PERITONITES

1
PERITONITES

• L Muller
• Division Anesthésie Réanimation Douleur Urgence
• CHU Nîmes

2
Infections intra abdominales seconde cause de
sepsis en réanimation
Vincent el al  SOAP Study  Crit Care Med 2006
3
SEPSI dOc Premiers résultats
Foyer infectieux initial
4
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

5
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

6
Péritonites définitions, classification

• Péritonites primaires ou primitives
  localisation péritonéale dune infection
  systémique
• Infection du liquide dascite
• Granulomateuses BK
• Pyogènes pneumocoques, autres streptocoques
• Cathéters de dialyse péritonéale
• Péritonites secondaires perforation dun
  organe creux intra péritonéal
• Communautaires appendiculaires,
  diverticulaires, biliaires, ischémiques
• Post opératoires gt 48 heures
• Nosocomiales, post opératoires ou non (perf
  ulcère secondaire, post coloscopie..)
• Péritonites tertiaires péritonites post
  opératoires traînantes sans perforation franche

7
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

8
Péritonites diagnostic

• Classiquement diagnostic clinique facile
  associant
• - Fièvre
• Douleurs abdominales localisées ou diffuses,
  vomissement, iléus
• Signes dirritation péritonéale à la palpation
• /- Choc
• Attention aux formes trompeuses de ladulte
  jeune
• Choc et SDRA dominant le tableau
• Formes pseudo pulmonaires
• Diagnostic souvent difficile chez le sujet âgé
  (gt 65 ans)
• Symptomatologie souvent minimale 2 x moins de
  fièvre, nausées, vomissements
• Durée dévolution souvent lente, doublée

9
Douleurs abdominales aux urgences Les
analgésiques modifient ils les données cliniques
?

• Enfants (n 29/31), randomisé, aveugle
  morphine vs SSI
• Amélioration du confort
• Pas de modification de localisation ni de la
  défense
• Pas de diagnostic erroné
• Kim et al Acad Emerg Med 2002 9 281-7
• Pas de gène au diagnostic dappendicite adulte
  (tramadol) (n 68)
• Mahadevan et al Am J Emerg Med 2000 18
  753-6
• Méta analyse adulte pas deffets secondaires
  ou de retard de diagnostic
• McHale et al Eur J Emerg Med 2001 8 131-6
• 76 des urgentistes attendent lavis
  chirurgical avant analgésie
• Wolfe et al Am J Emerg Med 2000 18 250-3

10
ABDOMEN NON TRAUMATIQUE Sujet âgé gravité
sous estimée ?

• Hospitals admissions of patients aged over 80
  with acute abdominal pain

Van Geloven et al Eur J Surg 2000 166 866-71
Explorations 97 biologie 63 ECBU 58 ASP 20
Echo 3 TDM
Diagnostic clinique 20 de diagnostic initial
erroné 14 de diagnostic grave erroné Mortalité
après erreur diagnostique 59
11
Péritonites Pas de diagnostic sans anamnèse

• CHECK LIST SYSTEMATIQUE
• Type, localisation, heure de début
• Signes extra digestifs associés pulmonaires,
  choc
• ATCD () ulcère, hernie, diverticulose,
  néoplasie, laparotomie, maladie générale,
  voyages
• Chez la femme DDR, DIU, grossesse en cours
• Traitements en cours AINS, corticoïdes,
  anticoagulants, NLP, morphiniques, biguanides
• Intoxication au crack perforations (Muniz et
  al Am J Emerg Med 2001 19 61-3)

12
Péritonites éliminer ce qui nest pas abdominal

• CHECK LIST SYSTEMATIQUE
• Ischémie myocardique, IDM, Dissection
• Pneumopathie
• Pathologie métabolique céto acidose,
  insuffisance rénale
• Pathologie frontière Globe urinaire
• Patholgie des OGE torsion testis, hydatide

13
Péritonites éliminer ce qui nest pas abdominal

• ISCHEMIE MYOCARDIQUE
• 4 IDM douleur abdominale (32/721)
• Plus fréquent avec lâge (gt 84 ans )
• Plus fréquent chez les femmes
• Gupta et al Ann Emerg Med 2002 40 180-6

14
Péritonites biologie

• NFS anémie, polynucléose ou leucopénie
• CRP, procalcitonine ?
• Ionogramme, glycémie
• Fonction rénale
• Transaminases (pancréatites lithiasiques,
  angiocholites )
• Lipase gt amylase
• Acide lactique artériel ischémie ,
  métabolique
• Gaz du sang
• ? HCG
• Bandelette urinaire infection, ischémie
  rénale
• Troponine

15
Péritonites imagerie ne doit jamais retarder
lintervention

• ASP faible rendement, OK si pneumopéritoine
  visible
• Echographie signes indirects, épanchement
  modéré sans saignement
• TDM à réserver aux formes difficiles
• Doute clinique
• Sujets agés
• Péritonites post opératoires

Une TDM normale nélimine pas le diagnostic,
surtout si la suspicion clinique est forte !!!
16
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

17

• CONTAMINATION PERITONEALE
• INFLAMMATION LOCALE
•  Dialyse  bactérienne et inflammatoire
• SEPSIS GENERALISE
• DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
• DECES

18
PERITONITES QUELS AGENTS PATHOGENES ?
Marshall, Innes. Crit Care Med 2003
19
PRONOSTIC DES PERITONITES MICROBIOLOGIE
QUELS AGENTS PATHOGENES ?

• Péritonites communautaires
• E coli, B fragilis, Enteroccus
• Pacelli et al Arch Surg 1996
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Péritonites communautaires graves (APACHE gt 15)
  
• Idem Candida, enterobacter, S epidermidis
• Sawyer et al Am Surg 1992
• Péritonites nosocomiales
• Idem BMR type Pseudomonas, SAMR, E faecium
• Chalfine et al J Chir 1999

20
Microbiologie des péritonites données
experimentales
Weinstein et Onderdonk Infect Immunol 1974, 1976
J Infect dis 1975 MODELE DE PERITONITE CHEZ
LE RAT

21
Microbiologie des péritonites données
expérimentales

• Weinstein et Onderdonk
• Infect Immunol 1974, 1976 J Infect dis 1975
• MODELE DE PERITONITE CHEZ LE RAT

22
Microbiologie des péritonites

• Et lentérocoque ??

23
Pathogénie de lentérocoque données
expérimentales

• Expérimentalement, Enterococcus
• - Diminue le bactéricidie péritonéale
• - Augmente la réaction inflammatoire
  péritonéale
• Augmentation croissance E coli
• Montravers et al J Infect Dis 1994
• Montravers et al Infect Immun 1997

24
Péritonites pathogénie de lentérocoque ?

• Definition of the role of Enterococcus in
  intraabdominal infection analysis of a
  prospective randomized trial
• Burnett et al Surgery 1995 11_ 716-23
• 330 patients et 965 isolats bactériens
• Entérocoque - Entérocoque
  p
• Infections post op () 14 28
  lt 0,01
• APACHE II 9 12 lt 0,01
• Mortalité () 21
  22 NS

25
PRONOSTIC DES PERITONITES COMMUNAUTAIRES
MICROBIOLOGIE ENTEROCOQUE

• Traitement de l entérocoque
• - Diminution des abcès post opératoires
• - Aucun impact sur la mortalité
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Hopkins et al Am Surg 1993
• - Si amélioration clinique et entérocoque
• gt pas de TTT anti entérocoque
• Hopkins et al Am Surg 1993

26
Péritonites pathogénie de lentérocoque ?
  
  
Sotto et al JAC 2002
27
Traitement de lentérocoque conclusions

• Augmentation de la morbidité
• Augmentation de la mortalité ?
• Pas détude désignée spécifiquement
• Péritonite communautaire no routine coverage
• IDSA guidelines, CID 2003
• Péritonite nosocomiale traitement nécéssaire

28
Péritonites et réanimation
Facteurs de risque de levure

• Etude rétro et prospective
• (221 57 patients)
• (1994-2000)

Dupont et al. CCM 2003
29
Traitement par fluconazole des péritonites par
lâchage de suture
Péritonites

• 49 patients
• Etude prospective randomisée double insu (202
  patients prévus)

Eggimann et al. CCM 1999
30
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

31
PERITONITES QUELLE MORTALITE ?

• Avant 1905 88 de mortalité
• Après 1920 avènement du traitement chirurgical
  30 de mortalité
• Kirshner M. Langenbecks Erch Klin Chir 1926
• Actuellement mortalité comparable 20 à 30
• Dellinger et al Arch Surg 1985
• Christou et al Arch Surg 1993
• Schoeffel et al Eur J Surg 1995 Wacha et
  al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Disparités importantes 0 à 80 de mortalité
• Bohnen et al Arch Surg 1983
• Koperna et al Arch Surg 1996

32
PRONOSTIC DES PERITONITES AGE(analyses
multivariées)

• 21,4 de décès avant 85 ans, 58 au delà
• Reiss et al Int Surg 1989
• Age des patients décédés 64 vs 51 ans (plt
  0,001)
• Dellinger et al Arch Surg 1985
• lt 20 ans 0 de décès
• 40 - 49 ans 11 de décès
• gt 60 ans gt 30 de décès
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Ohmann et al Eur J Surg 1997

33
PRONOSTIC DES PERITONITES ASSOCIATION A UNE
PATHOLOGIE CHRONIQUE

• Cancer
• Cardiopathie
• Bronchopathie chronique
• Néphropathie Mortalité Hépatopathie
• Diabète
• Immunodépression
• Skau et al Arch Surg 1985
• Pacelli et al Arch Surg 1996

34
PRONOSTIC DES PERITONITES DEFAILLANCES
D ORGANES LORS DU DIAGNOSTIC

• 1 défaillance 0 décès
• 4 défaillances 90 de mortalité
• Koperna et al Arch Surg 1996
• Nbre de défaillances Mortalité ()
• 0 1,8
• 1 11,4
• 2 44,9
• 3 88,9
• Krienzen et al Theor Surg 1990

35
PRONOSTIC DES PERITONITES DEFAILLANCES
D ORGANES LORS DU DIAGNOSTIC

• ETAT DE CHOC
• 
  PERITONITE
• 50 à 80 DE MORTALITE

36
PRONOSTIC DES PERITONITES INFLUENCE DU SITE DE
PERFORATION

• Faible mortalité des péritonites
  appendiculaires
• (y compris APACHE II gt10)
• Forte mortalité des péritonites dorigine
  pancréatiques ou biliaires
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Pacelli et al Arch Surg 1996
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Ohmann et al Eur J Surg 1997
• Christou et al Arch Surg 1993
• Péritonites appendiculaires 2 d infections
  post opératoires
• Autres causes 28
• Hopkins et al Am Surg 1993

37
PRONOSTIC DES PERITONITES INFLUENCE DE
LETENDUE DE LA CONTAMINATION PERITONEALE

• Péritonite purulente généralisée facteur
  classique de gravité
• Kunin et al J Chir 1991
• Schein et al Br J Surg 1988
• Wacha et al Theor Surg 1987
• Péritonite localisée / diffuse 8,8 vs 27,8
  de mortalité
• plt0,001 en analyse univariée
• NS en multivariée (n 604)
• Pacelli et al Arch Surg 1996
• 3 études récentes (n 700) aucune
  corrélation étendue / mortalité
• Plus d infections post opératoires si liquide
  louche ?
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Ohmann et al Eur J Surg 1997

38
PRONOSTIC DES PERITONITES INFLUENCE DE LA
PATHOLOGIE EN CAUSE

• Péritonites traumatiques - Lésions multiples ,
  Choc
• (duodénale ou colorectale )
• Verma et al Trop Gastroenterol 1990
• Strangulations grêles - Caractère tardif du
  diagnostic
• Cheadle et al Am Surg 1988
• Nécrose digestive - Double la mortalité des
  occlusions grêles
• - Létal si pathologie ischémique
• Reiss et al Int Surg 1989
• Ischémie mésentérique - Nécrose, perforation,
  choc
• Fashakin et al Trop Gastroenerol 1989
• Cancer - Mortalité 16 44
  60 (méta) Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Reiss et al Int Surg 1989

39
PRONOSTIC DES PERITONITES INFLUENCE DU DELAI
DE PRISE EN CHARGE

• Délai lt 24 heures 23 de mortalité
• Délai gt 24 heures 61 de mortalité
• Bohnen et al Arch Surg 1983
• Délai lt 12 heures 13 de mortalité
• 12 lt Délai lt 23 heures 19 de mortalité
• 24 lt Délai lt 47 heures 25 de mortalité
• Délai gt 48 heures 30
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Délai lt 24 heures 18,2 de mortalité
• Délai gt 24 heures 43,2
• Krienzen et al Theor Surg 1990

40
PRONOSTIC DES PERITONITES INFLUENCE DE
L EFFICACITE DU GESTE CHIRURGICAL

• Contrôle chirurgical de l infection possible
  15 mortalité
• Contrôle chirurgical de linfection impossible
  
• - 55 mortalité
• - Doublement des complications post
  opératoires
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• En réanimation
• Contrôle chirurgical de linfection impossible
  mortalité 49 87
• McLauchlan GJ et al Br J Surg 1995

41
SCORE APACHE II

• A - 12 variables physiologiques
• T, Fc, FR, PAM, Oxygénation, pH, Na, K,
  Créatinine, Hématocrite, Leucocytes de 0 à 4
• On ajoute 15 - score de Glasgow
• B - Age côté de 0 à 6 entre 44 et 75 ans
• C - Pathologies chroniques 5 points en urgence,
  2 si programmé
• Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique,
  rénale ou immunodépression
• Knauss et al Crit care Med 1985

42
SCORE APACHE II

• Excellente corrélation avec la mortalité des
  péritonites en analyse multivariée
• Bohnen et al Arch Surg 1988
• Sawyer et al Am Surg 1992
• Christou et al Arch Surg 1993
• Ohmann et al Eur J Surg 1993
• Bosscha et al Br J Surg 1997
• Koperna et al Arch Surg 1996
• Pacelli et al Arch Surg 1996 Goffi et
  al Eur J Surg 1999
• Wacha et al Langenbeck s Arch Surg 1999

43
SCORE APACHE II
Wittman et al Ann Surg 1996
44
MANNHEIM PERITONITIS INDEX (MPI)

• Age gt 50 ans 5
• Sexe féminin 5
• Défaillance viscérale 7
• Cancer 4
• Délai opératoire gt 24 h 4
• Origine non colique 4
• Péritonite généralisée 6
• Epanchement citrin 0
• Epanchement trouble ou purulent 6
• Péritonite stercorale 12
• Insuffisance rénale, respiratoire, état de
  choc, occlusion vraie
• Wacha et al Theor Surg 1987

45
AUTRES SCORES DE GRAVITE

• Score ASA simple mais peu discriminant
• Goffi et al Eur J Surg 1999
• SAPS, SSS, MOF score (Goris), Ranson, Imrie,
  APACHE II et MPI
• Seuls APACHE II et Mpi sont des facteurs
  indépendants de mortalité
• Bosscha et al Br J Surg 1997
• Scores de Linder, Hacettepe, SIS, severity of
  surgical sepsis Intérêt ?
• Troché Med Mal Inf 1995

46
(No Transcript)
47
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

48
Péritonites et réanimation
Traitement des péritonites Premier principe

• CHIRURGIE Rapide
• Identifier la source de contamination
• Supprimer la source de contamination
• Identifier les germes en cause
• Réduire la contamination bactérienne

Stabilisation préalable du patient
49
L'antibiothérapie ciblée
Viser juste  et non pas taper fort 
50
Traitement des péritonites secondaires

• Chirurgie rôle prépondérant
• - Contrôle de lorigine de linfection
• - Pas de suture
• - Lavage péritonéal abondant
• - Drainage ??
• Antibiothérapie
• - Rôle secondaire si infection communautaire
  sans sepsis grave
• - Toujours couvrir E coli et anaérobies si
  communautaire
• - Ne négliger aucune bactérie dans les
  infections nosocomiales

51
Principes de traitement des péritonites
secondaires
Wittman et al Ann Surg 1996
52
Antibiothérapie Mono ou bithérapie
Péritonites

• Étude prospective , randomisée , multicentrique
  (159 patients)
• Infections intra-abdominales sévères
  (communautaires , nosocomiales et post-op)
• Définie par la présence d un SIRS ou d un
  sepsis sévère
• mais critères d  exclusion IGS II gt 45 ,
  choc septique
• comparaison monothérapie piper/tazo vs
  piper/tazo amikacine

• Taux de mortalité équivalent dans les 2 groupes
  (19 vs 21)
• 6 cas d insuffisance rénale aiguë (3 dans
  chaque groupe)

Dupont al. AAC 2000
53
Antibiothérapie des péritonites communautaires
E coli, anaérobies
Conférence de consensus SFAR 2000
54

• Durée de traitement
• Pas clairement établi
• 7-10 jours pour la plupart des auteurs
• Bohnen JMA. Arch Surg 199212783-89
• Wittmann D. Am J Surg 199617226S-32S
• Durée basée sur les constations peropératoires
• Schein M.Br J Surg 199481989-991
• Andaker L. Acta Chir Scand 1987153185-192
• Ann Fr Anesth Réanim 200120suppl 2 350-367
• Durée basée sur les symptomes et signes postop
• Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et
  normalisation des GB et reprise du transit
• Lennard ES. Ann Surg 198219519-24
• Smith JA. J Hosp Infect 1985660-64

55
Quand faut il  dégainer la grosse artillerie  ??

• Gravité clinique choc sévère (APACHE II gt 15
  ??)
• Terrain pathologique sous jacent cancer, ID,
  cirrhose
• Hospitalisation de plus de 2 jours
• Antibiothérapie préalable

Solomkin et al CID 2003
56
Péritonites post op impact de lATB initiale
inadaptée

• Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité,
  les complications infectieuses post-opératoires,
  les reprises, même si lATB est adapté
  secondairement
• Mosdell, Ann Surg 1991
• Une ATB initiale inadaptée est un facteur de
  risque indépendant de mortalité dans les
  péritonites post-opératoires
• Montravers, Clin Infect Dis 1996)
• Une ATB inadaptée est un facteur de risque
  déchec clinique même si lATB est adaptée
  secondairement
• Falagas, Eur J Clin Microbiol Infect Dis
  1996

57
Péritonites durée de traitement antibiotique

• Appendicite simple 1 dose
• Plaies pénétrantes (lt12H) 24 heures
• Peritonite localisée, UG ou D perforé 48
  heures
• Péritonite généralisée opérée rapidement 5
  jours
• Péritonite gen stercorale ou vue tardivement 5
  - 10 jours

Conf Cons Ann Fr Anesth Reanim 200120suppl 2
350-367
58
ATB probabiliste péritonites post-opératoires
kill them all !!!

• Pipéracilline-tazobactam (4g x 4/j) ou imipénème
  (500mg x 4 à x6/j)
• Vancomycine si cocci à Gram au direct
  (30mg/kg/j après une dose de charge de 15mg/kg)
  SAMR, Entérocoque MR
• Fluconazole si direct positif , score C ou D
  prédictif disolement ou cultures à levures
  positifs (800mg/j IVL en attendant
  lidentification)
• Adaptation à J2-J4

59
Péritonites

• Définitions
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Facteurs de gravité
• Pour la pratique
• Exemples

60
Péritonites exemple N1

• Patient de 23 ans, péritonite appendiculaire
  purulente
• Absence de choc
• Quelle antibiothérapie ?

61
Péritonites exemple N2

• Patiente de 53 ans, ASA 1, péritonite
  diverticulaire généralisée
• Choc septique Noradrénaline 0,4 mcg/Kg/min
• 1 défaillance dorgane
• Quelle antibiothérapie ?

62
Péritonites exemple N3

• Patiente de 55 ans, ASA 2, péritonite
  généralisée sur ischémie mésentérique
• ATCD HTA, DNID
• Choc septique Noradrénaline 1,4 mcg/Kg/min
• 3 défaillances dorgane CV, poumon, rein
• Quelle antibiothérapie ?

63
Péritonites exemple N4

• Patiente de 55 ans, ASA 2, péritonite post
  opératoire par lâchage de suture après colectomie
  gauche pour néoplasie
• ATCD HTA
• Choc septique Noradrénaline 0,8 mcg/Kg/min
• 3 défaillances dorgane CV, poumon, rein
• Quelle antibiothérapie ?

64
(No Transcript)