaire
• Ne régresse pas spontanément
• Seul ttt défibrillation
• La RCP doit y être associée

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Les troubles du rythme ventriculaires

• Le syndrome de Brugada
• TV polymorphe
• FV
• Congénital
• Def implantable