Monitorage respiratoire p

1
Monitorage respiratoire péri-opératoire

• Bourgain JL
• Institut Gustave Roussy
• Villejuif

2
Le monitorage sauve-t-il des vies ?

• Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO2)
  réponse toujours positive
• Étude monitorage vs pas de monitorage réponse
  négative car sensibilité de létude et
  sensibilisation du personnel (Pedersen Moller)
• Études sur cas médico-légaux réponse toujours
  positive
• Enquête dopinion le parc augmente

En 2002, les accidents respiratoires ne sont plus
majoritaires Enquête SFAR 2003
3
Oxymétrie pulsée

• Seul le sang artériel est pulsatile.
• Toute variation pulsatile de l'absorption
  lumineuse n'est liée qu'à l'HbO2
• Tout saturomètre donne
• La SaO2
• La fréquence cardiaque
• L'amplitude du pouls

4
Oxymétrie pulsée

• Altération de la mesure
• Bas débit sanguin local (hypothermie, ? débit
  sanguin régional.
• Mouvements du patient (SSPI)
• Réponses
• Amélioration des capteurs
• Identification des mouvements
• Analyse du signal (Masimo, TruTrak, Oximax)

5
Facteurs prédictifs des fausses alarmes ( gt 10
min 9.2 des cas)
Reich DL Anesthesiology 199684859-64
6
Predictors of bias (SpO2-SaO2) in children

• Predictor factors
• Weight (r 0.376)
• Pulse pressure (r 0.250)
• flow by doppler (r 0.220)
• Core temperature (r 0.307)
• Threshold to predict inaccuracy skin ? lt 30

Villanueva G J Clin Anesth 199911317-22
7
Errors in pulse oximetry effects of pigments
Ralston AC Anaesthesia 199146291-5
8
IV or ID dyes and pulse oximetry

• 20 patients patent blue vital dye vs placebo
• Control group
• No change in SpO2, PaO2 and SaO2
• PBV group
• No change in PaO2 and SaO2
• Decrease in SpO2 up to 90 minutes
• Skin more bluish

Koivusalo A Acta Scand Anaesth 200246411-4
9
Technologie Masimo

• Diminution du nombre de fausses alarmes 87 à 59
  Malviya S Anesth Analg 2000901336-40
• Surtout en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth
  199911192-5

Signal en présence de mouvements
10
A partir de lidentification du cycle cardiaque
calcul SpO2
11
Exactitude de 3 oxymètres de pouls et mouvements
de la main
Barker SJ Anesthesiology 199685774-81
12
Oxymétrie en SSPI
Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 199911196-200
N 3000 reconnaissance du mouvement
13
Active Movements and Hypoperfusion
12 adults Rubbing and Scratching During stable
normoxia and stable hypoxia
14
SpO2 monitoring

• Preoperative assessment SpO2 lt 94 in 5 of
  total cases (n200). Block FE Int J clin monit
  comput 199613153-6
• Routine O2 administration during transport and
  PACU stay does not abolish episodic desaturation,
  even in healthy patients undergoing minor surgery
  (Scuderi PE J Clin Anesth 19968294-300)
• Late postoperative hypoxemia (telemetric pulse
  oximetry) Eichhorn JH Int J clin monit comput
  19981449-55

15
Complications de la mesure

• Brûlure cutanée
• Compatibilité des capteurs
• Ischémie locale
• Changement de position du capteur
• Choix du capteur en fonction du contexte
• Position du capteur et qualité de la mesure
• oreille - doigt vs doigt - pied 51 sec (P lt
  0.005)
• oreille - doigt vs oreille - pied 57 sec (P lt
  0.005)

16
Monitorage respiratoire pendant la
préoxygenation et linduction

• SpO2 mauvais critère de bonne préoxygénation
  mais marge de sécurité pendant lintubation
• Monitorage PetO2 préxoxygenation (fuites,
  hypoventilation, patients à risque) PetO2 gt 90
  ? PetN2 lt 5
• Contrôle des pressions des voies aériennes
  pendant la ventilation au masque si Paw gt 20 cm
  H2O ? insufflation oesophagienne surtout chez
  lenfant

SFAR 2002
17
Capnographie et position de la sonde dintubation

• Le standard de la vérification de la position
  trachéale de la sonde à condition dêtre branché
  dès la 1ère insufflation
• Attention au piège qui peut conduire à retirer
  une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le
  matériel, arrêt cardiaque) !
• Excellent pour la gestion des problèmes
  intubation difficile, extubation accidentelle ...

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Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2
conditions préalables

• Étalonnage correct
• Pas de fuite sur la ligne de prélèvement
• Débit daspiration en accord avec les débits
  inspiratoires et expiratoires
• Pas de contamination des gaz expirés par les gaz
  inspirés (circuit de Mapleson)

Check-list
19
Facteurs majorant le gradient entre PaCO2 et
PetCO2

• Augmentation
• La consommation de tabac et lâge
• Antécédents respiratoires surtout emboliques
• Ventilation mécanique
• Baisse du débit cardiaque
• Le décubitus latéral

• Diminution
• Femme enceinte
• Pédiatrie si conditions de mesure rigoureuse

(Fletcher Br J Anaesth 198456109-19)
(Pansard Anesth Analg 199275506-10)
20
Ventilation mécanique Volume contrôlé
Paw
Patient BPCO Inhomogénéité VA / Q
PCO2
21
Absence de plateau de fin dexpiration
Ventilation mécanique Volume contrôlé
pH 7.43 PaCO2 40 mm Hg PaO2 133 mm Hg RA 26
mEq/l Gradient PaCO2 - Pet CO2
22
Problèmes liés à lintubation trachéale Szekeli
SM Anaesth Intens Care 199321611-6

• Intubation sélective 42 (? SpO2)
• Déconnexion 7
• Fuites 7
• Mauvaise position autre 4
• Mauvais choix du tube 3
• Problème ballonnet (hernie, dégonflage
  incomplet), corps étranger

CO2
23
Capnigraphie et pédiatrie

• Dilution des gaz expirés par le gaz frais
• Système avec réinhalation partielle
• Lespace mort (filtre antibactérien, raccord
  coudé)
• Prélever le gaz le plus prêt possible du patient
• Le temps de réponse
• Limite l interprétation à des fréquences
  respiratoires lt 30 cycles / min Brunner JX Br J
  Anaesth 198861628-38

24
Capnigraphie et pédiatrie importance de
lespace mort instrumental

• Masque Laryngé
• PetCO2 37.7 ? 3.31, PaCO2 41.9 ? 9.09
• ? PaCO2 - PetCO2 4.2 ? 3.66
• Intubation Trachéale
• PetCO2 35.2 ? 2.86, PaCO2 39.2 ? 5.25
• ? PaCO2 - PetCO2 4.0 ? 3.42

Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb82(2)247-50
Anesth Analg. 1997 Jan84(1)51-3
25
Capnigraphie (masque laryngé)
26
Capnigraphie en ventilation spontanée (masque
laryngé)

• Forme de la courbe dépendant du Vt Renseigne
  sur
• la qualité de la ventilation
• la profondeur d anesthésie

CO2
Paw
Débit
27
Hypoventilation alvéolaire
Forme et irrégularités du capnigramme
28
Tachypnée
CO2 mm Hg
Paw cm H2O
Débit
29
(No Transcript)
30
Monitorage du CO2 nasal
40
Fréquence respiratoire cpm
0
40
PetCO2 nasal mm Hg
0
1 heure
31
ADU (Datex) mode volumeVariation de résistance
(modèle de poumon)
Volume ml
Débit l/min
Résistance 7 cm H2O/l/s
Volume ml
Résistance 14 cm H2O/l/s
Paw cm H2O
32
Felix (Taema) mode volume Variation de
compliance (modèle de poumon)
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
33
Auto PEP
Débit
Débit
Normal
BPCO
Vol
Vol
34
Levée du bronchospasme
Vol
Débit
Avant traitement
Vol
Paw
35
Station d anesthésie informatisée
36
Anaesthetic record accuracy and completeness
Devitt JH Can J Anaesth 199946122-8
37
La transcription manuelle de ces données est
sujette à caution

• Erreur sur la valeur et les temps
• Simulateur d anesthésie
• Les barres sont les valeurs notées
• Les points sont les valeurs réelles
• Exemple pour deux anesthésistes

Byrne AJ Br J Anaesth 199778637-41
38
Les gains obtenus par linformatisation

• La sécurité La précision de lacquisition a mis
  en confiance léquipe vive la boîte noire ! La
  volonté de bien faire gt pression médico-légale et
  les rapports précis impressionnent les experts !
• Exemples
• Les courbes de tendance
• La mémorisation des courbes

39
Anaesthesia report
Medication
Infusion
Events
Time
40
Compte rendu SSPI
41
Sortie de SSPI au delà de 20 heures
Heures de la journée
42
Consommation danalgésiques nombre de patients
ayant reçu le traitement
43
Nombre de patients sous ventilation mécanique en
SSPI
44
Amortissement de la machine d anesthésie
(données IGR)
6 aux USA Cooper JB Anesthesiology
199685961-4
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277