Trastornos Endocrinol

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Trastornos Endocrinológicosen Fibromialgia
Dra. Gema Godoy Médico Especialista Endocrinología
(Majadahonda)
1as Jornadas de Formación y Promoción
del Tratamiento Integral en Pacientes con
Fibromialgia 14, 15 y 16 de Junio de 2011
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FibromialgiaPrisma multifacetado
Fact. ambientales
Disfunción del eje neuroendocrino
Alt. neurotransmisores
Fact. psicológicos
Alt. estructura y función cerebral
Alt. autoinmunes
Fact. genéticos
Alt. sistema nervioso autónomo
Trast. del sueño
Procesamiento del dolor
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Sintomatología

• Dolores musculares e inserciones tendinosas
• Astenia y adinamia

• Rigidez matutina
• Falta de energía

• Ánimo bajo / depresivo / ansiedad
• Trastornos del sueño

• Intolerancia al ejercicio
• Pseudo-fenómeno de Raynaud

Muy parecida a la de los trastornos endocrinos
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Sistema endocrino
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Eje hipotálamo hipofiso adrenal (HHA)

• Test estáticos
• Cortisol urinario en 24 h
• Variación fisiológica diurna de cortisol, ritmo
  circadiano

• Test dinámicos
• Supresión con dexametasona
• Respuesta de ACTH a CRH exógeno
• - Exagerada en deficiencia hipotalámica de CRH
• - Abolida en exceso hipotalámico de CRH

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Fibromialgia y Eje HHA

• Síntomas FM recuerdan a déficit de cortisol
  (fatiga, dolor muscular, articular)

• Otros autores señalan respuestas similares al S.
  Cushing
• - Pérdida del ritmo de cortisol
• - 35 de los fibromiálgicos no suprimen cortisol
  con baja dosis de dexametasona

Geenen R Ann N Y Acad Sci 2010
Gupta A Arthritis Res Ther 2004
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Eje HHA depresión / fibromialgia
Depresión Fibromialgia
Ritmo cortisol Pérdida Pérdida
Supresión cortisol con dexa a dosis baja No supresión 35 no supresión
Cortisol libre urinario
Respuesta ACTH a CRH Exceso de CRH endógeno Falta de CRH endógeno
Gupta A Arthritis Res Ther 2004
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Eje HHA fibromialgia y patologías con dolor
crónico
Artritis reumatoide Fibromialgia
Ritmo cortisol Normal Pérdida
Supresión cortisol con dexa a dosis baja Normal 35 no supresión
Cortisol libre urinario
Respuesta ACTH a CRH
Gupta A Arthritis Res Ther 2004
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Cortisol Awakening Response (CAR)

• - CAR En individuos sanos los niveles de
  cortisol tienen un pico a los 30 min del
  despertar.
• Riva y cols estudio de CAR en condiciones
  controladas. 29 mujeres fibromialgia crónica y 29
  mujeres sanas.

Riva R Int J Behav Med 2010
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Tiroides y Fibromialgia
- Pocos Estudios - Niveles basales normales de
hormonas tiroideas - Test de TSH tras TRH
Secreción abolida de TSH y de hormonas
tiroideas. (no confundir con hipertiroidismos
subclínico ni con síndrome del enfermo
eutiroideo) - Existen otros trabajos Bazzichi
2010, que establecen una asociación entre la
autoinmunidad tiroidea y el desarrollo de FM.
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Andrógenos y DHEA
DHEA y DHEAs secretada por suprarrenal bajo
estimulo de ACTH
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DHEA (1/2)

• Mujeres 80 adrenal y 20 ovárica.
• Producción adrenal inversa a la producción de
  cortisol.
• Nivel máximo en individuos de 20 a 30 años.

• Menos del 20 del máximo a los 70 años.
• Máximo esteroide del plasma.
• Se transforma en otros componentes como
  testosterona, dihidrotestosterona o estrógenos
  (estradiol, estrona).

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DHEA (2/2)

• Función fisiológica todavía no muy estudiada.
• Está indicada su suplementación en insuficiencia
  adrenal, mejora, bienestar, satisfacción sexual y
  depresión.
• Uso potencial en FM ya que existe hipofunción
  del eje adrenal?

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DHEA y fibromialgia

• Existen pocos estudios

Nivel bajo de DHEA correlaciona con dolor

• Ensayo clínico controlado de Finckh 2005

• 52 mujeres postmenopáusicas con fibromialgia
• Randomizan a un grupo de tto. con 50 mg DHEA
  frente a otro sin DHEA
• No encuentran mejoría de las variables

Finckh A J Rheumatol 2005
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Estrógenos y fibromialgia
Estrógeno estimula síntesis de serotonina que
suprime sustancia P en SNC

• Mujeres con FM

• Más dolor en premenstruo que en periovulatorio
• Menos estrógenos en fase folicular que controles

• Estudio 65 desarrolla FM tras menopausia
• 30 de las FM entre 24 y 45 -gt menopausia precoz

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Eje hipotálamo - GH - IGF-1
GHRH
17
Estimulación GH
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Eje hipotálamo - GH - IGF-1

• GH
• Síntesis y secreción de manera pulsátil por
  hipófisis anterior
• 70 secretado en fases 3 y 4 del sueño no REM
• Adulto sano 350 mcg GH diarios

• IGF-1
• Los niveles declinan con la edad
• Estima liberación pulsátil integrada de GH en las
  ultimas 24 h
• Una IGF1 baja siempre debe hacer sospechar
  deficiencia de GH

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Déficit de GH en el adulto

• masa muscular y osea
• fuerza muscular

• Obesidad visceral
• Aumento de riesgo CV

• Fatigabilidad
• Labilidad emocional

• Animo depresivo
• Disminución de la libido

Parque Vigueland. Oslo
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IGF-1 en Fibromialgia

• Niveles normales al principio de la enfermedad
  caen rápidamente en uno o dos años. Yunus M B J
  Rheumatol 1992
• Un tercio de pacientes con fibromialgia tiene
  niveles bajos de IGF-1. Bennet R J Rheumatol 1997

• Resultados replicados por otros 5 estudios y no
  confirmados por otros 7. Jones K D Semin
  Arthritis Rheum 2007
• Los niveles bajos no se explican por
  medicaciones, dolor o duración de la enfermedad.

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GH en Fibromialgia

• GH plasmática en 24 horas
• GH baja (3 estudios) Bagge 1998, Leal Cerro
  1999, Landis 2001
• GH alta (1 estudio) Denko y Malemud 2005

• Estimulación de GH
• 90 de los FM no generan niveles suficientes de
  GH independientemente del nivel de IGF-1

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Y ahora que hago?
Tratar o no tratar
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Ensayos clínicos de tratamiento
50 pacientes IGF-1 lt 160 Doble ciego
random. controlado
FM gt 5 años Tratamiento ? Severidad ?
Efectos secundarios 7 tunel de carpo
Bennet 1998
Elevado coste de tratamiento. Los síntomas
revierten a los 3 meses
Mejoría significativa grupo de tratamiento. Retard
o de 6 meses
GH recombinante 9 meses 0,0125 mg/Kg día
24
Ensayos clínicos de tratamiento
24 pacientes IGF-1 lt 150 Doble ciego random.
controlado
FM gt 1 año Triple terapia conv. estab. hace 6
mes. Dolor gt 16 ptos. FIQ gt 75
Efectos secundarios leves
Cuatrecasas 2007
GH recombinante 12 meses 0,0125 mg/Kg día
Reducción de puntos dolorosos en un 62. FIQ se
redujo en un 46
25
Y si estimulo GH endógena de forma natural?
Sueño ejercicio fármacos...
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Eje hipotálamo - GH - IGF-1

• Jones K D J Rheumatol 2007 (1 de 2)
• - Ensayo clínico controlado
• - 165 pacientes FM (154 finales)

• Randomizados en 4 grupos
• Piridostigmina / ejercicio
• Piridostigmina / control dietético
• Placebo / ejercicio
• Placebo / control dietético

PYD 180 mg/día y ejercicio 1 hora 3 veces/semana
durante 6 meses
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Eje hipotálamo - GH - IGF-1

• Jones K D J Rheumatol 2007 (2 de 2)

• Resultados
• Mejoría significativa en los niveles de ansiedad
• calidad de sueño en pacientes tomando PYD con o
  sin
• ejercicio (aumento del tono vagal?).

• Respuesta reducida de GH al ejercicio en 90
  pacientes FM
• que se normaliza al tomar PYD 1 hora antes del
  ejercicio.

• Ni PYD, ni PYD ejercicio mejoraron IGF-1 a los
  6 meses

28
Y si estimulo GH endógena de forma natural?
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Déficit Real de GH en FM

• Yuen K Growth Hormone IGF Research 2007

• 1er estudio en medir respuestas de GH en FM con
  baja IGF-1 con test estandarizado
• Test de arginina GHRH

• Hiperrespuesta del 83

• 17 fallan el test (cutoff 4.1 ug/l)

• Pacientes FM con IGF-1 baja deben ser reevaluados
  por solapamiento clínico del déficit de GH del
  adulto con FM

30
Déficit Real de GH en FM

• Cuatrecasas G J Clin Endocrinol Metab 2010

• Exploran déficit de GH vs insensibilidad a GH
• Hipoglucemia insulínica / Test de glucagón / Test
  de IGF-1
• Estudio en 5 hospitales terciarios

• 493 mujeres más de 1 año FM
• gt 16 puntos sensibles
• FIQ gt 75 (FM severa)
• gt 1 año de tto intensivo
• BMI lt 35

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Conclusiones
Gracias por su atención

• Las alteraciones endocrinas se imbrican en un
  nudo gordiano con estrés / hiperactivación
  adrenérgica / dolor crónico sin saber quien
  empieza primero.

• Existe disfunción neuroendocrina de origen
  central con un abanico hormonal que puede ir de
  la hiperfunción a la hipofunción en distintos
  estadíos de la enfermedad fibromiálgica.

• Los tratamientos hormonales sustitutivos no han
  demostrado ser de utilidad y los déficits deben
  ser tratados con cautela para no hipoactivar más
  el eje.

• Un numero importante de FM severa tiene déficit
  de GH del adulto susceptible de ser tratado.

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BACK-UP CHARTs
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Imbricación Estrés y Sist. Neuroendocrino
Imbricación de la respuesta del eje HHA desde el
Locus Ceruleus que conlleva actividad nerviosa
simpática y liberación de NA induce cambios en TA
y liberación de adrenalina desde la médula
adrenal.