ANESTHESIE LOCALE

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ANESTHESIE LOCALE

• Dr. A. Brabis-Henner
• Anesthésiste-Réanimateur
• Maternité-Hôpital Ste Croix
• Metz

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HISTORIQUE

• 16ème siècle les indigènes des Andes mâchent
  des feuilles de coca (arbuste du Pérou)
• 1860 Niemen isole la COCAINE et note
• un effet anesthésiant
• 1884 Freud étudie les effets physiologiques
  de la drogue
• 1899 Bier ? anesthésie spinale à la cocaïne
• 1943 découverte de la lidocaine par Löfgren
• 1963 naissance de la bupivacaine
• 1996 naissance de la ropivacaine

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Généralités

• Les AL bloquent la conduction axonale par action
  transitoire et réversible sur
• Les fibres sensitives, sensorielles,
  sympathiques, parasympathiques et motrices
• Les AL suppriment la sensibilité douloureuse sans
  altération de la conscience
• Application de surface EMLA (prilocaine
  lidocaine)
• Infiltration locale
• Injection loco-régionale
• Instillation péritonéale

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PHARMACOCINETIQUE (1)

• Absorption et résorption
• Absorption rapide des AL par les muqueuses sauf
  la muqueuse vésicale
• Anesthésie topique de la trachée
  ? taux sanguins ? IV
• Selon voie dadministration
• ? concentrations plasmatiques variables
• Variations selon
• Importance de la vascularisation
• Importance du tissu graisseux

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PHARMACOCINETIQUE (2)

• Action des agents vasoconstricteurs
• ? vitesse de résorption des AL
• ? la durée daction
• En clinique AL adrénaline 1 / 200 000
• ? la durée daction AL reste dans zone injectée
• ? toxicité de lAL en ? passage sanguin et taux
  plasmatique
• ? Réduction de lincidence des complications
• Effets secondaires de ladrénaline
• angoisse, tachycardie, sensations de constriction
  thoracique
• Attribués à tort à une allergie aux AL

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PHARMACOCINETIQUE (3)

• Distribution les AL sont retrouvés
  sous 3 formes
• une partie liée aux protéines plasmatiques
• une forme libre ionisée
• une fraction libre qui diffuse dans la
  circulation
• La fixation aux protéines module leffet des AL
• blocage sur les sites injectés et diffusion
  progressive

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PHARMACOCINETIQUE (4)

• Métabolisme 2 classes dAL
• Amino-ester AL à liaison ester
• Procaine Tetracaine
• Dégradation hydrolyse par les pseudocholinestéras
  es plasmatiques et métabolites éliminés par voie
  urinaire
• Certains métabolites ? réactions allergiques
• Amino-amide AL à liaison amide
• Lidocaine Mépivacaine Bupivacaine Ropivacaine L
  Bupivacaine
• Métabolisme hépatique et dérivés actifs éliminés
  par voie urinaire

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MECANISME DACTION des A.L.(1)

• Au contact des fibres nerveuse les AL
• ? modifications de la perméabilité membranaire
  aux ions Na et K
• Les molécules dAL bloquent les canaux et
  empêchent lentrée des ions Na
• AL ne modifie pas le potentiel de repos mais ?
  les transferts trans-membranaires de Na lors de
  lexcitation, en bloquant les canaux sodiques
• ? diminution et arrêt de linflux nerveux

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MECANISME DACTION DES A.L. (2)

• Leffet des AL varie en fonction des différents
  types de fibres nerveuses
• Les fibres nerveuses sont bloquées dans lordre
  suivant
• Fibres sympathiques pré- ganglionnaire ?
• F. post ganglionnaire C et de la sensibilité
  thermo-algique A ?
• F.de la sensibilité proprioceptive
• Fibres motrices
• La régression du bloc se fait dans le sens inverse

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MECANISME DACTION (3)

• Chaque AL a un mécanisme daction spécifique
  selon les différentes fibres nerveuses
• Etidocaine bloque les fibres motrices
• Bupivacaine bloque fibres sensitives et motrices
• Ropivacaine bloque les fibres sensitives

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Tableau comparatif des AL
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ACTION GENERALE DES AL (1)

• AL traverse barrière hémato-méningée
• ? Effet stabilisant de membrane
• ? Effet dépresseur
• Action sur le SNC
• Faible dose action anticonvulsivante 2 mg / kg
• Dose moyenne engourdissement, picotement de
  langue et lèvres, ébriété, somnolence, vision
  trouble
• Dose plus forte crises dépilepsie type grand
  mal
• Très forte dose perte de connaissance,
  dépression cardio-respiratoire ? arrêt
  cardio-respiratoire

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ACTION GENERALE DES AL (2)

• Action cardio-vasculaire
• Effet anti-arythmique limité par sa toxicité
  neurologique (ESV, Bi et Trigéminisme)
• Effet dépresseur myocardique
• Toxicité cardiaque des AL
• Lidocaine Ropivacaine - Bupivacaine

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ACTION GENERALE DES AL (3)

• Effets respiratoires
• Dose faible ? stimulation centrale tachypnée
  et ? amplitude respiratoire
• Dose cardiotoxique ? ? volume courant et arrêt
  respiratoire
• Effets analgésique
• Action analgésique de la lidocaine IV, surtout
  sur les douleurs viscérales
• Action anti - agrégante plaquettaire

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TOXICITE GENERALE DES AL (1)

• Etiologies
• Dans de bonnes conditions dutilisation les AL
  pas de taux sanguins toxiques
• Surdosage
• Administration excessive dAL
• Injection intra-vasculaire accidentelle
• Erreur technique
• Allergie
• Exceptionnelle
• Due au stabilisant, conservateur et/ou adrénaline

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TOXICITE GENERALE DES AL (2)

• Facteurs de toxicité
• Dose totale et concentration conditionne le pic
  plasmatique
• Lidocaine dose à ne pas dépasser 6 mg / kg
• dose convulsivante 6,4 mg / kg
• Type anesthésie vascularisation du site
  accumulation à chaque nouvelle injection
• Présence dadrénaline ? durée du bloc et ?
  toxicité
• Dose dAL à ? enfant , sujet âgé
  insuffisant hépatique et rénal

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PREVENTION ET TRAITEMENT(1)

• Mesures générales à respecter
• Antécédents du patient
• Voie Veineuse en place avant toute AL
• Surveillance Pouls TA Scope
• Garder contact verbal avec le patient
• Matériel de réanimation à proximité
• Dose adrénaline maxi 0, 25 mg soit 50 ml de
  solution à 1 / 200 000 ou 25 ml à 1 / 100
  000
• Vitesse dinjection 1 ml / 5 secondes

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PREVENTION ET TRAITEMENT(2)

• Prévention des injections ectopiques
• Test daspiration
• Arrêt dinjection devant tout problème
• Rechercher céphalées, acouphènes, goût métallique
  dans la bouche
• Chez la femme enceinte ? toxicité par ? du
  débit cardiaque avec résorption plus rapide

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PREVENTION ET TRAITEMENT (3)

• Traitement curatif
• Convulsions
• Liberté des voies aériennes
• Ventilation en 02 pure
• Diazepam Valium 10 à 15 mg ou Thiopental
• Intubation oro - trachéale
• Dépression cardio-respiratoire
• Remplissage vasculaire si hypotension
• Si bradycardie atropine puis adrénaline 0,25 mg
  IVD

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LES AL dans la pratique courante (1)

• Principes généraux
• AL dans conditions dasepsie correcte
• Lavage des mains
• Port de gants stériles
• Matériel à usage unique
• Matériel de réanimation à portée de mains
• Toujours test daspiration
• Injection lente pour éviter traumatisme
  et ? la douleur

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LES AL dans la pratique courante (2)

• Technique du bouton intradermique
• Aiguille courte et fine, parallèlement à la peau,
  biseau vers le bas ? " peau dorange "
• Technique de linfiltration locale
• Injection tissu cutanée , sous-cutanée,
  aponévrose et couches profondes

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LES AL dans la pratique courante (3)

• Anesthésie cutanée avec patch
• EMLA PATCH
• Pansement adhésif cutanéelidocaine et
  prilocaine
• anesthésie de la peau saine avant
• Ponction veineuse
• Acte chirurgical superficiel
• Ponction rachianesthésie
• Risque de méthémoglobinémie chez le nourrisson de
  0 à 3 mois

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Méthémoglobinémie

• Méthémoglobinepigment brun dérivé de HG dans
  lequel le fer est à l'état trivalent et ne fixe
  pas l'O2
• Les hématies normales en contiennent 1
• La méthémoglobinémie présence d'une grande
  quantité de méthémoglobine --?
  symptômes traduisant une anoxie
• Cyanose peau et muqueuse
• Dyspnée et anxiété

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PREVENTION DES ACCIDENTS

• Doses maximales à ne pas dépasser
• Recommandations actualisées 2006
• Lidocaine
• Sans adrénaline 200 mg
• Avec adrénaline 500 mg
• Bupivacaine
• Sans adrénaline 150 à 200 mg
• Ropivacaine 225 mg
• Levobupivacaine 150 mg

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Principaux AL utilisés en clinique

• Xylocaine 1 avec ou sans adrénaline
• Xylocaine 2 sans adrénaline
• Xylocaine 2 avec adrénaline ? APD pour
  césarienne
• Marcaine 0,25 ? APD
• Marcaine 0,5 ? APD pour césarienne
• Marcaine 0,5 hyperbare ? rachi anesthésie

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• Naropeine 2 mg/ml
• polyamp de 10 et 20 ml ? APD
• Naropeine 7,5 mg/ml polyamp de 20 ml
• ? APD pour césarienne
• ? instillation péritonéale dans
  les clioscopies
• Naropeine 5mg/ml polyamp 10 ml
• en intrathécale ? bloc moteur court
• Emla patch prilocaine lidocaine

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