Traitement du tabagisme

1
Traitement du tabagisme
0

• 1 Pas de technique mais prise en charge
  globale
• 2 La substitution nicotinique
• 3 Les thérapies comportementales
• 4 Les psychotropes et le Bupropion
• 5 Les autres prises en charge (poids, alcool,
  traitements divers)
• 6 Les autres traitements darrêt
• 7 Eviter les reprises
• 8 Suivi en médecine générale

2
Prendre en charge tous les aspects du tabagisme
1

• Nécessité de prendre en charge les dépendances
• - traitement de la dépendance
  comportementale et psychologique avec prise en
  charge psychologique (20 à 25 de succès),
• - traitement de la dépendance physique à la
  nicotine (50 de succès en fin de traitement, 25
  à un an).
• Prise en charge des facteurs anxio-dépressifs en
  pratique quotidienne par les médecins
  généralistes.
• Ecoute des désirs et besoins du fumeur (prise de
  poids, choix de la date, confort,..) .

Source Schwartz/Molimard - Le traitement de la
dépendance tabagique. - Doc française, 241-258
et Anthonisen, G. Lagrue.
3
Aider à améliorer les facteurs pronostiques
1

• Diététique Exercice physique

(Bupropion)
suivi psychothérapie thérapeutiques comportemental
es
Substitut nicotinique
Crainte prise de poids
Motivation Confiance en soi Liberté de
décision Réaménagement
Dépendances
Comportementale Psychologique
Physique
Révélation dun état anxio-dépressif
Persistance ou reprises
Arrêt du tabac
Source G. Lagrue
4
Dépendances
1

• Dépendance psycho-comportementale
• Dépendance neuro-pharmacologique

5
La bonne utilisation des substituts nicotiniques
est insuffisamment connue et insuffisamment
maîtrisée par beaucoup de médecins
2

• Quelles sont vos craintes et vos difficultés ?

Quels sont les points où vous vous sentez prêt ?
6
La substitution nicotinique
2

• Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique
  
• Sevrage confortable, plus facile (comparaison
  avec arrêts antérieurs).
• Plus de contre indication chez la femme enceinte
  et le cardiaque.
• Pourcentage de succès placebo X 2.
• Mais encore nombreuses reprises à court terme .
• Progrès nécessaires posologie, durée du suivi,
  prévention récidive
• Comparaison de la situation actuelle avec la
  prise en charge de l' HTA dans les années 60.

Source G. Lagrue
7
Conditions d'efficacité des substituts
nicotiniques (avant arrêt)
2

• Fumeur motivé (maturation progressive),
• Décision personnelle,
• Fumeur physiquement dépendant (Fagerström
  supérieur à 4).
• Evaluation et prise en charge simultanées des
  dépendances comportementales et psychologiques.

Source Conférence Consensus 1998
8
Conditions d'efficacité des substituts
nicotiniques (lors de larrêt)
2

• Arrêt total du tabagisme.
• Posologie initiale suffisante.
• Eduquer à la prise éventuelle des gommes et des
  timbres.
• Adaptation de la posologie.
• Suivi prolongé (le MG est idéalement placé).
• Prévention des récidives.

Source Conférence Consensus 1998
9
Pharmacocinétique de la nicotine
2

• La quantité de nicotine absorbée chaque jour par
  un "gros" fumeur est très variable en moyenne
  30-40 mg pour un gros fumeur soit environ 1 mg
  par cigarette, mais il existe des variations
  individuelles pour 30 cig/j de 10 à 100 mg
  nicotine/jour ! !
• Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière
  de façon automatique par la consommation de
  cigarettes (autotitration).
• Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin,
  il faut apporter la nicotine en quantité
  appropriée compte tenu de la prise de nicotine
  qui existait avec les cigarettes.

Source G Lagrue
10
Les outils de la substitution nicotinique
2

• Arrêter de fumer cest plus facile (moins
  difficile) avec de bons outils.
• Gomme (2 mg 4 mg rendement environ 40 )
• - Succès doublé (20 à 40 ) en fin de
  traitement contre placebo
• (10- 20 suivant importance soutien
  psychologique associé).
• - Composante comportementale importante
• - Avantages le patient est acteur au
  fil de la journée
• - Difficultés troubles buccopharyngés, si
  mal utilisées,
• appareils dentaires, posologie
  insuffisante (utiliser 4 mg).
• Timbre
• - Nicotine délivrée en continu à doses
  importantes (5 à 21 mg).
• - Posologie facile à fixer.
• - Résultats 20-60 sujets abstinents en fin
  de traitement (2-3 mois)
• - Difficultés délivrance continue, donc
  parfois difficultés à gérer
• une charge émotionnelle imprévue.
• Inhaleur et pastille sub-linguale
  (commercialisation en cours)

Source G Lagrue
11
La gomme
2

• Nicotine délivrée variations d'un fumeur à
  l'autre selon
• - nombre de gommes réellement prises,
• - façon de mâcher la gomme,
• Avec un même nombre de gommes la nicotinémie
  peut varier de 1 à 5 selon le sujet.
• La gomme 2 mg ne permet dobtenir une nicotinémie
  suffisante que chez les fumeurs moyennement
  dépendants (0,86 mg de nicotine délivrée par
  gomme).
• La gomme 4 mg si elle est bien prise est capable
  dassurer des nicotinémies voisines de celles du
  timbre (1,4 mg nicotine délivrée par gomme).
• La gomme doit être mise en bouche et croquée une
  fois, gardée 10 minutes contre la joue et mâchée
  (problèmes de prise avec certains appareils
  dentaires).

Source G Lagrue
12
Le timbre (patch)
2

• Nicotine délivrée variations faibles d'un sujet
  à l'autre (au maximum 1 à 2, contre 1 à 10 pour
  cigarettes).
• - Emplacement changé tous les jours.
• - Ouvrir emballage avec ciseau,
• - Poser le timbre en appliquant bien ladhésif,
• - La transpiration peut décoller le timbre.
• Il existe des timbres 16 heures/24 et des timbres
  24/24 heures (de 10, 20 et 30 cm2).
• Après retrait du timbre, la nicotine reste
  présente 4 à 8 heures.

Source G Lagrue
13
Résultats des "timbre-nicotine"(traitement 2 à
3 mois 11 études) doses 14-21 mg de nicotine
2

• timbre actif timbre
  placebo
• (succès)
  ( succès)
• nbre
  pourcentage nbre pourcentage
• Résultats fin de 619 53
  284 24
• Traitement 2339
• Résultats à 6 mois 265 26
  116 12
• 7 études n 2044
• Pourcentage récidives 51
  50

Source G Lagrue
14
Optimiser la dose de timbre(traitement 3 mois)
2
abstinents
100
90
80
70
60
50
40
15mg
25mg
30
20
10
placebo
0
0
6
9
18
24
30
36
42
48
54 sem
Source Tonnesen P et all. Eur Respir J.
199913238-46
15
Essais Timbre-nicotine
2
16
Cinétique de la nicotine
2
Nicotine plasmatique ng/ml 25 0

• D'après Russel

Cigarette
Spray Nasal
Gomme 4 mg
Timbre 21 mg
Inhaleur
Gomme 2 mg
0
30
60 minutes
17
Comparaison de 3 formes de substituts nicotiniques
2

• Résultats à 6 mois méta-analyse (50 études) n
  7834
• (durée du traitement 2-3 mois)
• actif placebo taux
  d'abstinence relatif
• Gomme 18,2 10,6 1,61
• Timbre 20,5 10,8 2,07
• Spray nasal 20,0 7,0 2,9
• Toutes les études 18,6 10,6 1,71
• non disponible en France.

C. Silagy Lancet 15.01.94
18
Les 3 substituts nicotiniques disponibleschoisir
la forme qui semble la plus adaptée
2
Gomme
Timbre
Inhaleur
Dépendance faible 2 mg Dépendance forte 4
mg Composante orale et comportementale Le
fumeur est actif il choisit ses moments Bonne
réponse dans les situations durgence.
Avantages et
Dépendance moyenne et forte Discrétion Supprime
tout pic de nicotinémie pas de risque
de dépendance.
Pharmacocinétique voisine de la gomme Apport
rapide de nicotine conservation du geste

Indications

Risque de sous dosage ou surdosage sans
adaptation rapide Plus aucune gestuelle
Risque de sous dosage (2mg). Utilisation parfois
difficile pb mastication. Quelques cas de
dépendance (surtout 4 mg). Mastication visible
par autres
Ne désaccoutume pas du geste Risque de dépendance
Inconvénients
La posologie initiale peut être modulée selon la
réponse à la 24 ou 48 heures. Doses dégressives
sur 6 à 12 s.
Adaptation permanente par le fumeur, en moyenne
8-10 gommes/j.
Posologie
Adaptable par patient. Environ 8/ jours
Source G. Lagrue
Comprimé sublingual gomme 2 mg mais plus de
discrétion
19
Difficultés d'adaptation initiale de la posologie
2

• Il faut fournir la bonne quantité de nicotine
• - afin de supprimer le besoin et le syndrome
  de manque,
• - sans excès pour éviter le surdosage.
• L'évaluation initiale des besoins en nicotine
  est imprécise
• - nombre de cigarettes fumées (de 1 à 10 pour
  une même
  consommation) est imprécis. Le test de Fagerström
  est plus utile.
• - grandes variations individuelles.
• Il n'existe pas de dosage biologique utilisable
  en pratique quotidienne en médecine générale
  permettant de déterminer la posologie.
• Initialement donner le plus grand timbre si 20
  cig ou plus et Fagerström  5 ou plus. Ce dosage
  pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes
  de manque.
• Proposer une adaptation de dose au plus tard J7.

20
Symptômes de surdosage en nicotine(plus rares
que les sous dosages)
2

• Aucun symptôme de sevrage, absence totale de
  besoin de fumer.
• Dès le premier jour
• - Nausées, lipothymies
• - Palpitations, céphalées
• - Bouche "pâteuse (comme si j'avais trop
  fumé)
• - Insomnie sévère
• - diarrhées
• Diminution des doses disparition des
  troubles

Source G. Lagrue
21
Caractéristiques du syndrome de sevrage
2

• Pulsion à fumer (par ondes), nervosité,
  irritabilité corrélées à labsence dapport de
  nicotine.
• Les premiers jours parfois difficultés de
  concentration qui finissent par disparaître.
• Un apport suffisant de substituts nicotiniques
  réduit le syndrome de sevrage
• Cette analyse est essentielle pour ajuster les
  doses dès les premiers jours.
• Si le syndrome persiste et si le fumeur est très
  dépendant (Fagerström gt 6) augmenter la dose
  dès 48 heures.

source Pr G Lagrue
22
Adaptation de la posologie la première semaine
2

• Si signes de surdosage...
• baisse de la posologie et/ou pas de timbre
  la nuit,
• Si signes de sous dosage...
• augmenter la posologie de substitution
  nicotinique en se basant sur la prise éventuelle
  de nicotine non prescrite en plus du timbre
  initial (cigarettes ou gommes 2 mg) et/ou le
  syndrome de manque.
• Souvent augmentation de la posologie.
• Trouver en une à deux semaines la posologie qui
  supprime le syndrome de manque et ne donne pas de
  signes de surdosage.
• Si continue à fumer après 2 semaines reprendre
  le problème.

23
Indications de la substitution nicotinique chez
les cardiaques et vasculaires
2

• Larrêt du tabac est une urgence vitale
• coronarien fumeur vasoconstrictions
  répétées
• HbCO
  élevé --gt risque
• 
  Myoglobine-CO
• Effets bénéfiques immédiats de larrêt
• - suppression de leffet vasoconstricteur
• - diminution du risque de thrombose
• - augmentation de la fluidité sanguine
• - meilleure oxygénation
• La substitution nicotinique est toujours moins
  dangereuse que la poursuite du tabagisme.
• Substitution nicotinique
• - nécessaire en cas de tabagisme persistant
• - sûreté dutilisation par rapport à la
  cigarette

Source Conférence Consensus 1998
24
Indications de la substitution nicotinique chez
la femme enceinte
2

• La nicotine passe le placenta et s'accumule dans
  le liquide amniotique du foetus.
• Il faut dans un premier temps proposer des
  techniques non médicamenteuses chez la femme
  enceinte qui continue à fumer.
• En cas de poursuite du tabagisme proposer selon
  l'AMM une substitution nicotinique en utilisant
  de préférence gommes ou timbres retirés le soir
  au coucher.
• L'absence de nicotine délivrée la nuit permet
  d'éviter l'accumulation de nicotine dans le
  liquide amniotique.

Source G Lagrue
25
Troubles de concentration intellectuelleà
larrêt du tabac
2

• Indépendants de la pulsion à fumer.
• Difficultés dans le travail.
• Amélioration spontanée progressive (3 à 6
  semaines).
• Ne pas confondre avec un état dépressif.
• Les troubles de concentration peuvent conduire à
  différer le choix de la date darrêt de quelques
  semaines pour prendre en compte la vie
  professionnelle ou étudiante.

source Pr G Lagrue
26
Troubles du sommeil et sevrage tabagique
2

• Arrêt sans substitution nicotinique (ou posologie
  insuffisante)
• - insomnies soit à lendormissement (anxiété)
  soit de réveil,
• - durée de 2 à 4 semaines,
• - fatigue au réveil,
• - dans la journée manque de tonus, somnolence
• Arrêt avec substitution nicotinique
• - insomnies avec réveils multiples (sommeil
  haché)
• - durée du sommeil raccourcie, rêves fréquents,
• -gtSi troubles intenses ôter le timbre le soir
  au coucher.
• Arrêt avec surdosage en nicotine
• - insomnies , durée du sommeil très
  raccourcie, rêves
• - réveil en forme, hyperactivité diurne,
• - troubles directement liés à la nicotine
  disparaissent en enlevant le timbre le soir.
• Survenue dun syndrome dépressif après arrêt
• - insomnies, réveil nocturne avec ruminations
• - fatigue intense au réveil, cauchemars
  fréquents
• - somnolence diurne.

Source G. Lagrue
27
Rêves lors de la substitution nicotinique
2

• Très fréquents, avec souvenirs très précis.
• Facilités par le timbre-nicotine qui apporte plus
  de nicotine la nuit que la cigarette (on ne fume
  pas en dormant ! ! )
• - Avec ou sans trouble du sommeil
• - Parfois cauchemars
  réveil
• dans ce cas soupçonner états
  anxieux et
• 
  états dépressifs.

Source G. Lagrue
28
Durée de la substitution nicotinique
2

• Schéma traditionnel
• 2-3 mois à dose décroissante 1 2
  3
• toutes les 4 semaines (pas de prescription longue
  sans suivi).
  
• Schéma modifié selon circonstances
• Parfois raccourci aucun symptôme de
• sevrage malgré un oubli.
•  Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois
• - Réapparition de la pulsion,
• - Anxiété (soucis),
• - Tentation environnement.

Source G Lagrue
29
Les résultats actuels du traitement de
substitution par la nicotine
2

• Scientifiquement établis
• Taux abstinence x 2 à 2,5
• à court terme (fin de traitement 3 mois)
• à long terme.
• Mais encore incomplets et transitoires
• 50 d'abstinence à 3 mois au maximum,
• 50 de récidives entre 3 et 6 mois,
• 70 de récidives entre 3 et 24 mois.

Source G lagrue
30
Synthèse comment améliorer ces résultats ?
2

• Adaptation de la posologie
• - Soit doses excessives signes de surdosage,
• - Soit doses insuffisantes syndrome de
  sevrage.
• Objectif connaître la quantité de nicotine
  absorbée
• - Nombre de cigarettes mauvais marqueur
• - Questionnaire de Fagerström (meilleur
  indicateur)
• - Marqueurs biologiques (CO cotinine), en
  centres spécialisés
• - Quel taux de substitution ?
• - Doses adaptées
• La durée schéma sur 12 semaines
• - En fait parfois court
• - Souvent reprise de troubles à l'arrêt soit
  reprendre dose élevée
• soit ..
• - Timbre 24 h ou timbre 16 h pas de règle
  générale
• décision cas par cas

Source G. Lagrue
31
La substitution nicotinique Quelques aspects
pratiques
2

• Plus de contre-indication chez la femme enceinte
  et chez le cardiaque (substitution moins
  dangereuse que le tabagisme).
• Pas de corrélation entre la dose de nicotine
  indiquée sur le paquet de cigarettes et celle de
  la substitution nicotinique.
• Eduquer à la prise de gomme (lire la notice,
  mettre en bouche, mâcher une fois, garder en
  bouche, remâcher quelques minutes plus tard une
  fois (comme si lon prenait une bouffée de
  cigarette).
• Eduquer à la mise du timbre lire la notice, le
  matin, peau glabre, changer de place, recoller le
  timbre sil se décolle.
• Sous timbre nicotinique, la prise persistante de
  cigarettes traduit le plus souvent un sous dosage
  du timbre.
• Dans de nombreux pays possibilité dassocier
  gomme et timbre et dutiliser plusieurs timbres
  si un timbre de 30 cm2 se révèle insuffisant
  après 48 heures.

32
Traitement comportemental
3

• Le traitement comportemental n'est qu'un élément
  de l'ensemble des approches éducatives et
  psychosociales.
• Les thérapies comportementales se prêtent moins
  aisément que les méthodes pharmacologiques à la
  méthodologie d'évaluation médicale
  (randomisation, double insu, groupe témoin,
  mesures biologiques). Il est difficile d'isoler
  l'agent actif et de recueillir des données
  homogènes en raison de la diversité des pratiques
  et de leur contingence. Néanmoins certaines
  études contrôlées plaident en faveur de cette
  méthode.
• Source Conférence de Consensus sur l'arrêt du
  tabac Paris Octobre 98

33
Les médicaments psychotropes dans l'arrêt du
tabac
4
Actuellement sont à létude chez le sujet non
déprimé

• Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques),
• Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la
  sérotonine (IRS),
• IMAO de nouvelle génération,
• Bupropion (dopaminergique).

34
Bupropion
4
Pourcentage reprise tabac
100
Effets indésirables Buproprion 11,9 Nicotine 6,6
Bupropion timbre
80
timbre
60
Placebo
40
20
0
0 3 6
12 26 52 sem.
Source Jorenby NEJM 1999, 340, 685
NB Dans cette étude, les timbres nétaient pas
donnés selon les standards.
35
Appétit et prise de poids au cours du sevrage
5

• Augmentation de l'appétit reste fréquent
• - Augmentation globale
• sucré
• - surtout grignotage
• chocolat
• Prise de poids en moyenne 2 à 3 kgs parfois
  plus
• --gt diététique exercice physique
  médications ?
• Prise de poids réduite avec substitut
  nicotinique.
• Eviter lalcool qui favorise la reprise et
  apporte des calories (1 verre de vin 5 morceaux
  de sucre)
• Si prise de poids mal acceptée par le patient ou
  si prise de poids très rapide prise en charge
  spécifique.

Source G Lagrue
36
Conseils diététiques à larrêt du tabac
5

• Il est courant de noter une légère prise de poids
  (2 kg) après larrêt du tabac. Mais cette prise
  de poids nest pas obligatoire. Pourquoi ?
• Stabilité et prise de poids
• Le poids résulte dun équilibre entre
• - les apports caloriques (aliments et
  boissons)
• - les dépenses énergétiques (activité
  physique courante, sport)
• Toute variation des uns et des autres aura des
  conséquences sur cet équilibre.
• La cigarette intervient de deux façons
  différentes
• - comme coupe-faim
• - comme légère activatrice des dépenses
  énergétiques
• Par conséquent, lorsquun individu fume, son
  poids est souvent inférieur à ce quil devrait
  être.
• Conseils diététiques
• Pour limiter cette prise de poids éventuelle, il
  vaut mieux
• - augmenter ses dépenses énergétiques par une
  activité physique régulière,
• - ne pas ou peu accroître ses apports
  caloriques.
• Gardez à portée de main
• - un fruit ou un légume cru à croquer,
• - une boisson eaux minérales ou non,
  boissons lactées, bouillons de légumes, potages
  instantanés, jus de fruit
• ou de légumes (riches en vitamines C dont le
  stock est souvent épuisé par le tabagisme)
• - quelques chewing-gums

Source D Garelik
37
Sevrage Tabac-Alcool
5

• Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans
  sevrer en alcool.
• Placer les 2 sevrages dans une même démarche
  globale.
• Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en
  particulier en médecine générale).
• Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en
  annonçant dès le départ que les deux sevrages
  sont conduits dans une même démarche.
• Aucune étude ne montre un effet négatif du
  sevrage tabagique sur une reprise de lalcoolisme.

Conférence Consensus sur sevrage alcoolique Mars
1999
38
Autres techniques acupuncture, homéopathie,
mésothérapie, hypnose.
6

• L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées,
  mais la faible qualité méthodologique de nombreux
  essais et les résultats contradictoires ne
  permettent pas d'en tirer des conclusions
  fiables.
• Pour ces quatre méthodes il est particulièrement
  difficile de dissocier le rôle
• de l'empathie délivrée au patient de l'effet
  spécifique propre à chaque méthode.

Source Conférence de consensus sur l'arrêt du
tabac Paris Octobre 98
39
Reprise sur 2 ans après timbre nicotine (3 mois
de traitement)
6

• Résultats nicotine placebo
• n 145 n 144
• 3 mois 53 17
• 6 mois 24 7
• 12 mois 17 4
• 24 mois 12 3
• Pourcentage de reprises
• 3-12 mois 58 57
• 3-24 mois 74 80

I n i t i a l
A p r è s a r r ê t
Source G Lagrue d'après Tonnesen
40
Comment prévenir les reprises après larrêt
7

• Analyse des causes de reprise
• - Persistance dépendance physique
• - Appétit (fringale) prise de poids
• - Troubles psychologiques (anxiété et surtout
  état dépressif )
• - Situation de stress aigu ou chronique
• - Pression sociale convivialité -
  environnement
• - Perte motivation
• Consultations régulières au long cours
• Consultation à la demande si besoin
• Etre disponible au téléphone notamment la
  première semaine
• Méta-analyse de C. Silagy
• Abstinence à 6-12 mois
• - Suivi et soutien importants
  19,7
• - Suivi et soutien faibles
  10,5

G Lagrue
41
Exemple de suivi en médecine générale
8

• Les malades les plus sévères nécessitent 5 (ou 6)
  consultations pour accompagner le sevrage J0,
  J7, (J14), J28, 2 mois, 3 mois.
• Après la consultation initiale chaque
  consultation prendra en compte
• - prise de substitution nicotinique prescrite
• - prise de nicotine non prescrite (gomme 2mg,
  cigarette)
• --gt Adaptation de dose
• - poids - appétit - grignotage --gt adapter
  alimentation
• - sommeil- irritabilité- concentration -
  anxiété- dépression
• - constipation - troubles digestifs
• - effets positifs de larrêt (satisfaction,
  diminution de la toux, goût retrouvé).
• Le sevrage complet après adaptation de dose doit
  être acquis immédiatement, éventuellement après 7
  jours mais jamais en plus de 14 jours (sinon
  reprendre le problème).