GLYCEMIE ET ANESTHESIE

1
GLYCEMIE ETANESTHESIE

• Dr Philippe DEVOS
• C.H.U. Sart Tilman - LIEGE

2
PLAN

• Hyperglycémie de stress

3
Hyperglycémie de stress

Ph. Devos, J.C. Preiser Réanimation 2002  11 
421-5
4
Hyperglycémie de stress

• Consécutive à un excès de médiateurs
  (McCowen KC Crit Care Clin 2001
  107-124)
• Hormones de la contre-régulation
• Glucagon
• Glucocorticoïdes (endo- et exogènes)
• GH
• Cathécholamines (endo- et exogènes)
• Cytokines (système micro-hormonal) TNF, IL1,
  IL6,
• Autres inconnus à ce jour (Ljungqvist O. Proc
  Nutr Soc 2002 329-36)

5
Résistance à l insuline

• Caractérisée par
• Assimilation du glucose réduite (muscles)
• Lipolyse, oxydation lipidique augmentée
• Facilite catabolisme - balance N2 négative
• Aggravée par nutrition hypocalorique
• Plusieurs jours postop. (3 semaines) (Thorell
  Br J Surg 1994)

6
Résistance à l insuline

• Dépend
• chirurgie
• pertes sanguines
• durée opératoire
• Décours similaire aux variations
• balance azotée
• fonction musculaire
• fatigue postopératoire

7
Hyperglycémie de stress
8
Faut-il corriger la glycémie ?

• Traitement à partir de 200mg/dl (11.1mmol/l)
• Traitement pour éviter les complications de
  lhyperglycémie (acidocétose, hyperosmolarité)
• Prévient tout risque dhypoglycémie iatrogène
• Effet osmotique intéressant en cas de choc
• Maximalisation de lapport de substrat
  énergétique pour les tissus non
  insulino-dépendants (cerveau leucocytes -
  endothélium)

9
Hyperglycémie et mortalité
2030 admissions consécutives Hyperglycémie
(38) dont 12 non-diabétiques glycémie à jeun
gt 126 mg/dl ou gt 200 sur 2 prélèvements
Umpierrez - JCEM - 2002 978-82
10
PLAN

• Effets potentiellement délétères de
  lhyperglycémie

11
TISSUS

• INSULINO-DEPENDANTS
• (GLUT 2 4)
• Cœur
• Muscle
• (Foie)
• Entrée et consommation de glucose insuline

• INSULINO-INDEPENDANTS
• (GLUT 1)
• Endothelium
• Cerveau
• Leucocytes
• Rein
• Entrée et consommation de glucose glycémie

12
Dysfonction mitochondriale

• Production de superoxide et peroxynitrite

Van den Berghe JCI 2004 1187-95
13
Mitochondries hépatocytaires

• Mitoch. géantes
• Cristaux désordonnés
• Faible densité dé-

Vanhorebeek Lancet 2005 53-59
14
Superoxide et peroxynitrite

• Oxydation et nitrosylation de protéines
• MnSOD Effet  boule de neige 
• Dysrégulation des signaux, dysfonction apoptose
  cellulaire
• Bloc de la respiration entraîne le métabolisme
  glucidique vers des voies toxiques

15
Les voies toxiques du métabolisme glucidique
Brownlee Nature 2001 813-20
16
Les voies toxiques du métabolisme glucidique

• Polyol Pathway Alcools (glucose gt fructose)
  Déficit en glutathion gt stress oxydatif.
• Hexosamine pathway (UDP-N-acetylglucosamine)
  liaison covalente à des facteurs de
  transcriptions du génome et à des protéines (ex
  akt sur eNOs)
• Glycosylations protéiques en quelques heures,
  nombreux effets y compris sur transcription ADN
  (vasculaire, fonction leucocytaire,)

17
Les voies toxiques du métabolisme glucidique

• HG augmente synthèse de Diacylglycérol (2d
  messager de protéine kinase C). La Prot. Kinase C
  joue de nombreux rôle

18
(No Transcript)
19
DONC, lHYPERGLYCEMIE

• Va entraîner des dysfonctions voire lapoptose
  cellulaire par oxydation, nitrosylations,
  glycosylations
• Ceci dautant plus chez le patient critique que
• GLUT 1 nest pas down-régulé comme chez le
  diabétique (hypoxie, cytokines,).
• Il existe une surexpression fréquente diNOs.

20
TISSUS

• INSULINO-DEPENDANTS
• (GLUT 2 4)
• Cœur
• Muscle
• (Foie)
• Entrée et consommation de glucose insuline

• INSULINO-INDEPENDANTS
• (GLUT 1)
• Endothelium
• Cerveau
• Leucocytes
• Rein
• Entrée et consommation de glucose glycémie

21

• HG Facteur indépendant (APACHE, lipidémie,) de
  surmortalité dans de nombreuses pathologies
• Ischémie cardiaque (IDM, PAC,) ou neurologique
  (AVC, neurochirurgie,) (Whitcomb CCM 2005
  2772)
• Trauma, brulés (Devos, Preiser Réanimation
  2002)
• Soins intensifs (-34 Mortalité vDB 2001)
• En chirurgie (CCtomie, laparoscopie, PTH, chir.
  colorectale,), linsulinorésistance allonge la
  durée de séjour (Thorell, curr Opin Nutr Met
  Care 1999)

Stress hyperglycaemia predisposes to a worse
outcome ?
or simply a marker of poor prognosis (marker of
extensive damage).
22
Effets multiples du retour à la normoglycémie

• æ bactériémies (VdB NEJM 2001)
• ä phagocytose des PNN (Mc Cowen Crit Care Clin
  2001 107-24)
• æ adhésion innapropriée des leucocytes (Turina
  CCM 2005)
• æ libération de facteurs du complément et de
  cytokines inflammatoires (Turina CCM 2005)
• ä chimiotactisme des PNN (Turina CCM 2005)
• æ apoptose des PNN (Turina CCM 2005)
• æ lincidence des BPNies à MRSA (Philips Thorax
  2005)
• æ lincidence des infections à Candida
• ä activité de la bourse oxydative leucocytaire
  (Kwoun JPEN 1997 91-95)
• æ glycosylation des Igs (Black J Trauma 1990
  830-32)

23
Normoglycémie et ACS

• Ph Devos, JC Preiser, G Van den Berghe, R
  Chiolero
• Curr opin in clinical nutrition and metabolic
  care In press (2006)

• Diurèse osmotique Frank Starling
• Restaure la vasodilatation eNOs dépendante
  (coronaire, cérébrale) autorégulation.
  (Williams Circulation 1998 1695-1701)
• Améliore la contractilité cardiaque

24
Normoglycémie et ACS

• Ph Devos, JC Preiser, G Van den Berghe, R
  Chiolero
• Curr opin in clinical nutrition and metabolic
  care March 2006

• Inhibe les cytokines pro-inflammatoires gt
  Rupture de plaques dathérosclérose
• Corrige létat prothrombotique

• GIK Therapy 30 g glucose, 50 U insuline, 80
  mmol K 1.5 ml/kg body weight/h pdt 12h
• eNOs restaure vasodilatation des territoires
  ischémiques et effet anti-apoptotique au niveau
  myocardique
• Usage préférentiel de Glucose FFAs

25

• Diminue la libération de glutamate
• Réduit lincidence de vasospasme après HSA (seuil
  lt 140mg/dl)
• Réduit lincidence des polyneuropathies
• Réduit létendue des AVC et la conversion des AVC
  ischémique en hémorragique
• Réduit la PIC, lincidence de diabète insipide et
  améliore la récupération neurologique à un an VdB
  Neurology 2005

• INSULINE
• Action anti-inflammatoire
• Inhibe lagrégation plaquettaire
• ø uptake de GABA par les astrocytes gt
  neuroprotecteur

26
ET LINSULINE ?
27
Insuline et profil lipidique

• Lhyperglycémie est associée
• à une lypolyse accrue
• à une ö plasmatique des FFAs.
• Les FFAs inhibent lactivité de eNOS et
  provoquent une dysfonction endothéliale

28
PLAN

• Mieux vaut prévenir

29
Réduction de la résistance à l insuline

• Douleur aiguë induit résistance à insuline
• Analgésie péridurale
• Laparoscopie
• Administration préopératoire de glucose

30
Administration préopératoire de Glucose

• Fonctionne en IV (5mg/kg/min)
  (Ljungqvist J Am Coll Surg 1994)
• Encore mieux Per Os (axe entéro-insulaire
  GLP1 GIP)

31
Nouvelles recommandations
32
(No Transcript)
33
Charge glucidique préopératoire
34
Eau sucrée préopératoire

• Recette Glucose 12,5
• (800 mL la veille)
• 400 mL 2-3 h avant induction anesthésie
• Sécurité
• Volume de liquide gastrique pas d effet
• 400 mL disparu endéans 90 min
• Acidité gastrique pas d effet
• Soop Ljungqvist Am J Physiol Endocrinol
  Metab 2001

35
PLAN

• Ca marche ?

36
Glucose préopératoire

• Améliore la balance azotée
  Soop Ljungqvist Am J Physiol Endocrinol
  Metab 2001
• Moins de faiblesse du quadriceps (1 mois)
  Henriksen Clin Nutr 1999
• Préservation masse musculaire

37
Confort du patient

• Diminue la faim
• Diminue l anxiété
• Diminue la soif
• Diminue NVPO ?Hausel J et coll., AA 2001Hausel
  J et coll., BJS 2005

38
(No Transcript)
39
Glucose préopératoire

• Diminue complications cardiaques après chirurgie
  cardiaque (FA, vasopresseurs)
• Diminue la durée d hospitalisation (20) !
  (Ljungqvist Clin Nutr 2001)

40
PLAN

• Conclusion

41
Conclusions

• Nouvelles recommandations pour jeûne préop
• 2-3 h pour eau, soda, thé, café, jus de pomme et
  d orange sans pulpe
• 6 h pour solides
• Exceptions urgences, stase gastrique,
  régurgitation, airway difficile

42
Conclusions

• Jeûne contribue à la résistance à l insuline
  périopératoire
• Résistance à l insuline s accompagne de
  catabolisme, fatigue postopératoire, morbidité
• Résistance à l insuline réduite par
• laparoscopie
• analgésie (péridurale)
• apport sucré préopératoire

43
Conclusions

• Eau sucrée préopératoire bénéfices prometteurs
  à vérifier
• Améliore confort préopératoire faim, soif,
  anxiété
• Améliore confort postopératoire faim, soif,
  fatigue, douleurs, (NVPO?)
• Réduit la durée de séjour
• Effets en chirurgie cardiaque
• Réduit la résistance à l insuline périopératoire