PERITONITES - PowerPoint PPT Presentation

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PERITONITES

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La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la paroi abdominale: ... Diagnostic: TDM - c: Abc s du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, t nesme et ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PERITONITES


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PERITONITES
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  • La péritonite est une inflammation ou une
    infection aigue du péritoine.
  • Cest une pathologie fréquente qui associe
    toujours une complication chirurgicale à un
    syndrome infectieux.
  • Cest une pathologie grave qui met en jeu le
    pronostic vital
  • Cest un des diagnostic urgent de labdomen
  • Importance dun diagnostic précoce.

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PHYSIOPATHOLOGIE
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La péritonite est due à la PERFORATION ou la
DIFFUSION dune lésion locale intra-péritonéale
  • LE PERITOINE
  • - perd son imperméabilité
  • - exsude
  • - absorbe les toxines
  • LE TUBE DIGESTIF
  • - se paralyse au contact du foyer infectieux
  • - perd son péristaltisme

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PERFORATION DIFFUSION
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  • Les péritonites sont dues à une lésion locale
    intra-péritonéale et relèvent de 2 mécanismes
    parfois associés la perforation et ou la
    diffusion septique.
  • La surface péritonéale perd son imperméabilité,
    exsude et absorbe les toxines quelle dirige vers
    les organes nobles (foie, poumons, reins).
  • Larrêt réactionnel du péristaltisme (au contact
    dun foyer septique) crée un 3ème secteur, avec
    perte deau et sels minéraux deshydratation,
    agravee par les vomissements.
  • Cest une affection très grave, généralisée à
    tout labdomen, qui évolue spontanément vers la
    mort, due aux défaillances viscérales multiples.

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  • 1. Péritonites par perforation
  • dun organe (creux ou plein), dun abcès, elles
    sont de 2 types
  • Biochimiques
  • Bactériennes
  • Plus la perforation est distale, plus le risque
    septique est élevé
  • 2. Péritonites par diffusion
  • à partir
  • dun foyer septique intra-péritonéal

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LA PERFORATION
  • 1. Les péritonites biochimiques
  • - sont peu septiques et concernent des
    perforations digestives hautes, creuses (ulcères)
    ou pleines (cholécystites gangrénées).
  • - libèrent des produits corrosifs (sucs
    gastriques ou biliaires) responsables dune
    brûlure chimique.
  • - évoluent spontanément vers la
    surinfection par prolifération intra-péritonéale
    des germes existant dans la lumière digestive et
    passage trans-pariétal de germes intestinaux
    (TRANSLOCATION).

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  • 2. Les péritonites bactériennes
  • - perforations digestives moyenne ou basse
    (segment intestinal nécrosé, diverticulite,
    cancer, appendicite) ou perforation dun
    pyosalpinx, kyste ovarien infecté ou abcès du
    foie.
  • - elles sont hautement septiques,
    polymicrobiennes, avec libérations de bactéries
    aéro et anaérobies, dotées dendotoxines
    responsables dun choc septique.
  • - mais dans la pratique les phénomènes sont
    souvent associés comme dans le cas dune nécrose
    pariétale.

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En résumé P. BIOCHIMIQUES P.
BACTERIENNES
  • Origine haute (ulcères DG, cholécystite
    gangrénée)
  • Peu septiques
  • Très corrosives
  • Dapparition brutale
  • Origine basse (colique, génitale, ou abcès
    hépatique)
  • Très septiques
  • Risque choc septique
  • Dapparition /- lente

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LA DIFFUSION
  • A partir dun foyer septique intra-péritonéal
  • appendicite
  • sigmoïdite
  • salpingite
  • cholécystite
  • Flore poly-microbienne

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CLINIQUE
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  • Le diagnostic dune péritonite est
    essentiellement clinique
  • Douleur abdominale intense
  • Contracture abdominale
  • Douleur vive dans le Douglas (TR-TV)

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  • 1. Douleur abdominale intense importance de la
    localisation initiale elle saccompagne
  • - de vomissements avec troubles du
    transit
  • - dun syndrome infectieux,
    température élevée, parfois
    oscillante
  • Interrogatoire ATCD, prises médicamenteuses
    (corticoïdes, AINS, anti-coagulants)
  • Inspection disparition de la respiration
    abdominale
  • Percussion disparition de la matité
    pré-hépatique
  • 2. La contracture abdominale  ventre de
    bois 
  • - permanente, généralisée,
    douloureuse, invincible
  • 3. Douleur vive au CDS de Douglas TV ou TR
  • Lexamen se termine par la recherche de signes
    de choc et déshydratation (faciès altéré, langue
    saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)

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Quels examens demander ?
  • 1. LA BIOLOGIE adapte la réanimation
    (déshydratation)
  • - hyperleucocytose ( 20 000) avec
    neutrophylie
  • - décharges bactériémiques (hémocultures )
  • 2. LA RADIOLOGIE ASP (face, debout, couché,
    coupoles)
  • - rechercher le croissant clair gazeux
    sous-diaphragmatique qui signe le pneumopéritoine
    (présence dair dans le péritoine due à la
    perforation dun organe creux)
  • - iléus réflexe et grisaille abdominale
  • 3. POUR LE RESTE
  • - échographie et TDM écarte un doute
    diagnostic et oriente la recherche étiologique
  • - opacifications digestives elles doivent
    être orientées par la clinique et effectuées aux
    hydrosolubles

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pneumopéritoine
Croissant gazeux sous-diaphragmatique
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(No Transcript)
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En résumé, péritonite
  • 3 signes cliniques
  • - la douleur abdominale
  • - la contracture
  • - la douleur aigue au TR ou TV
  • 1 signe radiologique
  • - le pneumopéritoine
  • 1 signe biologique
  • - l hyperleucocytose neutrophyle

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ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE
  • Le siège anatomique de la lésion à lorigine de
    la perforation
  • Les facteurs de gravité propres à chaque
    perforation

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  • ETIOLOGIES

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  • 5 grandes causes
  • - P. par perforation dulcères GD
  • - P. par perforation colique
  • - P. appendiculaires
  • - P. biliaires
  • - P. génitales
  • Pour le reste traumatiques, ou
    primitives

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1. Perforations dulcères gastro-duodénal
  • ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début
    brutal, en  coup de poignard 
  • Contracture franche à début épigastrique
  • Pneumopéritoine dans 75 des cas (sur le cliché
    de profil, se présente comme une clarté
    sous-pariétale)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PNO de face debout
PNO décubitus latéral
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Ulcère duodénal perforé - bulle dair
extra-duodénale œdème des séreuses -
pneumopéritoine avec épanchement péritonéal
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2. Péritonites dorigine colique
  • La sigmoïdite diverticulaire perforée et la
    perforation diastatique du coecum
  • Gravité majeure, car il sagit dune péritonite
    stercorale, entraînant un syndrome infectieux
    sévère, dont le diagnostic est souvent tardif,
    car il survient sur des patients asthéniques

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Diverticule perforé
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3. Péritonites dorigine appendiculaires
  • Peut être primitive ou secondaire à une crise
    dappendicite négligée
  • Noter labsence de pneumopéritoine

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Appendicite abcès
Appendicite
Appendicite abcès
Appendicite au centre dune péritonite
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  • 4. Péritonites biliaires
  • Perforation dune cholécystite aigue gangréneuse
  • Péritonite post-opératoire après une intervention
    sur les voies biliaires (plaie du cholédoque ou
    lâchage du moignon cystique)
  • 5. Péritonites génitales
  • Penser au pyosalpinx rompu
  • Parfois lorigine est iatrogène (perforation
    instrumentale)
  • 6. Péritonites traumatiques
  • 7. Péritonites par perforation du grêle
    infarctus du mésentère, Crohn, tumeurs
  • 8. Péritonites primitives elles sont rares et
    surviennent indépendamment de toutes lésions
    viscérales ou pariétales (ascite infectée du
    cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse
    péritonéale). Traitement médical rechercher
    le BK

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3 FORMES CLINIQUES
  • Péritonites à symptomatologie atténuée asthénique
  • Péritonites post-opératoires
  • Péritonites localisées

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  • 1. Les péritonites  asthéniques 
  • - Patients âgés, en mauvais EG,
  • immunodéprimés ou sous corticothérapie
  • - Signes généraux très importants et graves
  • - Contracture souvent absente
  • - Pronostic sombre aboutissant à une défaillance
    viscérale
  • 2. Les péritonites post-opératoires
  • - rares et graves
  • - Biliaires
  • - Lâchage danastomose digestive diarrhée,
  • fébricule, oligo-anurie, torpeur

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  • 3. Les péritonites localisées
  • Le foyer infectieux initial est circonscrit par
    lagglutination des anses grêles et des viscères
    locaux cest la péritonite plastique localisée
    ou plastron.
  • La palpation retrouve une sensation de blindage
    doublant la paroi abdominale
  • La douleur est vive à type de pesanteur
  • La température est supérieure à 39 GB sup a
    15000
  • Le transit est capricieux
  • Son évolution peut se faire vers la constitution
    dun abcès

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  • LABCES INTRA-PERITONEAL
  • il associe
  • 1. des signes generaux de suppuration
    profonde
  • 2. des signes abdominaux locaux en rapport
    avec la cause

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  • 1. Des signes de suppuration profonde fièvre
    oscillante, AEG-faciès terreux, insomnie, GB 20
    000
  • 2. Des signes locaux
  • - a Appendicite douleur nette FID de caractère
    pulsatile, avec un point douloureux exquis dans
    une zone ramollie
  • - b Abcès sous-phrénique survient dans un
    contexte post-opératoire de chirurgie
    sus-mésocolique.
  • signes dirritation diaphragmatique
  • . Toux, dyspnée, hoquet, gêne
    respiratoire et douleur scapulaire
  • . Rx surélévation de la coupole
    diaphragmatique, épanchement pleural, atélectasie
  • . Diagnostic TDM
  • - c Abcès du Douglas syndrome pelvien
    (pollakiurie, ténesme et douleur hypogastrique).
    DiagnosticTDM

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App

Abcès gt
Abcès appendiculaire
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Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle
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Abcès sous-phrénique drainage chirurgical ou
écho-guidé
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TRAITEMENT
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  • Cest une urgence médico-chirurgicale
  • hospitalisation en milieu chirurgical
  • Voie veineuse centrale ou périphérique
  • Prélèvements sanguins avec hémocultures
  • Sonde gastrique et urinaire (CBU)
  • Monitoring ECG, TA, SaO2

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TRAITEMENT MEDICAL
  • 1. Lutte contre linfection
  • Antibiothérapie à large spectre, adaptée
    secondairement à lantibiogramme (20 jours)
     vite, fort, longtemps 
  • 2. Corriger lhypovolémie et les troubles
    ioniques Remplissage rapide par des perfusions
    de solutés, macromolécules, drogues
    vaso-pressives
  • 3. Lutter contre les défaillances viscérales
    (réanimation)
  • Amines vaso-pressives en cas de choc septique
  • Assistance ventilatoire
  • Hémodialyse
  • Assistance nutritionnelle

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TRAITEMENT CHIRURGICAL
  • Il doit atteindre 3 objectifs
  • 1. Eliminer la cause de la péritonite
  • Cholécystectomie, appendicectomie, suture
    dulcère, résection colique
  • 2. Diminuer la contamination péritonéale
  • - Toilette péritonéale soigneuse
  • - Ablation des fausses membranes
    (bactériologie)
  • 3. Eviter la reprise du processus infectieux
  • Par le drainage de la cavité péritonéale
    doù la nécessité dune grande voie dabord
    médiane parfois xypho-pubienne

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3 CAS PARTICULIERS
  • La perforation dulcère G-D
  • Les perforations coliques
  • Labcès intra-péritonéal

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  • 1. Lulcère gastro-duodénal
  • - La méthode de TAYLOR peut être envisagé si
  • . Le diagnostic est certain
  • . Le dernier repas remonte à plus de 6 H
  • . Le patient est vu dans les 6H après la
    perforation
  • . Il nexiste pas de syndrome infectieux ou
    affection associée.
  • - Le traitement anti-ulcéreux comprend
    antibiothérapie déradication dHP (hélicobacter
    pylori), et IPP (inhibiteurs de la pompe à
    protons)
  • - Le traitement chirurgical en urgence, on
    traite la perforation exérèse et suture de
    lulcère, la chirurgie de la maladie ulcereuse
    dans un second temps gastrectomie ou
    antrectomie-vagotomie

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  • 2. Perforations coliques
  • Un grand principe pas de rétablissement de
    continuité digestive dans ce contexte hautement
    septique
  • À droite colectomie avec 2 protections
    iléostomie et colostomie
  • A gauche résection colique
  • sans anastomose avec colostomie
  • (HARTMANN)
  • 3. En cas dabcès
  • La chirurgie permet de supprimer la cause et de
    drainer
  • En post-opératoire, le drainage est assuré par
  • . La chirurgie ou
  • . La radiologie interventionnelle cest la
    PONCTION-DRAINAGE écho-guidée

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travaillez bien et à demain!
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