APPORT DE LA RADIOLOGIE DANS L

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APPORT DE LA RADIOLOGIE DANS LISCHEMIE
MESENTERIQUE AIGUEA PROPOS DE 46 CAS
G I 41

• Mizouni A ,Rejab H, Guirat A, Trigui A, Kardoun
  N, Hentati N, Beyrouti MI.
• Service de chirurgie générale
• CHU Habib Bourguiba, Sfax

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INTRODUCTION

• Lischémie aigue mésentérique ischémie
  digestive touchant le territoire intestinal
  vascularisé par les vaisseaux mésentériques.
• Pathologie grave infarctus intestinal
  (pronostic vital)
• Entité rare 0,4 des laparotomies durgence.
• Symptomatologie non spécifique dans 25 à 50 des
  cas le diagnostic dinfarctus mésentérique est
  posé.
• Pronostic sombre.
• Problèmes diagnostique, thérapeutique et
  pronostique.

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OBJECTIFS

• Étude descriptive
• Épidémiologie
• Diagnostic
• Traitement
• Étude statistique facteurs de risque de
  mortalité

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MATERIELS ET METHODES

• Etude rétrospective
• 46 patients
• service de chirurgie générale du CHU Habib
  Bourguiba de Sfax
• 14 ans Janvier 1994 - Décembre 2007.
• Critères dinclusion patients hospitalisés pour
  ischémie intestinale aigue.
• Critères dexclusion les ischémies coliques
  aigues isolées et les volvulus du grêle.

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RESULTATS

• EPIDEMIOLOGIE
• Incidence moyenne de 3,53 cas/an.
• Age moyen 70,63 ans (E 32 à 93 ans).
• sex-ratio 1,09 avec 24 hommes et 22 femmes.
• Terrain athéromatose diffuse, affection
  emboligène HTA dans 18 cas, cardiopathie dans 16
  cas, Diabète dans 4 cas.
• CLINIQUE
• 72 stade dinfarctus mésentérique.
• SF
• Douleur abdominale tous nos patients,
• Diffuse 30 cas
• Localisée 16 cas surtout en péri ombilicale (8
  cas).

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• Les signes daccompagnement
• diarrhée 74,
• sd occlusif 61 des cas.
• Les signes généraux
• EG altéré 24 cas,
• état de choc 8 cas,
• Une température gt 38 11 cas
• SP

Signes physiques Nombre de cas Pourcentage
TA basse 8 17,4
Sensibilité abdominale 13 28,26
Défense abdominale 27 58,69
Météorisme abdominal 19 41,3
Contracture abdominale 1 2,17
Méléna ou sang rouge au TR 4 8,69
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• EXAMENS COMPLAIMENTAIRES
• NFS
• hyperleucocytose gt10000 85
• hyperglycémie 65
• Troubles hydro électrolytiques 37
• hyperamylasémie gt 110 UI/L dans 24
• ECG
• TDR type ACFA dans 8 cas.
• TDC 2 cas
• Séquelles dischémie myocardique 1
  cas

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• Signes radiologiques
• ASP
• NHA dans 23 cas
• grêles 17 cas
• Coliques 3 cas
• mixtes 3 cas
• Pneumopéritoine 3 cas
• Echographie abdominale 27 cas
• normale 7 cas
• épanchement intra péritonéale 7 cas
• cavernome porte avec SMG 1 cas
• autres étiologies 12 cas
• Echographie doppler 2 cas et a montré la
  présence de cavernome porte dans 1 cas

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• TDM abdominale 20 cas
• normale 1 cas
• autres diagnostics 4 cas
• épanchement intra péritonéale 1 cas
• Signes en faveur dIMA 14 cas
• Diagnostic du mécanisme de lIMA a été
  établi

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Infarctus veineux étendu des veines mésentériques
Infarctus veineux étendu des veines mésentériques
pneumatose pariétale digestive
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• DELAI DE PRISE EN CHARGE ET RETARD DIAGNOSTIC
• Délai moyen de prise en charge 3,19 jours (E 8
  heures à 20 jours)
• Durée moyenne du retard diagnostique 5,24 jours
  (E 1 jour à 20 jours).

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Options chirurgicales n
Non opérés 3
Laparotomie avec abstention thérapeutique 16
Coelio diagnostique héparinothérapie 1
Geste chirurgical actif - Résection intestinale rétablissement immédiat de la continuité - Résection intestinale Entérostomie - Réchauffement des anses atteintes 26 18 7 1

• PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• Traitement chirurgical
• lt 24 h 37 cas (80,4)
• 3 patients non opérés.
• 72 des patients lésions dinfarctus constitué.
• Létendue de latteinte 1 mètre 72 des cas.
• Atteinte du grêle isolé 31 cas
• Atteinte grêlo-colique 12 cas .
• Aucun geste vasculaire na été pratiqué

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• Traitement médical
• Antibiothérapie large spectre pénicilline G ou
  C3G, aminosides et métronidazoles 22 patients
  (47,82).
• Les traitements vasoactifs 6 patients en état de
  choc.
• remplissage par des macromolécules.
• Lhéparinothérapie 15 patients, dont 12 en post
  opératoire.
• ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE

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• MORTALITE ET FACTEURS PRONOSTICS
• Le taux de mortalité 69,56 (n32 cas).

MORTALITE EN P
Terrain Age gt 75 ans lt 75 ans Sex H F Tares avec cardiopathie sans cardiopathie 81 60 34,78 34,78 87,5 70 0,19 1 0,31
Etiologie des IMA Origine artérielle Thrombose artérielle Embolie artérielle En fonction de lorigine veineuse artérielle 74 62,5 71 61,5 0,6 0,7
En fonction de la topographie Grêle colon Grêle 100 54,8 0,003
En fonction du stade de lischémie Infarctus constitué Sd dIMA 74,2 50 0,15
En fonction de létendue de la résection intestinale lt 1 mètre 1 mètre 25 94 lt 0,001
En fonction du geste chirurgicale Résection-entérostomie Résection-anastomose 85,7 33,3 0,01
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DISCUSSION

• EPIDEMIOLOGIE
• Age moyen 60 et 70 ans
• Sex-ratio légère prédominance masculine.
• Terrain athéromatose diffuse, affection
  emboligène.
• CLINIQUE
• Suspicion clinique difficile en pratique.
• Le syndrome dischémie aigue mésentérique
• Douleur abdominale
• Brutale,
• diffuse
• prédomine dans la fosse iliaque droite ou la
  région périombilicale,
• A type de crampes avec des paroxysmes.

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• Les vomissements
• absents ou précoces par mécanisme réflexe.
• Les troubles du transit
• Lémission dune selle précoce immédiatement,
  après le début des douleurs, est caractéristique.
• Les signes généraux
• Létat général conservé
• Examen physique
• Sensibilité abdominal, mais plat et sans défense.
• SIAM examen clinique pauvre avec douleur
  intense.
• Mais la triade
• -douleurs à type de coliques.
• -selles liquidiennes précoces. évoquer le
  SIAM Terrain
• -abdomen plat et bruyant.

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• Tableau subaigu ou chronique dangor
  mésentérique
• Douleurs amaigrissement souffle systolique
  épigastrique.
• linfarctus intestinal
• La douleur abdominale
• Seul signe constant.
• Profonde.
• Lancinante.
• Diffuse
• Souvent très intense.
• Les vomissements
• abondants, alimentaires ou bilieux, fétides
  typiques dune occlusion. Rarement sanglants.
  (NS 74 des cas)

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• Les troubles du transit
• Diarrhée, sd occlusif ou sub occlusif.
• Hémorragie digestive
• Méléna ou rectorragie.
• Les signes généraux
• EG altèrée avec signes de choc
• Examen physique
• météorisme abdominal
• Absence dondes péristaltiques et un silence
  auscultatoire
• Défense abdominale souvent généralisée
• Parfois une contracture.
• Le toucher rectal sang rouge ou des méléna. (NS/
  8,7)

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Biologie
• GB gt20000 (NS GBgt10000dans 85).
• Glycémie gt 3-4 g/l au stade dinfractus
• Amylasémie augmentée
• Enzymes cytolytiques PAL, LDH, ASAT, ALAT,
  CPKBB( sp 100, se 63) augmentés
• Le Fatty acid binding protein (FABP) (se100
  et sp imp)
• La phosphorémie test le plus sensible et le plus
  spécifique.
• D-Lactate sp 87 et se 90

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• Signes radiologiques
• ASP
• NHA, pneumatose pariètale, aéromésentérie,
  aéroportie, pneumopéritoine.
• Echographie abdominale
• Génée par les gazs digestifs.
• Echographie doppler
• nexplore que la portion proximale de lartère
  mésentérique supérieure et sa normalité ne peut
  éliminer une embolie distale.
• TDM abdominale
• conventionelle Se 64 à 100
• Angioscanner abdominale spiralé Se 80 à 100
  .

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• Artériographie mesenterique selective
• Examen de choix.
• Doit être faite en urgence.
• Pose le diagnostique .
• Précise le mecanisme
• occlusio arterielle.
• thrombose ostiale.
• ischemie non occlusive .
• Interêt therapeutique .
• AngioIRM
• Sensibilité importante .
• pas de pratique courante en urgence.

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• ETIOLOGIES
• Ischémie par lésions vasculaires
• Obstruction de lartère mésentérique supérieure
• Embolie de lAMS 30 à 40 des étiologies des
  IMA.
• Thrombose aigue.
• Obstruction de la veine mésentérique supérieure
• 12 à 15 des ischémies intestinales aigues.
• Ischémies sans lésions vasculaires
• 20 à 30 des cas dischémie intestinale aigue.

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• TRAITEMENT
• Prise en charge multidisciplinaire.
• un volet symptomatique médical et un volet
  chirurgical et/ou radiologique.
• Réanimation
• Réanimation hémodynamique
• Antibiothérapie
• Précoce et à large spectre
• visant les germes de la flore digestive.(NS
  47,82).
• Place à lanticoagulation
• Ischémie veineuse anticoagulation précoce dès
  létablissement du diagnostic, même en
  peropératoire.
• Ischémie artérielle discutée.

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• Traitement non chirurgical
• ARTERIOGRAPHIE MESENTERIQUE
  SELECTIVE
• PROCEDURE RAPIDE .
• SANS DIFFICULTE TECHNIQUE PARTICULIERE.
• SOUS ANESTHESIE LOCALE .
• LA CONVERSION CHIRURGICALE RESTE POSSIBLE EN CAS
  D ECHEC SI LE TRAITEMENT ET LANTICOAGULATION
  RESTENT PARFAITEMENT CONTROLES .

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• 1.Injection intra artérielle sélective de
  médicaments vasoactifs
• Papavérine traitement médical de lischémie
  mésentérique non occlusive.
• 2.Fibrinolyse ou thrombolyse intra artérielle
• 3.Embolectomie et la thrombectomie par aspiration
• 4.Angioplastie transluminale

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TRAITEMENT DINFARCTUS MESENTERIQUE AIGUE PAR
FIBRINOLYSE INTRA ARTERIELLE. C MICHELL ET AL . J
RADIOL 2001,82 55-58 EMC
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• Traitement chirurgical
• laparotomie médiane xypho-pubienne référence.
• Exploration soigneuse des viscères.
• Si doute sur la viabilité intestinale réséquer,
  mais laisser
• - 50 à70 cm de grêle en labsence
  de résection colique.
• - 150 cm du grêle sil y a eu
  résection colique totale.

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• MORBIDITE
• Complications chirurgicales
• fistule anastomotique 8 (NS 7,4).
• La péritonite et les abcès profonds.
• La récidive massive.
• Les suppurations pariétales.
• Complications médicales
• Complications de la fibrinolyse hémorragie,
  douleurs, le syndrome de reperfusion
• Dues au terrain vasculaire (NS AVC dans 1 cas
  et une ischémie aigue dun membre inférieure dans
  1 cas).
• Les complications infectieuses.

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• MORTALITE
• Une des premières causes de décès dans les
  interventions abdominales urgentes chez le sujet
  âgé.
• Mortalité globale 40 à 100 (NS 69,56).
• Les principales facteurs pronostics sont
• Age gt 75 ans.
• Terrain vasculaire surtout cardiovasculaire.
• Données de lexamen clinique et des examens
  para-cliniques péritonite, le choc septique, les
  calcifications de la crosse aortique, lacidose
  métabolique et lhyperamylasémie.
• localisation et létendue des lésions
  intestinales.
• Le stade dischémie intestinale.
• Selon le geste chirurgicale résection avec
  rétablissement ou entérostomie.

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CONCLUSION

• Pathologie grave
• met en jeu le pronostic vital
• le meilleur moyen permettant daméliorer son
  pronostic reste la prophylaxie en reconnaissant
  précocement les facteurs de risque, de confirmer
  la menace par une artériographie mésentérique et
  de poser à temps lindication dune
  revascularisation intestinale. .