LARENGOFARENGEAL REFL

1
LARENGOFARENGEAL REFLÜ

• DR.YÜKSEL SARICALI
• PROF.DR. MURAT TOPRAK

2

• Reflü terimi latince re ve fluere
  kelimelerinin birlesmesinden olusan kabaca geri
  kaçis/akis anlamina gelen bir terimdir.

3

• Gastrik asit içerigin kusma yada zorlama olmadan
  özofagus içine geri akimi gastroözofageal reflü
  (GÖR), bu asit içerigin üst özofageal sfinkteri
  geçerek larenks ve farenkse geri akimi ise
  larengofarengeal reflü (LFR) olarak tanimlanir.

4

• Reflü hastaligi Bati Avrupa ve ABD'de tibbin en
  yaygin hastaligi olarak kabul edilmektedir.
• Hastalik sikligi eriskinler arasinda 20
  oranindadir.

5

• Gastroözofageal reflü hastaliginin en önemli
  belirtisi retrosternal yanma hissidir. Bunun
  disinda yutma güçlügü, lokmalari yutarken gögüste
  agri, yenen yemeklerin geri agiza gelmesi, agizin
  aci bir su ile dolmasi ve gegirti gibi
  sikayetlere de neden olabilir. Bunlara klasik
  reflü belirtileri denir.

6

• Normalde özofagus içinde toplami günde 60
  dakikayi bulan yada 50 keze varan, çogu kere kisa
  süreli asit reflüleri bulunabilir ve buna
  fizyolojik reflü ismi verilir. Daha çok
  yemeklerden sonra görülür(1).
• Reflü komplikasyon ve yakinmalara sebep oluyorsa
  patolojik reflü veya GÖR hastaligi olarak
  adlandirilir.
• Fizyolojik ve patolojik reflü arasindaki farki
  semptom ve komplikasyonlar belirler.

7

• Atipik reflü, ekstraözofageal reflü,
  gastrofarengeal reflü, larengeal reflü,
  farengoözofageal reflü, reflü larenjit ve
  supraözofageal reflü LFRnin esanlamlisi olarak
  kullanilmaktadir.

8

• LFR insidansi tam olarak bilinmemekle birlikte
  10 oraninda oldugu tahmin edilmektedir.
  Koufmanna göre larengeal ya da ses hastaligi
  olan hastalarin 2/3ünde altta yatan primer neden
  ya da etyolojik kofaktör LFRdir(1).

9

• Farenks ve distal özofagusu ayni anda
  degerlendirmeyi saglayan çift problu pH
  monitorizasyonunun Koufman,Weiner ve ark. (1986)
  tarafindan kullanilmaya baslanmasindan sonra
  larengofarengeal reflü hastaligi (LFRH) ve
  gastroözofageal reflü hastaligi (GÖRH) seklinde
  iki ayri hastalik tanimlamasi zorunlulugu
  dogmustur. 1995 New Orleansda yilinda saglanan
  bir konsensus ile LFRH ve GÖRH arasindaki
  farkliliklar yayinlanmistir.

10
Semptom GÖR LFR
Gögüste yanma-regürjitasyon Var Yok
Ses kisikligi,disfaji,globus,öksürük Yok Var
Endoskopik özofajit Var Yok
Larengeal inflamasyon Yok Var
Anormal özofagus radyografisi Var Yok
Özofageal pH anormalligi Var Var
Farengeal pH anormalligi Yok Var
11
Semptom GÖR LFR
Yatis pozisyonunda (noktürnal) reflü Var Bazen
Dik pozisyonda reflü Bazen Var
Diet/yasam stili degisikligi Var Bazen
H2 blokerlerin basari orani 85 65
Proton pompa inh. basari orani 99 99
12
DEFANS MEKANIZMALARI

• Mide içeriginin reflüsüne bagli larengofarengeal
  ve özofageal hasari önlemede 4 mekanizma vardir

13
DEFANS MEKANIZMALARI

• 1- Alt özofageal Sfinkter Tonusu
• A- Anatomik faktörler
• a- Diafragmanin kiskaç
  etkisi
• b- Özofagogastrik (His)
  açi
• c- Intraabdominal
  basinç
• d- Frenoözofageal
  ligament

14
DEFANS MEKANIZMALARI

• 1- Alt özofageal Sfinkter Tonusu
• B- Nöral Innervasyon Vagotominin
  
  AÖS basincinda degisiklik meydana
  getirmemesi nöral innervasyonunun
  önemli olmadigini göstermekle beraber
  farmakolojik dozda kolinerjik maddeler basinçta
  artma meydana getirirler.
• C- Hormonal Etki Özellikle GASTRIN
  sfinkter basincini arttirmaktadir. Ayrica
  pitressin, angiotensin 2, motilin de basinci
  artirirken, sekretin, kolesistokinin, glukagon,
  GIP basinci azaltirlar.

15
DEFANS MEKANIZMALARI

• 2- Özofageal Asit Klirensi
• Fizyolojik reflüyü uzaklastiran peristaltik bir
  dalga ve ardindan lümen içindeki asidin
  tükürükle nötralizasyonundan olusan iki asamali
  bir süreçtir.
• 3- Üst özofageal Sfinkter (krikofaringial kas)

16
DEFANS MEKANIZMALARI

• 4- Özofagus Epitel Direnci
• a-Mukus
• b-Su Tabakasi (yüksek
  bikarbonat içerigi)
• c-Epitelyal Direnç
• d-Subepitelyal Direnç

17
PATOGENEZ

• LFRde mide içeriginin larenks mukozasi ile temas
  etmesi sonucu histopatolojik degisiklikler
  olmaktadir. Koufman ve arkadaslarinin yaptigi
  çalismada larenks mukozasinda erozyona yol açan
  ana maddenin mide asidi ile aktive olan pepsin
  oldugu gösterilmistir(1).

18
PATOGENEZ

• LFR ve GÖR hastaliginin gelisimine katkida
  bulunan pek çok faktör vardir. Bunlardan bir
  tanesi hastaliginin ortaya çikmasina yetebilecegi
  gibi bir kaçi ayni hastada bulunabilir. Bu
  faktörler

19
PATOGENEZ

• A- Azalmis Alt özofageal Sfinkter Basinci
• 1- Hiatal Herni
• 2- Diyet Yag, çikolata, nane, kola
• 3- Sigara
• 4- Alkol
• 5-Ilaçlar Kafein, teofilin, nitratlar,
  antikolinerjikler, dopamin, morfin, meperidin,
  nitroprussid, lidokain, diazepam, kalsiyum kanal
  blokerleri, beta-adrenerjik ajanlar,
  alfa-adrenerjik agonistler, OK.

20
PATOGENEZ

• B- Anormal Özofagus Motilitesi
• 1- Nöromusküler Hastalik
• 2- Alkol

21
PATOGENEZ

• C-Azalmis veya Anormal Mukozal Direnç
• 1- Kserostomi Sikka send., skleroderma,
  AIDS, oral kavite / özofageal radyoterapi
• 2- Sigara
• 3- Alkol
• 4- Ilaçlar

22
PATOGENEZ

• D- Geç Mide Bosalmasi
• 1- Çikista Obstrüksiyon
• a- Ülser
• b- Neoplazm
• c- Nörojenik
• 2- Diyet
• 3- Sigara
• 4- Alkol

23
PATOGENEZ

• E- Artmis Intraabdominal Basinç
• 1- Siki giysiler korse, kemer
• 2- Diyet asiri yeme, karbonatli
  içecekler
• 3- Gebelik
• 4- Obezite
• 5- Egzersiz

24
PATOGENEZ

• F- Asiri Mide Asit Sekresyonu
• 1- Stres
• Travma
• Cerrahi
• Yasam tarzi
• 2- Sigara
• 3- Alkol
• 4- Ilaç
• 5- Diyet

25
HELICOBACTER PYLORI

• Siklikla midenin kardia bölgesinde mukus tabakasi
  altinda yerlesen bir patojendir.
• Alt özofagial sfinkter basincini, direkt veya
  dolayli yönden etkileyerek düsürür.

26
HELICOBACTER PYLORI

• Prostoglandin sentezini artirarak aferent
  sinirlerin duyarliligni artirarak, mide duvarinin
  kompliansini etkileyip mide bosalmasini
  geciktirerek.
• Sitotoksin, fosfolipaz, amonyum deriveleri gibi
  bakteriyel deriveleri direkt mukoza hasari
  yaparak, gastrin salinimini artirarak bu etkisini
  göstermektedir.

27
HELICOBACTER PYLORI

• Mide asididetisi H. Pylori için koruyucu oldugu
  için tedavide proton pompa inhibitörleri ile
  birlikte ikili veye üçlü antibiyotik
  kombinasyonlari ( klaritromisin, metronidazol,
  amoksisislin, tetrasiklin ve bizmut bilesikleri)
  kullanilmalidir.

28
SEMPTOMLAR

• Sürekli, aralikli veya sabahlari olan ses
  kisikligi
• Ses yorgunlugu
• Sürekli bogaz temizleme/gicik hissi
• Öksürük
• Disfaji yada odinofaji olmaksizin bogazda takilma
  hissi (Globus farengeus)
• Bogaz agrisi

29
SEMPTOMLAR

• Yutma güçlügü
• Bogazda asiri mukus
• Agiz kokusu
• Gögüste yanma (hastalarin yarisinda sikayeti
  bulunmazken ancak 10 hastada sik ve günlük olan
  gögüste yanma sikayeti saptanmistir)
• Postnazal akinti

30
BULGULAR

• Posterior larenjit LFR hastalarinda en sik
  görülen bulgu reflü larenjitir ve genellikle
  beraberinde ses kisikligi vardir. Reflü larenjit,
  mide içeriginin larenks seviyesine kadar ulasarak
  direkt kontakt etkisi ile özellikle posterior
  kisimda(aritenoid ve posterior kommissürde) ödem
  ve eritem olusumu ile karakterizedir.

31
Sekil 1 Reflü larenjit (2)
32
Sekil 2 Posterior Larenjit (3)
33
Sekil 3-4 Vokal kord posterior 1/3te ve
aritenoidlerde ödem ve eritem (4)
34
BULGULAR

• Reflü larenjitin ileri
• evresinde izlenen
• interaritenoid mukozada
• hipertrofi pakidermi
• olarak
• tanimlanmaktadir.

Sekil 5 Interaritenoid hipertrofi
35
Sekil 6 Pakidermi (3)
36
BULGULAR

• Vokal kord nodülü Çocuklarda rastlanan
  nodüllerde LFRnün etkili oldugu düsünülse de
  temel neden fonksiyonel bozukluga baglidir.
  Yetiskinlerde ise özellikle sesini profosyonel
  amaçla kullananlarda sik görülmektedir.

37
Sekil 8 Vokal kord nodülü (5)
Sekil 7 Vokal kord nodülü (5)
38
BULGULAR

• Kuhn ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada
  vokal kord nodülü olan hastalarda LFRnün
  frekansi, kontrol grubundan yüksek bulunmustur.
  Özellikle ses terapisine dirençli olan nodüllerin
  tedavisinde anti-reflü tedavisi de
  gerekmektedir(6).

39
BULGULAR

• Reinke ödemi Uzun süre kronik irritasyona bagli
  olarak gelisen ve tedavi edilmeyen vokal kord
  nodüllerinin polipoid dejenerasyonu sonucu
  olusmaktadir. Reinke ödemi özellikle yasli ve
  sigara içen bayan hastalarda rastlanmakla
  birlikte, sigara içmeyen hastalarda da patolojik
  LFR ataklari tesbit edilmesi dikkat çekicidir.

40
Sekil 9 Reinke ödemi (7)
41
Sekil 10 Reinke ödemi (8)
42
BULGULAR

• Granülom Poterior granülom olusumunda önemli
  etkenler arasinda vokal proses üzerindeki
  mukozanin ülserasyonu, LFR ve kronik vokal travma
  sayilabilir. Yeterli anti reflü tedavisi ile
  genellikle tam iyilesme saglanabilir. Eger
  malignite süphesi yoksa, havayolu obstrüksiyonu
  yapmiyorsa cerrahi müdahaleye gerek yoktur (9).

43
Sekil 11 Vokal granülom (10)
Sekil 12 Vokal granülom (11)
44
Sekil 13-14 Bilateral vokal kord granülomlari
(12,13)
45
BULGULAR

• Ventriküler obliterasyon (gerçek ve yalanci
  kordlarin ödemiyle larengeal ventrikül mesafesi
  daralmasi ya da tamamen ortadan kalkmasi)
• Pseudosulcus vocalis (vokal kordun alt yüzeyinde
  anteriör komisürden posterior larenkse kadar
  uzanan oluk seklindeki ödem)

46
Sekil 15 A- Normal larenks B-
Ventriküler Obliterasyon (12)
47
Sekil 16-17 Pseudosulcus Vocalis (12,14)
48
BULGULAR

• Larengospazm Inspiratuar stridor ve dispne ile
  karakterize larengospazm, LFRde izlenen nadir
  ancak korkutucu bir semptomdur. Ataklar
  genellikle paroksismal olup öncesinde bir belirti
  vermemektedir. Loughlin ve Koufman paroksismal
  larengospazm atagi geçiren 12 hastanin 11inde
  patolojik düzeyde LFR saptamistir ve proton pompa
  inhibitörü kullanarak tedavide basari
  saglamislardir(15).

49
BULGULAR

• Yine Loughlin ve Koufmanin köpekler üzerinde
  yaptiklari bir çalismada asite duyarli
  kemoreseptörlerin supraglottik bölgede yer
  aldigini ve superior larengeal sinir tarafindan
  inervasyonunun saglandigi gösterilmistir. Bu
  reseptörler pHin 2.5 veya daha altina düstügünde
  larengospazm atagini tetiklemektedir(1,16)

50
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Kronik ya da aralikli olarak meydana gelen LFR
  larengeal stenoza yol açabilir. Koufman ve
  ark.nin yaptiklari bir arastirmada larengeal
  stenozda LFR 92 gibi oldukça yüksek bir oranda
  tespit edmislerdir(1).

51
Sekil 18 Ileri evre panglottik larenjit. Ciddi
larengeal ödem, hiperemi, eritem, mukozal
hipertrofi. Anterior komissürde mukozal web ve
stenotik glottik açiklik(17).
Sekil 19 Subglottik stenoz(17)
52
Sekil 20 Subglottik stenoz (3)
53
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Larenks Kanseri Iyilesmesi engellenen ya da
  tekrarlayan irritan etkene maruz kalan herhangi
  bir yara epidermoid kanser olusumu için
  potansiyel bir alandir. Aslinda kanserli doku
  embriyonik potansiyeli normal yollarla suprese
  edilemeyen bir yara dokusudur. LFR larenks
  mukozasi üzerinde kronik irritan bir etki
  olusturmaktadir.

54
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Yapilan epidomiyolojik çalismalar göstermistir ki
  larenks kanseri gelisiminde sigara önemli bir
  risk faktörüdür. Alkol ve sigara birlikte
  kullanildiginda sinerjistik karsinojenik etki
  gösterir. Yapilan çalismalarda reflü hastaligi
  olan hastalarin yaklasik 92si sigara
  içmektedir(1).

55
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Sigara kullanilmasina bagli olarak alt özefageal
  sfinkterin istirahat sirasindaki bazal tonusunuda
  düsme ve reflü ataklari saptanmistir. Ayni
  sekilde alkol, alt özefageal sfinkter tonusunu
  azaltmakta, motilite bozukluguna yol açmakta ve
  mide asitini arttirmaktadir. Sonuç olarak
  karsinojenik etkisi kanitlanan bu iki madde ayni
  zamanda gastroözefageal reflü içinde predispozan
  faktördür(1).

56
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Ward ve Hanson larenks kanseri tanisi almis 138
  hastanin videolarengoskopik bulgularini tekrar
  degerlendirdiklerinde sigara ve alkol kullanmayan
  19 hastada GÖR sikayetlerinin belirgin oldugunu,
  ve yapilan takiplerde lökoplazi ve kontakt
  ülserin yassi hücreli Ca.ya dönüstügünü tesbit
  etmislerdir(18).

57
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Kaufman ve arkadaslari T1 glottik Ca. tanisi alan
  50 hastanin 76sinda pH monitorizasyonu ve
  baryumlu özefagografi ile reflü varligini
  göstermislerdir. Bu hastalarin 44ü aktif olarak
  sigara içmekte, 26si 1-9 yil içinde sigarayi
  birakmis ve 14ü ise hiç sigara
  içmemislerdir(19).

58
LFR ve Ilgili Diger Patolojiler

• Sinüzit, obstrüktif uyku apne sendromu, oral
  ülserler, Zenker divertikülü pediyatrik
  popülasyonda Ani Bebek Ölümü Sendromu, otitis
  media ile LFR arasinda ilski kuran çalismalar
  bulunmaktadir.

59
TESHIS

• Ses kisikligi, bogazda takilma hissi, yutma
  güçlügü, sürekli bogaz temizleme, irritatif
  öksürük sikayeti olan hastalarda LFR olasiligi
  düsünülmeli tam bir KBB muayenesi ile birlikte
  videolarengoskopi yapilmalidir.

60
TESHIS

• LFR tanisinda bir dizi test kulanilabilir.LFR
  hastalarinin çok önemli bir kisminda özofajit
  yoktur dolayisiyla daha çok GÖR hastalarinda
  rastlanan özofajiti ortaya koymaya yönelik
  özofagus grafisi, asit perfüzyon (Bernstein)
  testi, özofagoskopi ve özofagus biyopsisi gibi
  testler LFRde çogunlukla negatif sonuç
  verir(20).

61

• Baryumlu özofagografi, reflü tanisinda kulanilan
  en eski testlerden biridir. Özellikle hiatal
  hernilerin gösterilmesinde kullanilmistir. Ancak
  asemptomatik insanlarda da 40-60 arasinda
  degisen oranlarda hiatal herni varliginin tespit
  edilmesi, reflüyle hiatal herni iliskisinin
  klinik olarak önemli olmadigini
  düsündürmektedir(21). Bu tetkikle LFR
  hastalarinin az bir kisminda meydana gelen peptik
  striktür, Barrett özofagusu ve hatta özofagus
  kanseri gibi patolojiler tespit edilebilir.

62

• Özofagoskopi ile daha çok GÖRH ü olanlarda
  meydana gelen özofajit, Barrett özofagusu gibi
  patolojiler ortaya koyulabilir, biyopsi alinarak
  histopatolojik dogrulanmasi saglanir . Son
  zamanlarda yalnizca topikal nazal anesteziyle
  yapilabilen fiberoptik transnazal özofagoskopi
  kullanima girmistir .

63

• Koufman LFR tanisi almis 128 hastayi baryumlu
  özefagografi ile degerlendirdiginde hastalarin
  sadece 18inde özefajit tesbit etmistir(1).
  Wiener primer semptomu ses kisikligi olan KBB
  hastalarinda, 78 oraninda patolojik reflü tesbit
  etmis ve bu hastalarda yapilan özefagoskopinin
  72 oraninda normal sinirlarda oldugunu
  göstermistir(22).

64

• Asit perfüzyon (Bernstein) testinde bir
  nazogastrik sonda araciligi ile distal
  özofagustan önce 15 dakika süreyle serum
  fizyolojik, ardindan da 45 dakika süreyle ya da
  semptomlar olusuncaya kadar 0.1 Normal HCl
  6ml/dak hizla verilmektedir . Bernstein ve Baker
  (23)bu testin sensitivite ve spesifitesini 95
  olarak bulurken, sensitivitesini Krejs ve
  ark.(24) 54, Battle ve ark. (25) 32 olarak
  tespit etmislerdir. Ayni zamanda Bernstein testi
  özofajite ya da reflüye spesifik degildir.

65

• Radyoizotop sintigrafide hastaya serum
  fizyolojikle beraber teknesyum içirilir, gama
  kamera altinda supin pozisyonda yatirilir ve
  abdominal basinç uygulanir.Ott ve ark. bu
  tetkikin sensitivitesinin ortalama 68 civarinda
  oldugunu (14-90 arasi) bildirirken GÖRHlü
  hastalarda sensitivitesinin 11 oldugunu bildiren
  yazarlar da vardir. (26,27)

66

• Kisa süreli pH degerlendirilmesi için birçok
  teknik olmasina karsin bunlarin arasinda en
  yaygin olarak kullanilani standart asit reflü
  testidir. Bu testte mideye pH kateteri
  yerlestirilir ve 300ml 0.1 Normal HCl verilir. pH
  elektrodu alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine
  çekilir ve hasta reflüyü stimüle etmek için
  Valsalava manevrasi, derin nefes alma, öksürme
  gibi çesitli manevralar yapar. pHnin 4ün altina
  inmesi reflü göstergesidir. Testin
  sensitivitseinin 54 ile 100 arasinda (ortalama
  80) ve spesifitesinin ise 70 ile 95 arasinda
  (ortalama 84) degistigi bildirilmistir.(28)

67

• Çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonu LFR
  tanisinda altin standart olarak kabul
  edilmektedir. LFR tanisinda diger testlerin
  hepsinden üstündür. Sensitivitesi yaklasik olarak
  90, spesifitesi ise 98dir. Monitorizasyon
  süresi testin güvenilirligi açisindan önemlidir
  (1).

68

• Distal sensor, yeri manometrik ölçümlerle
  belirlenen alt özefageal sfinkterin yaklasik 5 cm
  üzerine, proximal sensor ise dogrudan görüs
  altinda üst sfinkterin yaklasik 1 cm üzerine,
  hipofarenkse yerlestirilmektedir. Atipik
  semptomlari olan hastalarda distal özefageal
  seviyede reflü parametreleri normal olmasina
  ragmen larengofarengeal seviyede reflü
  olabilmektedir.

69
Sekil 21 pH monitorizasyon aleti
70
Sekil 22 pH monitorizasyon aleti
71

• Little ve arkadaslarinin bir çalismasinda LFR
  tanisi almis 89 çocuk hastanin 49unda
  özefagusun distal ucundaki reflü parametreleri
  normal olmasina ragmen sadece larengofarengeal
  seviyede reflü tesbit edilmistir(29).

72

• Hastaya verilen mini bilgisayar sayesinde gün
  içerisindeki özefagus distal ucu ve
  larengofarenks seviyesindeki pH degisiklikleri
  kaydedilmekte, sonrasinda bu bilgiler bilgisayara
  aktarilarak analiz edilmektedir. Bu yöntemin
  önemli bir faydasi hastanin günlük aktivitelerini
  kisitlamadan yapiliyor olmasidir. pH 4ün altina
  düstügü durumlar reflü atagi olarak kabul
  edilmektedir(30) . Bunun nedeni prozis olusumunda
  kritik pH degerinin 4 olmasidir.

73

• PH monitorizasyonu sirasinda pH 4ün altinda
  oldugu zaman yüzdesi, reflü ataklarinin
  sayisi(ayakta, yatarken ve toplam), en uzun reflü
  atagi sayisi ve süresi gibi reflü kriterleni
  ölçebiliriz. pH 4ün altinda oldugu zaman yüzdesi
  fizyolojik degerlerin üzerinde olmasi veya distal
  kanalda pH düsüsü ile paralellik gösteren 4ün
  altina tek bir pH düsüsü larengofarengeal reflü
  için pozitif olarak kabul edilir(30).

74

• Taniyi koyarken LFRnin araliklarla meydana gelen
  kronik seyirli bir patoloji oldugu göz ardi
  edilmemelidir. Bu sebeple pH monitorizasyonun bir
  kez olumsuz sonuç vermesi, o kiside kesin olarak
  LFR olmadigi anlamina gelmez. Ayni sekilde
  muayene bulgulari da tamamen normal olabilir. Bu
  sebeple tanida semptomlar esas alinmalidir. LFR
  süphesi güçlüyse pH monitörizasyonu yinelenebilir
  ya da ampirik tedavi uygulanabilir.

75
TEDAVI ÜÇ BASAMAKLIDIR.

• Yasam tarzinda ve günlük aliskanliklarda yapilan
  sosyal düzenlemeler.
• Asit supresyon tedavisi.
• Cerrahi tedavi

76
TEDAVI-BESLENME

• Yatmadan üç saat önce yiyecek ve içecek
  alinmamali,
• Çok yemek engellenmeli veya yemekten hemen sonra
  yatilmamali,
• Kizarmis yiyecekler yenmemeli, düsük yagli diyet
  uygulanmali,
• Kahve, çay, çikolata, kolali içeceklerden
  kaçinilmali,
• Kafein ihtiva eden yiyeceklerden kaçinilmali,
• Özellikle aksamlari alkolden uzak durulmali.

77
TEDAVI-YASAM TARZI

• Yatak basi yükseltilmeli
• Siki giyecek ve kemerlerden kaçinilmali
• Sigara birakilmali
• Zayiflama

78
TEDAVI

• Birinci basamak tedaviye ilaveten
• a- Anti-asitler (Hidrotalcid, kalsiyum
  ve magnezyum bilesikleri)
• b- Motilite düzenleyiciler (sisaprid,
  metoklopramid)
• c- Mukozal koruyucular ( sükralfat,
  mizoprostol )
• d- H2 blokerler (famotidin,
  ranitidin, simetidin, nizatidin)

79
TEDAVI

• LFRnün tedavisi, GÖRe göre daha zordur ve uzun
  süreli tedavi gerektirmektedir. Tedavinin
  basarisi, gastrik asit sekresyonunun yeterli
  sürede ve miktarda supresyonuna baglidir. Klasik
  GÖR tedavisinde verilen diyet, günlük
  aliskanlikta yapilan düzenlemeler ve nisbeten
  kisa süreli uygulanan H2 antagonistleri, LFR
  tedavisinde yetersiz kalmaktadir.

80
TEDAVI

• Proton pompa inhibitörleri (omeprazol,
  lansaprazol, pantoprazol) asiti tamamen ortadan
  kaldirilmalisini saglayan tek tedavidir.

81

• LFRsi olan hastalarda semptomlar günler veya
  haftalar içinde azalma göstermez, tam
  rezolüsyonun görülmesi için birkaç ay geçmesi
  gerekmektedir.
• 1995te A.B.D.'de yapilan LFR konsensus
  konferansinin sonunda, LFR tedavisinin en az alti
  ay olmasi önerilmistir(31).

82

• Proton pompa inhibitörleri ile yapilan baslangiç
  tedavisi bu nedenle 6 ay sürdürülmelidir.
• Bu sekilde tedavi edilmis hastalarin takiplerinde
  hastalarin yarisinin semptom ve bulgulari 3 ayda
  gerilerken, 6 ayda da tamamen düzeldigi
  görülmüstür.

83
(No Transcript)
84

• Postma ve ark, günlük hayati anlamli derecede
  etkileyen majör reflüsü olanlarda tedaviye günde
  çift doz PPI ile baslamayi, iki ayik kontrolde
  semptomlarda gerileme olmazsa gerekirse dozu iki
  katina çikarmayi, ya da bir H2 reseptör blokörü
  eklemeyi öngören bir tedavi protokolü
  önermislerdir(32).

85

• PPI abdominal agri, diyare ve bulanti gibi yan
  etkileri vardir. Bu yan etkiler disinda halen çok
  sayida hekimin PPI ile kanser gelisimi riski
  nedeniyle bu ilaçlari hiç vermedigi veya kisa
  süreli verdigi bilinmektedir. Zollinger-Ellison
  sendromu bulunan olgularda 15 yila uzanan takip
  sonuçlari yayinlanmis olup kanser gelisimi
  bildirilmemistir.

86

• Bu konuda kusku uyandirici tek yayin Iskandinav
  ülkelerinde yapilmis olan ve GÖR nedeniyle 5 yil
  sürekli omeprazol kullanan helikobakter pylori
  pozitif olgularda bu süre sonunda yapilan
  endoskopilerde 18 oraninda atrofik gastrit
  olustugunu gösteren çalismadir(33). Bilindigi
  gibi atrofik gastrit malinite potansiyeli tasir.

87

• Bu nedenle uzun yillar PPI kullanacak olgularda
  H.pylori eradikasyonu önerilmisse de son yillarda
  arka arkaya yapilan yayinlar bu bulguyu
  desteklememistir. Yakinlarda yayinlanan bir
  çalismada ortalama 6.5 yil (en uzunu 11 yila
  kadar) izlenen, sürekli omeprazol kullanan
  olgularda herhangi bir sorun ortaya çikmamis,
  yillik endoskopilerde kontrollere oranla
  farklilik saptanmamistir(34).

88

• Bu nedenle GÖR nedeniyle uzun süre PPI kullanacak
  ve H pylori pozitif olgularda (profilaktik)
  eradikasyon artik önerilmemektedir. Sonuçta
  günümüz bilgileri paralelinde PPI ilaçlarinin
  yillar süren kullaniminin kanser olusumuna zemin
  hazirladigi hakkinda hiçbir bulgu yoktur.

89

• Son basamak cerrahi tedaviyi içerir Farmakolojik
  tedaviden yarar görmeyen, tedavi kesildikten
  sonra semptom ve bulgularinda sik nüksler
  görülen, siddetli reflüye bagli üst solunum
  sistemi komplikasyonlari (subglottik stenoz,
  epitelial displazi gibi) bulunan hastalarda
  anti-reflü cerrahi tedavi endikasyonu vardir.

90
CERRAHI TEDAVI

• Fundoplikasyon (Nissen)
• Posterior Gastropeksi
• Belsey Mark 4
• Angelchik protez

91
KAYNAKLAR

• 1. Koufman JA. The Otolaryngologic manifestations
  of gastroesophageal reflux disease (GERD) a
  clincal investigation of 225 patients using
  amblatory 24-hour pH monitoring and experimental
  investigation of the role of acid pepsin in the
  development of laryngeal injury. Laryngoscope
  1991 101(Suppl 53)1-78
• 2. http//voiceandswallowing.com/imagegal_image_re
  f_laryngitis.htm
• 3. http//www.gerd-turkey.org/lfr.php
• 4. http//www.webgerd.com/RLpictures.htm
• 5. http//www.voicedoctor.net/media/photo/mucosal/
  nodule/nodule_m.jpg
• 6. Kuhn Et al. Pharyngeal acid reflux events in
  patients with vocal cord nodules. Laryngoscope.
  1998 Aug108(8 Pt 1)1146-9.
• 7. http//www.voicedoctor.net/media/photo/mucosal/
  reinke.html
• 8. http//www.voicedoctor.net/media/cases/mucosal/
  smokerpolyp.html
• 9. Gaynor EB Gastroesophageal reflux as an
  etiologic factor in laryngeal complications of
  intubation. Laryngoscope 98972-979, 1988.
• 10. http//www.entusa.com/Larynx_Photos/granuloma0
  704.jpg
• 11. http//www.entusa.com/Larynx_Photos/VocalGranu
  loma1.jpg
• 12. http//www.entjournal.com/htmlDocs/article_3_0
  209.html
• 13. http//voiceandswallowing.com/imagegal_image_r
  ef_granulomas2.ht
• 14. http//voiceandswallowing.com/imagegal_image_s
  ulcus.htm
• 15 Loughlin CJ, Koufman JA Paroxysmal
  laryngospasm secondary to gastroesophageal
  reflux. Laryngoscope. 1996 Dec106(12 Pt
  1)1502-5.
• 16. Loughlin CJ, Koufman JA, et al. Paroxysmal
  laryngospasm in a Canine Model, Presented at the
  Annual Meeting of the Southern Section of the
  Trilogical Society, Naples, Florida, January 6,
  1996
• 17. http//www.postgradmed.com/issues/2005/02_05/b
  urton1-2.gif
• 18. Ward PM,Hanson DG. Reflux as an etiological
  factor of carsinoma of the larygopharynx.
  Laryngoscope 1988981195-1199

92
KAYNAKLAR

• 19. Koufman JA, et al.Reflux and Early Laryngeal
  Carsinoma A Prospective Study Using pH
  Monitoring Presented at the Meeting of the
  Southern Section of the American Laryngological,
  Rhinological and Otological Society, Inc., Key
  west, Fla., January 7, 1996
• 20. Postma GN, Belafsky PC, Aviv JE, Koufman JA.
  Laryngopharyngeal reflux testing. ENT Journal
  200281(Suppl 2)14-18.
• 21. Castell DO, Wu, WC, Ott., D.J (Eds).
  Gastroesophageal Reflux Disease. Pathogenesis,
  Diagnosis, Therapy. Futura Publishing Compagny,
  Inc, Mont Kisco, NY, p.325, 1985.
• 22. Wiener GJ, Copper JB, Wu WC, Et al. Is
  Hoarseness an Atypical Manifestation of
  Gastroesophageal reflux (GER)? An Amblatory
  24-Hour pH Study. Gastroenterology 90A1691,1986
• 23. Bernstein, L.M. and Baker, L.A. A Clinical
  Test for Esophagitis. Gastroenterology1958 24
  760-781.
• 24. Krejs GJ, Seefeld U, Brandli HH ve ark.
  Gastroesophageal reflux diseasecorrelation of
  subjective symptoms with 7 objective osephageal
  function teste. Acta Hepato Gastroenterol,
  23130-140,1976.
• 25. Battle WS, Nyhus LM, Bombeck CT.
  Gastroesophageal reflux diagnosis and treatment.
  Ann Surg, 177560-565,1973.
• 26. Ott DJ, Cowan RJ, Gelfand DW et al. The role
  of diagnostic imaging in evaluating
  gastroesophageal reflux disease. Postgrad
  radiol,1986 63-14.
• 27. Kuriloff DB, Chodosh P, Goldfarb R et al.
  Detection of gastroesophageal reflux in the head
  and neck The role of scintigraphy. Ann Otol
  Rhinol Laryngol 1989 9874-80.
• 28. Jamieson GG, Duranceau A. Gastroesophageal
  reflux. WB Saunders Co, Philadelphia, p.281,1988.
• 29. Little J.P., Matthews B.L.et al. Diagnosis of
  Pediatic Laryngopharyngeal Reflux by Double-Probe
  pH Monitoring Why The Pharyngeal Probe is
  Essential. Center For Voice Disorders of Wake
  Forest University(Abstract)
• 30. James A. Koufman, M.D., Robert T. Sataloff,
  M.D., D.M.A., and Robert Toohill, M.D.
  Laryngopharyngeal Reflux (LPR) Consensus
  Conference Report On September 16, 1995, a
  consensus conference was convened in New Orleans,
  Louisiana, to consider laryngopharyngeal reflux
  (LPR) and other extraesophageal manifestations of
  reflux disease

93
KAYNAKLAR

• 31. Kuo B, Castell DO. Optimal dosing of
  omeprazole 40 mg daily effects on gastric and
  esophageal pH and serum gastrin in healthy
  controls. Am J Gastroenterol. 1996
  Aug91(8)1532-8.
• 32. Postma GN, Johnson LF, Koufman JA. Treatment
  of laryngopharyngeal reflux. ENT Journal
  200281(Suppl 2) 24-26.
• 33. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC,
  Havu N, Festen HPM et al. Atrophic gastritis and
  Helicobacter pylori infection in patients with
  reflux esophagitis treated with omeprazole or
  fundoplicaton. New Engl J Med 19963341018-1022.
• 34. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P,
  Mitchell B et al. Long-term omeprazole treatment
  in resistant gastroesophageal reflux disease
  Efficacy, safety,and influance on gastric mucosa.
  Gastroenterology 2000118 661-668.

94
TESEKKÜRLER..!