Traumatismo Cr

1
Traumatismo Crânio Encefálico e Raquimedular

• Liga Acadêmica Acriana de Doação e Transplantes
  de Órgãos e Tecidos

2
Epidemiologia Trauma

• Brasil
• 2ª causa geral de óbitos no Brasil ( 120.000
  mortes / ano)
• Faixa etária mais acometida 10 40 anos.
• Deixa 360.000 pessoas inválidas / ano.
• EUA
• 60 milhões de feridos/ ano
• 30 milhões requerem tratamento médico
• 145.000 mortes / ano

3
Anatomia do Encéfalo e Tronco Cerebral

• Couro Cabeludo
• Crânio
• abóboda
• base
• Meninges
• dura máter
• aracnóide
• pia - máter

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Avaliação Inicial
1) Medidas Iniciais do ABCDE
A Airway Vias aéreas e estabilização da coluna vertebral
B - Breathing Respiração e ventilação
C - Circulation Circulação
D - Disability Incapacidade
E - Exposition Exposição

• 2) Exame Neurológico
• Avaliação do Nível de Consciência
• Avaliação da Função Pupilar
• Déficit Motor Lateralizado

5
Avaliação Inicial

• 1)

Avaliação do Nível de Consciência

• Utiliza a escala de coma Glasgow
• Avaliação Quantitativa
• A alteração do nível de consciência é o sinal
  característico de lesão cerebral
• Dessa forma o TCE é classificado em
• Leve 13 a 15 pontos
• Moderado 9 a 12 pontos
• Grave 3 a 8 pontos

6
Abertura Ocular
Espontânea 4
Estímulo Verbal 3
Estímulo Doloroso 2
Ausente 1
Melhor Resposta Verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palavras Inaproriadas 3
Palavras Incompreensíveis 2
Ausente 1
Melhor Resposta Motora
Obedece Comando 6
Localiza Estímulo Doloroso 5
Retira membro à Dor 4
Flexão Normal (decorticação) 3
Extensão Anormal (descerebração) 2
Ausente 1
7
Avaliação Inicial

• 2) Avaliação da Função Pupilar
• São avaliados a simetria e o reflexo motor
• Assimetria maior que 1 mm indicam lesão cerebral

• 3) Déficit Motor Lateralizado
• Deve ser observada a presença de assimetria nos
  movimentos voluntários ou desencadeados por
  estímulos dolorosos em pacientes comatosos

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Avaliação Inicial

• TCE Grave
• Pupilas Assimétricas
• Assimetria motora
• Fratura Aberta de Crânio com perda de líquor
• Fratura Aberta de Crânio com exposição de tecido
  cerebral
• Escore de Glasgow menor que 9
• Queda maior que 3 pontos no escore Glasgow em uma
  reavaliação.
• Fratura de crânio com afundamento

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Avaliação Inicial

• 2) Exames
• Tomografia Computadorizada de crânio
• Exame clínico e inspeção da ferida
• RX de crânio

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Tipos de Trauma

• Fraturas de Crânio
• Fraturas lineares Simples
• Fraturas com Afundamento
• Fraturas Abertas
• Fraturas da Base do Crânio

• 2) Lesões Cerebrais Difusas
• Concussão Cerebral
• Lesão Axonal Difusa (LAD)

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Tipos de Trauma

• Lesões Focais
• Hematoma Subdural Agudo
• Hematoma Extradural Agudo
• Contusão Cerebral

• 4) Lesões aos Pares Cranianos decorrentes do TCE
• Nervo Olfatório ( I par)
• Nervo óptico ( II par)
• Nervo Troclear (IV par)
• Nervo Facial ( VII par)
• Nervo Vestíbulo Coclear ( VIII par)

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Fraturas de Crânio

• Fratura Linear Simples
• Não necessita de tratamento cirúrgico
• Cuidado Observar se a linha de fratura cruza
  algum território vascular

• 2) Fraturas com Afundamento
• Tratamento dirigido para lesão cerebral
  subjacente
• Fixação Cirúrgica Apenas nos casos em que a
  depressão supera a espessura da calota craniana

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Fraturas de Crânio

• 3) Fraturas Abertas
• São aquelas em que há rompimento da dura
  máter e comunicação entre o meio externo e o
  parênquima cerebral
• Desbridamento e Sutura das lacerações na dura
  máter

• 4) Fraturas da Base do Crânio
• Diagnóstico Clínico
• Rinorréia
• Otorréia
• Equimoses na região mastóidea
• Equimoses peri orbitárias
  

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Lesões Cerebrais Difusas

• Concussão Cerebral
• Perda temporária da função neurológica
• Amnésia ou confusão associada à perda temporária
  da consciência
• Concussão leve
• Não ocorre perda da consciência
• Há distúrbio temporário da função neurológica
  
• Concussão clássica
• Perda temporária da consciência em t lt 6 hrs

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Lesões Cerebrais Difusas

• Lesão Axonal Difusa (LAD)
• Forma grave de concussão cerebral
• Estado comatoso perdura por mais de 6 hrs
• Trauma gerado por aceleração rotacional da cabeça
• Atinge principalmente estruturas inter
  hemisféricas corpo caloso e porção rostral do
  tronco encefálico
• Diagnóstico por TC
• Lesões centro medianas associadas
• Hemorragia intraventricular
• Hemorragia encefálica múltipla
• Hemorragia do fórnix e cavum
• Hemorragia septo pelúcido

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Lesões Focais

• Hematoma Subdural Agudo
• Lesão de pequenas veias localizadas entre a dura
  e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo
  de sangue no espaço subdural.
• Lesão unilateral ( 80) bilateral (20)
• TC é o exame de escolha
• Clínica
• alteração do nível de consciência
• déficits lateralizados
• anisocoria
• síndrome de hipertensão intracraniana
• tríade de Cushing
• Abordagem cirúrgica quando há desvio da linha
  média maior do que 5 - 10 mm.
• Craniotomia ampla

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Lesões Focais

• 2) Hematoma Extradural (Epidural) Agudo
• Origem arterial
• O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos
  ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso
  temporal
• Alcança grandes volumes em um breve intervalo de
  tempo
• Complicações
• Aumento da pressão intracraniana
• Herniação transtentorial
• Evolução
• Perda da consciência
• Intervalo lúcido
• Piora neurológica súbita

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Lesões Focais

• 2) Hematoma Extradural Agudo
• TC (Padrão)
• lesão hiperdensa
• biconvexa
• edema cerebral
• desvio da linha média
• apagamento das cisterna superficiais
• apagamento das estruturas do sistema
  ventricular
• Localização
• temporal
• temporoparietal
• frontotemporoparietal

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Lesões Focais

• 2) Hematoma Extradural Agudo
• Tratamento
• craniotomia ampla frontotemporoparietal
  remoção do hematoma e coagulação bipolar das
  áreas de hemorragia.
• Indicação
• Hematomas sintomáticos
• Desvio da linha média gt 1o mm
• Hematomas assintomáticos com espessura gt 10 mm

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Lesões Focais

• 3) Contusão Cerebral
• É um processo decorrente de um fenômeno de
  desaceleração que o encéfalo sofre no crânio,
  chocando se em sua superfície em um movimento
  de golpe e contra- golpe.
• Consiste em graus variados de hemorragia
  petequial, edema e destruição tecidual
• Clínica
• Quadro semelhante ao acidente vascular
  isquêmico no território da artéria cerebral média
• Complicação
• cicatrizes corticais - Favorecem o
  aparecimento de epilepsia pós traumática
• hematomas intra parenquimatosos aumentam a
  PIC

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• Notam-se áreas hiperdensas no córtex e substância
  branca das regiões frontais, temporais e
  parietais bilateralmente, que correspondem a
  sangramentos traumáticos superficiais ou
  contusões. Algumas mostram ao redor áreas
  hipodensas, provavelmente edema.  Não há desvio
  da linha média, mas observa-se efeito de massa,
  com apagamento dos sulcos cerebrais e redução das
  cisternas e ventrículos. 

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Trauma Raquimedular

• Riscos
• Excessiva manipulação do paciente
• Imobilização inadequada
• Movimentação do portador de lesão estável e não
  reconhecida

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Trauma Raquimedular

• Anatomia Coluna Vertebral
• 7 vértebras cervicais
• 12 vértebras torácicas
• 5 lombares
• 5 Sacrais
• 4 Coccígeas

• Vértebra típica
• Corpo vertebral
• Disco intervertebral
• Canal vertebral
• Facetas articulares
• Ligamentos interespinhosos
• Músculos paraespinhais

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Trauma Raquimedular

• 2) Anatomia da Medula Espinhal
• Delimitação
• Extremidade caudal a nível de forâme magno, até
  a nível de L-1 em adultos . A partir de então
  passa a ser denominada por cauda equina
• Tratos Espinhais
• Trato Córtico Espinhal
• Trato Espinotalâmico
• Trato Posterior

28
Trauma Raquimedular

• 2) Anatomia da Medula Espinhal
• Trato Córtico Espinhal
• póstero lateral da medula
• controla a força motora do mesmo lado do corpo.
• teste contração muscular voluntária
• resposta involuntária aos
  estímulos nervosos
• Trato Espinotalâmico
• ântero lateral da medula
• Transmite as sensações térmicas e dolorosas ao
  lado oposto do corpo
• teste por meio de estímulos sensoriais.

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Trauma Raquimedular

• 2) Anatomia da Medula Espinhal
• Trato Posterior
• propriocepção sensação de posição espacial
• 3) Tipos de Lesão
• Lesão Completa de Medula Espinhal
• Lesão Incompleta

30
Exame Sensório
31
(No Transcript)
32
Pontos chave sensibilidade
C-5 área sobre o deltóide
C-6 dedo polegar
C - 7 dedo médio
C- 8 dedo mínimo
T 4 mamilo
T-8 xifóide
T-10 umbigo
T- 12 sínfise púbica
L-4 face medial da perna
L-5 espaço entre o 1º e o 2º pododáctilos
S-1 borda lateral do pé
S-3 área da tuberosidade isquiática
S-4 e S-5 região perianal
Músculo chave
C-5 deltóide extensores
C-6 extensores do punho
C-7 extensor do cotovelo
C-8 flexores dos dedos até o dedo médio
T-1 adutores do dedo mínimo
L-2 flexores do quadril
L-3 extensores do joelho
L-4 flexores dorsais do tornozelo
L-5 extensores longos do hálux
S-1 flexores plantares do tornozelo
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Exame Sensório
Escore Achados ao Exame
0 Paralisia Total
1 Contração Visível ou Palpável
2 Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade
3 Movimentação total, contra a força da gravidade
4 Movimentação total, mas com força muscular diminuída
5 Força Normal
NT Não Passível de Teste
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Trauma Raquimedular

• Classificação das Lesões Traumáticas da Medula
  Espinhal
• Nível
• Gravidade do déficit neurológico
• Tipo de Síndrome Medular
• Morfologia

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Trauma Raquimedular

• Nível
• Nível Neurológico da lesão
• é definido pelo nível mais caudal da medula que
  se traduz através de funções motoras e sensitivas
  normais em ambos os lados do corpo.
• Nível Motor
• É definido através da função motora do grupo
  chave muscular mais baixo que mantém um valor de,
  pelo menos, 3/5 na escala de gradação da força
  muscular.
• Zona de preservação Parcial
• região que mantêm evidência de função sensitiva
  ou motora distalmente ao segmento normal mais
  baixo.

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Trauma Raquimedular

• B) Gravidade do Déficit Neurológico
• Paraplegia incompleta
• Paraplegia completa
• Quadriplegia incompleta
• Quadriplegia completa

• Uma lesão incompleta pode apresentar-se através
  de
• Qualquer tipo de sensibilidade ( incluindo a
  percepção de posição espacial) e qualquer
  movimento voluntário nas extremidades inferiores.
• A preservação da sensibilidade perianal (
  preservação sacral), a contração voluntária do
  esfíncter anal ou a flexão voluntária do hálux.

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Trauma Raquimedular

• C) Síndromes Medulares
• Síndrome Central da Medula
• Característica desproporção entre a perda de
  força nas extremidades superiores ( acentuada) e
  inferiores
• Decorre de lesões por hiperextensão, em doentes
  que apresentam estenose pré- existente do canal
  medular cervical
• Comprometimento vascular da medula artéria
  vertebral anterior
• Síndrome Anterior da Medula
• Caracteriza se por paraplegia e por dissociação
  da perda sensorial, com perda de sensibilidade à
  dor e à temperatura
• Usualmente é secundária a infarto da medula na
  região suprida pela artéria vertebral anterior
• Apresenta pior prognóstico
• Síndrome de Brown - Sequard
• Resulta de hemisecção da medula - rara
• Comprometimento motor ipsilateral, perda de
  sensibilidade postural, perda de sensibilidade
  contralateral.
• Ocorre certo grau de recuperação exceto
  traumatismo penetrante.

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• Mecanismos de lesão
• Compressão Axial
• Flexão
• Extensão
• Rotação
• Flexão Lateral
• Tração

• B) Lesões
• Luxação Atlanto occipital
• Fratura do Atlas
• Subluxação por Rotação em C-1
• Fraturas do Áxis
• Fraturas e Luxações de C-3 a C-7
• Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10
• Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1
• Fraturas Lombares
• Lesões Penetrantes

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• Luxação Atlanto occipital
• disjunção craniocervical pouco comum
• resulta de movimento acentuado de flexão e
  tração natureza traumática
• morte por destruição do tronco cerebral

• B) Fratura do Atlas
• Fratura de Jefferson ruptura anterior e
  posterior do anel de C-1, com subsequente
  deslocamento para fora das massas laterais ,
  explosão da vértebra.
• mecanismo do trauma sobrecarga axial
• Radiografia através da boca confirmação por TC
• Fratura instável.

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• C) Subluxação por Rotação em C-1
• Mais frequente em crianças
• Pode ocorrer após traumatismo de grande ou
  pequeno porte, após infecções respiratórias
  altas, ou acompanhando artrite reumatoide
• Doente apresenta cabeça em rotação persistente
• Radiografia PA através da boca

• D) Fraturas do Áxis
• Fraturas do Odontóide
• tipo 1 afetam sua extremidade, relativamente
  rara
• tipo 2 ocorrem através da base do odontóide ,
  mais frequentes
• tipo 3 afetam a base do odontóide e se
  prolongam para o corpo do áxis
• Fraturas dos elementos posteriores de C-2
• Fratura típica do enforcado
• Geralmente resultam de lesão por extensão

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• E) Fraturas e Luxações de C-3 a C-7
• C-5 local mais comum de fratura
• C-5 e C-6 local mais comum de subluxação
• A incidência de lesões neurológicas aumenta
  dramaticamente com as luxações das facetas
  articulares.
• Padrão de lesões
• Fraturas dos corpos vertebrais, com ou sem
  subluxação
• Subluxação dos processos articulares
• Fratura das lâminas, processos espinhosos,
  pedículos ou massas laterais.

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• F) Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10
• Lesões em cunha ou compressão anterior
• Lesões por explosão do corpo vertebral
• causada por compressão vertical axial
• Fraturas de Chance
• Fraturas Luxações

• G) Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1
• Resultam da combinação de hiperflexão e rotação
  aguda
• Costumam ser instáveis
• Ocorrem em queda de altura, motoristas
• Disfunções da bexiga e intestino
• Redução da sensibilidade e motricidade de MI
• Atenção em pacientes
• Glasgow lt 15
• Lesões multissistêmicas
• Dor à palpação
• Afundamento na área tóraco - lombar

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Trauma Raquimedular

• 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
• H) Fraturas Lombares
• Apresenta sinais radiológicos e neurológicos
  semelhantes às fraturas tóraco lombares
• Menor probabilidade de déficit neurológico
  completo
• Fratura de Chance associadas ou não a lesões
  retroperitoneais e de vísceras abdominais.

• Lesões Penetrantes
• Causada por arma de fogo ou arma branca
• Importante exame clínico determinar o trajeto
  da lesão
• Radiografia simples e TC
• Déficit neurológico completo trajeto do agente
  atravessa diretamente o canal vertebral ou em
  consequência da transferência de energia
• Verificar se há evidência de hemopneumotórax
  abdome agudo ou lesão aos grandes vasos.

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Trauma Raquimedular

• 3) Avaliação Radiológica
• Coluna Cervical
• radiografia lateral
• radiografia em posição de nadador
• radiografia transoral
• Incidência oblíqua
• Incidência através do forame magno
• ver e analisar
• Base do crânio
• 7 vértebras cervicais
• 1ª vertebra torácica
• TC
• Radiografia de coluna cervical em extensão e
  flexão
• Contra indicação alteração do nível de
  consciência presença de subluxação na
  radiografia lateral da coluna cervical deficit
  neurológico

• RNM

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Trauma Raquimedular

• 3) Avaliação Radiológica
• B) Coluna Torácica e Lombar
• radiografia ântero posterior
• TC para determinar o grau de comprometimento
  medular