Title: PERITONITES
1PERITONITES
2- La péritonite est une inflammation ou une
infection aigue du péritoine. - Cest une pathologie fréquente qui associe
toujours une complication chirurgicale à un
syndrome infectieux. - Cest une pathologie grave qui met en jeu le
pronostic vital - Cest un des diagnostic urgent de labdomen
- Importance dun diagnostic précoce.
3PHYSIOPATHOLOGIE
4La péritonite est due à la PERFORATION ou la
DIFFUSION dune lésion locale intra-péritonéale
- LE PERITOINE
- - perd son imperméabilité
- - exsude
- - absorbe les toxines
- LE TUBE DIGESTIF
- - se paralyse au contact du foyer infectieux
- - perd son péristaltisme
5PERFORATION DIFFUSION
6- Les péritonites sont dues à une lésion locale
intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes
parfois associés la perforation et ou la
diffusion septique. - La surface péritonéale perd son imperméabilité,
exsude et absorbe les toxines quelle dirige vers
les organes nobles (foie, poumons, reins). - Larrêt réactionnel du péristaltisme (au contact
dun foyer septique) crée un 3ème secteur, avec
perte deau et sels minéraux deshydratation,
agravee par les vomissements. - Cest une affection très grave, généralisée à
tout labdomen, qui évolue spontanément vers la
mort, due aux défaillances viscérales multiples.
7- 1. Péritonites par perforation
- dun organe (creux ou plein), dun abcès, elles
sont de 2 types - Biochimiques
- Bactériennes
- Plus la perforation est distale, plus le risque
septique est élevé - 2. Péritonites par diffusion
- à partir
- dun foyer septique intra-péritonéal
8 LA PERFORATION
- 1. Les péritonites biochimiques
- - sont peu septiques et concernent des
perforations digestives hautes, creuses (ulcères)
ou pleines (cholécystites gangrénées). - - libèrent des produits corrosifs (sucs
gastriques ou biliaires) responsables dune
brûlure chimique. - - évoluent spontanément vers la
surinfection par prolifération intra-péritonéale
des germes existant dans la lumière digestive et
passage trans-pariétal de germes intestinaux
(TRANSLOCATION). -
-
9- 2. Les péritonites bactériennes
-
- - perforations digestives moyenne ou basse
(segment intestinal nécrosé, diverticulite,
cancer, appendicite) ou perforation dun
pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du
foie. -
- - elles sont hautement septiques,
polymicrobiennes, avec libérations de bactéries
aéro et anaérobies, dotées dendotoxines
responsables dun choc septique. - - mais dans la pratique les phénomènes sont
souvent associés comme dans le cas dune nécrose
pariétale.
10En résumé P. BIOCHIMIQUES P.
BACTERIENNES
- Origine haute (ulcères DG, cholécystite
gangrénée) - Peu septiques
- Très corrosives
- Dapparition brutale
- Origine basse (colique, génitale, ou abcès
hépatique) - Très septiques
- Risque choc septique
- Dapparition /- lente
11 LA DIFFUSION
- A partir dun foyer septique intra-péritonéal
- appendicite
- sigmoïdite
- salpingite
- cholécystite
- Flore poly-microbienne
12 CLINIQUE
13- Le diagnostic dune péritonite est
essentiellement clinique - Douleur abdominale intense
- Contracture abdominale
- Douleur vive dans le Douglas (TR-TV)
14- 1. Douleur abdominale intense importance de la
localisation initiale elle saccompagne - - de vomissements avec troubles du
transit - - dun syndrome infectieux,
température élevée, parfois
oscillante - Interrogatoire ATCD, prises médicamenteuses
(corticoïdes, AINS, anti-coagulants) - Inspection disparition de la respiration
abdominale - Percussion disparition de la matité
pré-hépatique - 2. La contracture abdominale ventre de
bois - - permanente, généralisée,
douloureuse, invincible - 3. Douleur vive au CDS de Douglas TV ou TR
- Lexamen se termine par la recherche de signes
de choc et déshydratation (faciès altéré, langue
saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)
15Quels examens demander ?
- 1. LA BIOLOGIE adapte la réanimation
(déshydratation) - - hyperleucocytose ( 20 000) avec
neutrophylie - - décharges bactériémiques (hémocultures )
- 2. LA RADIOLOGIE ASP (face, debout, couché,
coupoles) - - rechercher le croissant clair gazeux
sous-diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine
(présence dair dans le péritoine due à la
perforation dun organe creux) - - iléus réflexe et grisaille abdominale
- 3. POUR LE RESTE
- - échographie et TDM écarte un doute
diagnostic et oriente la recherche étiologique - - opacifications digestives elles doivent
être orientées par la clinique et effectuées aux
hydrosolubles -
16(No Transcript)
17(No Transcript)
18Pneumopéritoine
Croissant gazeux sous-diaphragmatique
19(No Transcript)
20En résumé, péritonite
- 3 signes cliniques
- - la douleur abdominale
- - la contracture
- - la douleur aigue au TR ou TV
- 1 signe radiologique
- - le pneumopéritoine
- 1 signe biologique
- - l hyperleucocytose neutrophyle
21 ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE
- Le siège anatomique de la lésion à lorigine de
la perforation - Les facteurs de gravité propres à chaque
perforation
22 23 - 5 grandes causes
- - P. par perforation dulcères GD
- - P. par perforation colique
- - P. appendiculaires
- - P. biliaires
- - P. génitales
- Pour le reste traumatiques, ou
primitives
241. Perforations dulcères gastro-duodénal
- ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début
brutal, en coup de poignard - Contracture franche à début épigastrique
- Pneumopéritoine dans 75 des cas (sur le cliché
de profil, se présente comme une clarté
sous-pariétale)
25(No Transcript)
26(No Transcript)
27PNO de face debout
PNO décubitus latéral
28Ulcère duodénal perforé - bulle dair
extra-duodénale œdème des séreuses -
pneumopéritoine avec épanchement péritonéal
292. Péritonites dorigine colique
- La sigmoïdite diverticulaire perforée et la
perforation diastatique du coecum - Gravité majeure, car il sagit dune péritonite
stercorale, entraînant un syndrome infectieux
sévère, dont le diagnostic est souvent tardif,
car il survient sur des patients asthéniques
30(No Transcript)
31(No Transcript)
32(No Transcript)
33(No Transcript)
34(No Transcript)
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37Diverticule perforé
383. Péritonites dorigine appendiculaires
- Peut être primitive ou secondaire à une crise
dappendicite négligée - Noter labsence de pneumopéritoine
39Appendicite abcès
Appendicite
Appendicite abcès
Appendicite au centre dune péritonite
40- 4. Péritonites biliaires
- Perforation dune cholécystite aigue gangréneuse
- Péritonite post-opératoire après une intervention
sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou
lâchage du moignon cystique) - 5. Péritonites génitales
- Penser au pyosalpinx rompu
- Parfois lorigine est iatrogène (perforation
instrumentale) - 6. Péritonites traumatiques
- 7. Péritonites par perforation du grêle
infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs - 8. Péritonites primitives elles sont rares et
surviennent indépendamment de toutes lésions
viscérales ou pariétales (ascite infectée du
cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse
péritonéale). Traitement médical rechercher
le BK
413 FORMES CLINIQUES
- Péritonites à symptomatologie atténuée asthénique
s - Péritonites post-opératoires
- Péritonites localisées
42- 1. Les péritonites asthéniques
- - Patients âgés, en mauvais EG,
- immunodéprimés ou sous corticothérapie
- - Signes généraux très importants et graves
- - Contracture souvent absente
- - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance
viscérale - 2. Les péritonites post-opératoires
- - rares et graves
- - Biliaires
- - Lâchage danastomose digestive diarrhée,
- fébricule, oligo-anurie, torpeur
43- 3. Les péritonites localisées
- Le foyer infectieux initial est circonscrit par
lagglutination des anses grêles et des viscères
locaux cest la péritonite plastique localisée
ou plastron. - La palpation retrouve une sensation de blindage
doublant la paroi abdominale - La douleur est vive à type de pesanteur
- La température est supérieure à 39 GB sup a
15000 - Le transit est capricieux
- Son évolution peut se faire vers la constitution
dun abcès
44- LABCES INTRA-PERITONEAL
- il associe
- 1. des signes generaux de suppuration
profonde - 2. des signes abdominaux locaux en rapport
avec la cause
45- 1. Des signes de suppuration profonde fièvre
oscillante, AEG-faciès terreux, insomnie, GB 20
000 - 2. Des signes locaux
- - a Appendicite douleur nette FID de caractère
pulsatile, avec un point douloureux exquis dans
une zone ramollie - - b Abcès sous-phrénique survient dans un
contexte post-opératoire de chirurgie
sus-mésocolique. - signes dirritation diaphragmatique
- . Toux, dyspnée, hoquet, gêne
respiratoire et douleur scapulaire - . Rx surélévation de la coupole
diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie - . Diagnostic TDM
- - c Abcès du Douglas syndrome pelvien
(pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique).
DiagnosticTDM
46App
Abcès gt
Abcès appendiculaire
47Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle
48Abcès sous-phrénique drainage chirurgical ou
écho-guidé
49TRAITEMENT
50- Cest une urgence médico-chirurgicale
- hospitalisation en milieu chirurgical
- Voie veineuse centrale ou périphérique
- Prélèvements sanguins avec hémocultures
- Sonde gastrique et urinaire (CBU)
- Monitoring ECG, TA, SaO2
51 TRAITEMENT MEDICAL
- 1. Lutte contre linfection
- Antibiothérapie à large spectre, adaptée
secondairement à lantibiogramme (20 jours)
vite, fort, longtemps - 2. Corriger lhypovolémie et les troubles
ioniques Remplissage rapide par des perfusions
de solutés, macromolécules, drogues
vaso-pressives - 3. Lutter contre les défaillances viscérales
(réanimation) - Amines vaso-pressives en cas de choc septique
- Assistance ventilatoire
- Hémodialyse
- Assistance nutritionnelle
52 TRAITEMENT CHIRURGICAL
- Il doit atteindre 3 objectifs
- 1. Eliminer la cause de la péritonite
- Cholécystectomie, appendicectomie, suture
dulcère, résection colique - 2. Diminuer la contamination péritonéale
- - Toilette péritonéale soigneuse
- - Ablation des fausses membranes
(bactériologie) - 3. Eviter la reprise du processus infectieux
- Par le drainage de la cavité péritonéale
doù la nécessité dune grande voie dabord
médiane parfois xypho-pubienne
533 CAS PARTICULIERS
- La perforation dulcère G-D
- Les perforations coliques
- Labcès intra-péritonéal
54- 1. Lulcère gastro-duodénal
- - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si
- . Le diagnostic est certain
- . Le dernier repas remonte à plus de 6 H
- . Le patient est vu dans les 6H après la
perforation - . Il nexiste pas de syndrome infectieux ou
affection associée. - - Le traitement anti-ulcéreux comprend
antibiothérapie déradication dHP (hélicobacter
pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à
protons) - - Le traitement chirurgical en urgence, on
traite la perforation exérèse et suture de
lulcère, la chirurgie de la maladie ulcereuse
dans un second temps gastrectomie ou
antrectomie-vagotomie
55- 2. Perforations coliques
- Un grand principe pas de rétablissement de
continuité digestive dans ce contexte hautement
septique - À droite colectomie avec 2 protections
iléostomie et colostomie - A gauche résection colique
- sans anastomose avec colostomie
- (HARTMANN)
- 3. En cas dabcès
- La chirurgie permet de supprimer la cause et de
drainer - En post-opératoire, le drainage est assuré par
- . La chirurgie ou
- . La radiologie interventionnelle cest la
PONCTION-DRAINAGE écho-guidée
56 travaillez bien et à demain!