PERITONITES

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PERITONITES
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PERITONITESDEFINITION

• Réaction inflammatoire du péritoine que lorigine
  soit infectieuse ou non
• PÉRITONITES PRIMAIRES (1)
• Spontanées, en labsence de perforation digestive
• Contamination par voie hématogène, lymphatique
• PÉRITONITES SECONDAIRES (99)
• Perforation viscérale intra-abdominale
• ABCES INTRAABDOMINAUX
• Zone bien délimitée de la cavité abdominale
• PÉRITONITES TERTIAIRES
• Translocation bactérienne/altération de la
  muqueuse digestive
• Germes habituellement peu pathogènes

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PERITONITESDEFINITION

• PÉRITONITES COMMUNAUTAIRES
• Acquisition en dehors dune structure
  hospitalière
• PÉRITONITES NOSOCOMIALES
• Acquisition en milieu hospitalier

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PERITONITESPHYSIOPATHOLOGIE

• INFECTION LOCALISEE puis GENERALISEE
• Localisations des collections
• Espaces sous-phréniques
• Cul de sac de Douglass
• Cloisonnement par épiploon, adhérences
• Brassage par mouvements respiratoires
• Œdème interstitiel et exsudation majeurs
• ? troisième secteur

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PERITONITES PHYSIOPATHOLOGIE

• MALADIE SYSTEMIQUE
• Réponse inflammatoire systémique
• Choc septique et Défaillance multiviscérale
• Défaillance respiratoire
• Composante mécanique
• Altération fonction diaphragmatique
• Epanchements pleuraux
• ? Altération des échanges gazeux, atélectasies,
  surinfection
• Composante septique
• Inhalation de liquide gastrique
• Œdème pulmonaire lésionnel

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PERITONITESDIAGNOSTIC CLINIQUE

• Douleurs abdominales,
• Arrêt du transit et vomissements
• Contracture abdominale et douleur élective au TR
• Syndrome septique
• Retentissement respiratoire  
• Formes frustres, asthéniques chez immunodéprimé,
  sujet âgé

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PERITONITES DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

• RP 
• pneumopéritoine
• ASP
• iléus réflexe
• signes indirects dépanchement intra-abdominal
• SCANNER
• BIOLOGIE  hyperleucocytose, hypoxie,
  hyperglycémie, insuffisance rénale, perturbation
  biologie hépatique,?PCR, bactériémies
  multimicrobiennes

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PERITONITES DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Perforation gastro-duodénale (ulcère, cancer,
  volvulus)
• Perforation grêle (cancer, contusion)
• Biliaire (cholécystite)
• Appendiculaire
• Perforation colique gauche (cancer, sigmoïdite)
• Gynécologique

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PERITONITESFACTEURS DE GRAVITE

• AGE
• TERRAIN
• Cancer
• Immunodépression
• Dénutrition
• POSSIBILITE DE TTT CHIR
• Selon lorigine anatomique
• Eradication radicale du foyer infectieux
• SCORES DE GRAVITE
• Généraux  ou Spécifiques 
• Identification des patients à risque très élevé
  ou très faible
• Non utilisés pour décision dabstention
  thérapeutique
• DEFAILLANCE VISCERALE (plus de 2)
• FORME

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PERITONITESBACTERIOLOGIE

• ECOSYSTÈME BACTÉRIEN DU TUBE DIGESTIF
• Plusieurs centaines despèces différentes
• Bactéries anaérobies strictes en majorité
• Flore très stable car résistance à la
  colonisation
• Espèces peu pathogènes
• ? infection opportuniste
• si brèche de la muqueuse intestinale
  (chirurgicale ou pathologique)
• si immunodépression (pathologie, traitement)

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PERITONITES BACTERIOLOGIE

• IMPACT DES ANTIBIOTIQUES
• Destruction des bactéries résistant à la
  colonisation
• implantation favorisée despèces potentiellement
  pathogènes
• prolongation du transit
• Sélection des mutants résistants
• Impact
• Durée du traitement
• Elimination fécale, infections croisées
• Variable selon la molécule
• Pharmacologie
• Quantité dantibiotique arrivant dans le colon
• Spectre dactivité
• aminosides  administration IV et pas dexcrétion
  biliaire
• quinolones  accumulation colique pas dactivité
  sur anaérobies
• ?-lactamines  différents spectres, hydrolyse par
  les bêtalactamases des Bacteroïdes

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PERITONITES BACTERIOLOGIE

• Péritonites communautaires
• Antibiothérapie empirique reposant sur la
  connaissance de la flore
• Modèles expérimentaux et études épidémiologiques
• Peu dintérêt des prélèvements
• Infections mixtes aéro-anaérobies
• BGN  E. coli. Klebsiella. Enterobacter. Proteus
• CGP  Streptococcus . Entérococcus
• Anaérobies  B. fragilis. Peptostreptococcus.
  Clostridium

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PERITONITES BACTERIOLOGIE

• Péritonites nosocomiales
• Antibiothérapie empirique rapidement adaptée
• Résultats bactériologiques intra-péritonéaux et
  hémocultures
• Prédominance des bactéries multirésistantes
• BGN  ? Bacilles pyocyaniques
• Anaérobies
• CGP  ? Staphylocoques, entérocoques
• ? Levures
• Infections mixtes aéro-anaérobies
• Sus-mésocolique surtout flore aérobie (E. coli et
  streptocoques)
• Sous-mésocolique
• Enrichissement en anaérobies
• Fort inoculum bactérien surtout si origine sous
  méso-colique

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PERITONITES BACTERIOLOGIE

• Rôle pathogène des entérocoques
• Peu pathogène, commensal mais virulence accrue si
  infection polymicrobienne
• Facteur de surmorbidité
• Antibiothérapie adaptée naméliore pas le
  pronostic
• A traiter si péritonite nosocomiale grave, si
  culture positive et gravité ou terrain débilité

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PERITONITES BACTERIOLOGIE

• Rôle pathogène des levures
• Peu pathogènes, commensales mais virulence accrue
  si infection polymicrobienne
• Souvent isolée si choc, origine sus-mésocolique
  Antibiothérapie adaptée naméliore pas le
  pronostic
• A traiter si péritonite post-opératoire, si
  culture positive et gravité ou terrain débilité

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PERITONITESTRAITEMENT

• Urgent associant traitement chirurgical et
  médical
• Aspiration gastrique, sondage urinaire, voie
  veineuse
• EXPANSION VOLEMIQUE
• Hypovolémie constante vraie et relative
• Arrêt des apports oraux
• Vomissements
• Accroissement des pertes insensibles/fièvre
• Troisième secteur
• CORRECTION DES TROUBLES METABOLIQUES
• SUPPORT VASO-ACTIF 
• Noradrenaline dobutamine
• ANTIBIOTHERAPIE

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PERITONITESTRAITEMENT

• ANESTHESIE
• Prévention de linhalation bronchique du liquide
  gastrique
• Aspiration gastrique continue pré-per-post-opérato
  ire
• Manœuvre de Sellick
• Induction
• Pré-oxygénation
• Nesdonal Célocurine
• Morphinique
• Halogéné
• Curarisation monitorée
• Antibiothérapie demblée curative

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PERITONITESTRAITEMENT

• CHIRURGIE
• Incontournable (si non-optimale ?90 de
  mortalité)
• Prise en charge rapide
• Laparotomie médiane. Coelioscopie possible
• Traitement étiologique et radical de la source de
  linfection
• Prélèvements microbiologiques
• Rétablissement de continuité à éviter et/ou
  stomie
• Eradication complète de linfection intra-abdo/
  toilette péritonéale
• Drainage passif ou aspiratif déclive ??

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PERITONITESTRAITEMENT

• RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
• Drainage per-cutané au scanner ou à léchographie
  dun abcès
• Prélèvements microbiologiques

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PERITONITESTRAITEMENT

• Période post-opératoire
• USI ou réanimation
• Antibiothérapie
• Prévention des ulcères de stress
• Prévention des thromboses veineuses
  post-opératoires
• Traitement instabilité hémodynamique
• Kinésithérapie respiratoire

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PERITONITESANTIBIOTHERAPIE

• SECONDAIRE / CHIRURGIE
• Bases de réflexion
• Infection poly-microbienne et flore mixte
  aéro-anaérobie
• Inoculum bactérien élevé (? CMI)
• Acidose locale (?action des AB)
• Abcès enkystés (? pénétration des AB)
• Buts
• Réduire la taille de linoculum bactérien
• Limiter lextension locale de linfection
• Diminuer les bactériémies
• Empirique
• Diffusion péritonéale importante
• Connaître les spectres négatifs (CS3G/entérocoque
  et anaérobie)
• Adapter lantibiothérapie aux résultats des
  prélèvements
• Choix selon
• Communautaire ou nosocomiale

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PERITONITESANTIBIOTHERAPIE

• Péritonite communautaire
• Cefotaxime ou Ceftriaxone imidazolé 
• ou Ticarcilline-acide clavulanique (5g X 3 IV)
  aminoside
• ou Amoxicilline- acide clavulanique (2g X 3 IV)
  aminoside
• ou Ertapénème (Invanz) 1 g x 1IV
• inactif sur Pseudomonas aeruginosa, Entérococcus
  faecalis et faecium
• Aminoside Fluoroquinolone imidazolé si
  allergie aux ?-lactamines
• Si choc septique  idem péritonite nosocomiale

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PERITONITESANTIBIOTHERAPIE

• Péritonite nosocomiale 
• Piperacilline-tazobactam (4g X 3 IV) aminoside
• Ou Imipénème (1g X 3 IV) aminoside
• Ou ? Quinolone si insuffisance rénale
• ? Fluconazole 800 mg/jour
• ? Vancomycine si SCP résistant, SCN, entérocoque
  résistant

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PERITONITESANTIBIOTHERAPIE

• Durée (non clairement établie)
• Moins de 5 jours si peu sévère
• De 5 à 10 jours si grave
• Arrêt des aminosides après 48 à 72 heures sauf
  Pyocyanique 5 jours
• Critères darrêt
• Apyrexie depuis plus de 24 heures
• GB lt 12 000
• Reprise du transit

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PERITONITESANTIBIOTHERAPIE

• Avenir
• Nouvelle fluoroquinolone
• Desfluoroquinolone  garenoxacine
• active sur BGP, BGN et anaérobies
• Protéine C activée recombinante (lutte contre les
  conséquences du sepsis) Xigris