APPENDICITE AIGUE:

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APPENDICITE AIGUE

• COFRONTATIO TOMODENSITOMETRIQUE-CHIRURGICALE ET
  ANATOMOPATHOLOGIQUE

H.Trabelsi, B.Souissi, I.Menif,A.Makni
O.Azaiez,H.Mizouni,Z.Ben safta E.Menif Service
dimagerie médicale Service de chirurgie
générale A La Rabta , Tunis ,Tunisie



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INTRODUCTION

• lappendicite aigue est la première cause
  dintervention chirurgicale en urgence.
• Du fait dune présentation clinique trompeuse,
  le taux de laparotomie blanche reste relativement
  élevé 20 à 30.

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• Le rôle de limagerie et en particulier le
  scanner est dorienter vers lorigine
  appendiculaire de la symptomatologie et
  déliminer les diagnostics différentiels.
• Lobjectif de ce travail est dévaluer
  lefficacité et de juger des limites du scanner
  multibarettes dans lapproche diagnostique

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MATERIELS ET METHODES

• étude rétrospective portant sur 35 patients
  chez qui une appendicite aigue a été suspecté
  cliniquement.
• 30 patients ont été exploré par une
  échographique moyennant des sondes profondes et
  superficielles.

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• Tous les patients ont bénéficié dune
  exploration tomodensitométrique selon le
  protocole suivant
• Exploration de tout labdomen
• acquisition hélicoïdale avec injection de
  produit de contraste faite à un temps portal ( 60
  S).
• Des reconstructions multi planaires et MIP ont
  été réalisés
• Tous les patients ont été opérés avec preuve
  anatomo- pathologique

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RESULTATS

• Age
• Lâge des patients dans notre série varie entre
  19 ans et 82 ans
• Typique représenté par une douleur de la fosse
  iliaque droite chez 28 patients (80) des cas.
• Douleur abdominale diffuse 1 patient (2, 85)
• Douleur de létage sus ombilicale chez deux
  patients (5,71)
• Douleur lombaire droite chez deux patients
  (5,71)
• Douleur de la fosse iliaque droite avec syndrome
  occlusif chez 2 patients (5,71)

Symptomatologie
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Biologie

• Le syndrome inflammatoire biologique été présent
  dans 94,3 des cas avec une CRP élevé et des
  globules blancs supérieurs à 10 000

Examen clinique

• Lexamen trouve
• une sensibilité de la fosse iliaque droite dans
  23cas ( 65,7)
• Défense de la fosse iliaque droite dans 10 cas .
  (28,57)
• Masse de la fosse iliaque droite dans 2cas
  (5,71).

Léchographie
Réalisée dans chez 30 patients a permit
dorienter le diagnostic dans 8cas seulement en
montrant le plus souvent des signes indirectes
tel que des anses à paroi épaissie figée, un
stercolithe, ou un épanchement pelvien .
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La tomodensitométrie

• La tomodensitométrie à permis de faire le
  diagnostique dans 92 des cas
• le diagnostique dappendicite aigue est à été
  porté dans 19 cas.
• Un abcès appendiculaire a été diagnostiqué dans
  8cas.
• Le diagnostique de péritonite appendiculaire à
  été porté dans 3cas.
• La tomodensitométrie na pas pu faire le
  diagnostique des 3 cas
• le premier été en rapport avec un adénocarcinome
  caecal prit au scanner pour un abcès
  appendiculaire
• Les deux autres en rapport avec des abcès
  appendiculaires pris au scanner pour des abcès
  péri néoplasiques .

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Résultats appendicite aigue ,formes simples
Epaississement et rehaussement de la paroi
appendiculaire avec densification de la graisse
à sa périphérie .
Appendice rétro caecal épaissi mesuré à 11,5 mm
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Appendice latéro -caecal interne à paroi épaissie
rehaussée Densification de la graisse péri
appendiculaire
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Appendicite aigue avec épaississement et
rehaussement de la paroi appendiculaire
Densification de la graisse péri appendiculaire
Présence de multiples ganglions mésentériques
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Résultats appendicite aigue ,formes compliquée

Abcès appendiculaire

Collection hypo dense à paroi rehaussée Appendice
tuméfié Infiltration de la graisse péri
appendiculaire
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42 ans Douleur lombaire droite Syndrome
inflammatoire biologique

• Appendice rétro-caecal épaissi à paroi rehaussé
• Volumineuse collection du muscle ilio- psoas
  étendue à la paroi postéro latérale droite de
  labdomen

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78 ans Douleur fébrile de la FIDTE Sd
Inflammatoire biologique

• Collection péri-caecale contenant de multiples
  bulles dair
• Densification de la graisse péri appendiculaire
• Appendice à paroi épaissi rehaussée
  Abcès appendiculaire

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Plastron appendiculaire
66 ans , masse de la FIDTE avec syndrome
inflammatoire biologique Tumeur caecale nécrosée
?
FIG 15
FIG 16
Collection au niveau de la fosse iliaque droite
contenant un stercolithe Magma danses agglutinés
essayant de circonscrire la collection
Appendice difficilement individualisable et
semble être perforé au niveau de sa pointe
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Péritonite appendiculaire
46 ans Douleur péri- Ombilicale, Sd
inflammatoire biologique
Appendice mésocoeliaque à paroi épaissie
rehaussé Épanchement pelvien et péri
caecal densification de la graisse mésentérique
Péritonite pelvienne appendiculaire
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• 64 ans douleur de létage sus ombilicale
• Fièvre
• Sd inflammatoire biologique

Appendice mésocoeliaque , perforé au niveau de sa
pointe Densification de la graisse mésentérique
Stercolithe obstruant la lumière appendiculaire
Épanchement en inter-anses
Péritonite appendiculaire
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30 ans , douleur au niveau de la fosse iliaque
droite avec Sd inflammatoire biologique

• Appendice tuméfié mesuré à 14 mm
• Stercolithe obstruant la lumière appendiculaire
• Bulle dair en extra digestif
• Épanchement pelvien et en inter anses

Péritonite appendiculaire
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Formes cliniques topographiques de lappendicite
aigue topographie
Appendice latéro-caecal interne
Appendice rétro-caecal
Appendice mésocoeliaque
Appendice sous hépatique
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DISCUSSION
Définition

• Appendicite inflammation appendiculaire
  déclenchée par une obstruction de la lumière
  appendiculaire par un obstacle endoluminal
  (coprolithe, corps étranger...) ou pariétal
  (hyperplasie plaques de Peyer, étiologie
  tumorale, inflammatoire...).
• Il existent différents stades

Netter

• catarrhale œdème, congestion, ulcérations
  muqueuses.
• Suppurée Turgescence, fausses membranes, abcès
• intra péritonéaux.
• Gangréneuse nécrose, risque de perforation.

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Place des différents moyens dimagerie

• Le diagnostic de lappendicite aigue ne peut plus
  être fait sur les donnés isolés de lexamen
  clinique et de la biologie vu le taux élevé de
  laparotomies blanches (30.
• Le but principale de limagerie est
• éviter les laparotomies blanches pourvoyeuses de
  complications
• éviter de laisser évoluer à bas bruit des
  appendicites compliquées

Moyens dimagerie
ASP Échographie TDM IRM
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ASP
Peu sensible et peu spécifique , rôle principale
déliminer les diagnostiques différentiels .
Echographie
Examen non irradiant , disponible à faible cout,
mais opérateur dépendant et peut être limité par
les gaz digestifs et par lobésité.
TDM

• Spécifité et sensibilité à 98 .
• Selon une étude américaine publiée dans le
  journal NewEngland Journal of Medecine, le
  scanner est le meilleur moyen de diagnostic
  rapide et avec certitude une appendicite
• Ces indications en pratique sont
• les formes atypiques
• Les formes compliqués
• Sujet obèse

IRM
Garde ces indications chez lenfant et la femme
enceinte mais le rapport cout sur efficacité en
limite lutilisation .
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La tomodensitométrie technique de lexamen

• Exploration de tout labdomen
• Coupes fines
• Injection de produit de contraste jugée
  nécessaire par la plus part des équipes
• Le balisage digestif est discuté non utilisé
  dans notre service
• Des reconstructions MPR sont nécessaires à fin
  de puis suivre lappendice .

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Intérêt de la tomodensitométrie Appendicite aigue
forme simple

• La tomodensitométrie a permis de faire le
  diagnostic dans 91 des cas en montrant
• Des anomalies appendiculaires
• un épaississement de la paroi
  appendiculairegt 3mm
• Un épaississement de lappendice gt6mm
• Rehaussement de la paroi de lappendice .
• Des anomalies péri-appendiculaires
• densification de la graisse
• Épanchement liquidien
• Ganglions et adénomégalies
• Des anomalies du caecum
• Un épaississement réactionnel au contact de
  lorigine appendiculaire

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• La tomodensitométrie permet également de faire le
  diagnostic des formes compliquées
• les abcès appendiculaires visualisé sous forme
  dune collection hypo dense à paroi rehaussée par
  le produit de contraste pouvant contenir des
  bulles dair.
• Les péritonites appendiculaires par diffusion ou
  par perforation limagerie mais en évidence un
  épanchement liquidien péritonéal , une bulle
  dair en extra digestif, une prise de contraste
  associée à un épaississement péritonéale,
  densification de la graisse mésentérique.

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Limites de la tomodensitométrie dans le
diagnostique de lappendicite aigue

• De nombreux faux négatifs peuvent être observé
  lorsque le sujet est maigre ou en cas
  dappendicite de la pointe du fait que les
  modifications de l graisse péri appendiculaire ne
  peuvent être observées.
• Les faux positifs rapportés dans les
  différentes études sont dus à des appendices
  distendus sans modification de la graisse
  péri-appendiculaire qui peuvent se voire chez des
  patients sans symptomatologie abdominale.

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Diagnostiques différentiels

• Les affections digestives
• Adénolymphite mésentérique plus fréquente chez
  lenfant , contexte dinfection de la sphère ORL,
  les adénomégalies sont plus volumineuses que ceux
  de lappendicite et lappendice est généralement
  daspect normal.
• La tuberculose iléo-caecale lépaississement
  pariétal prédomine au niveau de la valvule
  iléo-caecale et au niveau du bord médian du
  caecum ,les ganglions sont plus volumineux.
• Maladie de crohn latteinte prédomine au niveau
  de la dernière anse iléale et du caecum.
• Appendagite inflammation ou torsion des franges
  graisseuses appendues au colon prenant au TDM
  laspect dune masse bien limitée de densité
  supérieure à celle de la graisse.
• Diverticulite caecale lépaississement intéresse
  principale le caecum et passibilité de
  visualisation des diverticules sous formes de
  lésions para coliques simulant des bulles dair
  avec densification de la graisse mésentérique à
  leurs contacte .

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• Les affections gynécologiques
• Grossesse extra utérine le contexte clinique
  et biologique sont différents
• La salpingite masse siégeant entre lutérus et
  lovaire avec épaississement du ligament utéro
  sacré avec densification de la graisse adjacente
• Les kystes de lovaire compliqués.

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Conclusion

• La sensibilité et la spécificité du scanner dans
  lexploration des appendicites aigue sont élevé
  permettant de réduire le taux de laparotomies
  blanches.
• Le scanner permet également de rechercher les
  formes compliqués et de guider ainsi la voie
  dabord chirurgicale .
• cependant le diagnostic reste difficile dans
  certains cas et la confirmation ne peut être
  apportée que par lexamen anatomo-pathologique.

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Références

• S. El Mouhadi, S. Derhy, L. Boucher, J.-M.
  Tubiana, Y. Menu, L. Arrivé,Tomodensitométrie de
  lappendicite aiguë de ladulte,Feuillets de
  Radiologie, Volume 51, Issue 1, February
  2011, Page 46
• Place de limagerie dans le diagnostic
  dappendicite aiguë,Ultrasound and CT imaging in
  the diagnosis of acute appendicitis,F.
  Bretagnola, , , M. Zappab, Y. Panisa
• Pourquoi faire un scanner en cas de suspicion
  dappendicite aiguë de ladulte?Journal de
  Chirurgie, Volume 146, Issue 5, Supplement
  1, October 2009, Pages 12-16K. Pautrat, P. Soyer,
  M. Pocard
• S. Whitleya, P. Sookurb, A. McLeanb, N. Power.The
  Appendix onCT. Clin Radiol (2009) 64, 190-9.