Title: La Prevenzione del diabete inizia dall
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2La Prevenzione del diabete inizia
dallambulatorio odontoiatrico
- Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna
2013-2015
3- Patologia in grande espansione
- Diagnosi Tardiva gtComplicanze
- Relazione con malattie del cavo orale
(parodontite)
4Studio Odontoiatrico
- Dentista specialista privato più consultato
dagli italiani - Screening basato sullanamnesi e sulle condizioni
di salute della bocca - Il miglioramento della salute del cavo orale
migliora il controllo glicemico
5Obiettivi del progetto
- Coinvolgere gli odontoiatri nello screening del
diabete di tipo 2 - questionari anamnestici
- condizioni cliniche
- Individuare soggetti a rischio
- Riferirli al medico curante
6Gestione clinica del paziente con diabete nello
studio odontoiatrico
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
7Patologia del cavo orale associata a Diabete
- Xerostomia
- Carie
- Candidosi
- Lichen
- Malattia Parodontale
8XEROSTOMIA
- Riduzione della saliva dovuta ad alterazione
della membrana basale delle ghiandole salivari in
seguito ad iperglicemia - Bruciore orale sintomo principale
- Sovrapposizione della candida
9Candidosi orale
- Infezione opportunistica causata
dalliperglicemia - ltsaliva, ltph, antibiotici, protesi mobili
- Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo
orale, cheilite angolare - Forma pseudomembranosa, atrofica, iperplastica
10Lichen Planus
- Patogenesi autoimmune, associazione frequente con
diabete - Strie biancastre che tendono a confluire,
atrofia, ulcerazioni - Associato a Candidosi , nella forma erosiva è
considerato una lesione precancerosa
11Carie
Scarsa igiene orale Scarso controllo glicemico
Xerostomia Sopratutto a livello cervicale
12- MALATTIE PARODONTALI
- Complesso di malattie infiammatorie che
- colpiscono i tessuti di supporto dei denti.
- Solitamente caratterizzate dalla estensione
- della infiammazione dalla gengiva alle
- strutture di attacco profonde con distruzione
- progressiva dellosso e del legamento
parodontale. -
- AAP 1996
13Epidemiologia
Il 60 della popolazione italiana è affetta da
una forma di malattia parodontale da lieve a
grave. La prevalenza della malattia aumenta fra
i 35 e i 44 anni.
14Placca Batterica
Geni e Ambiente Fumo Diabete Farmaci Stress Genet
ica
Igiene Orale
Malattia Parodontale
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19Malattia Parodontale/Malattie Sistemiche
THE INVERSION OF A PARADIGM
AAP- Position Paper Periodontal disease as a
potential risk factor for sistemic
diseases Page,1998 J Periodontol, 69841-850
20OBESITA
Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa
IL-6 CRP (infiammazione sistemica)
Insulino resistenza e diminuzione del controllo
del diabete
INFIAMMAZIONE PARODONTALE
Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa
IL-6 CRP (infiammazione sistemica)
21Rischio e livello di progressione sono alterati
dal diabete
Riassorbimento osseo Breakdown del tessuto
connettivo
Tasche perdita e mobilità dentale
PGE Citochine Enzimi MMPs
Prodotti batterici
cellula ospite
Componente batterica
Componente di risposta dellospite
Sequela clinica
22Terapia parodontale infiammazione
- La terapia parodontale diminuisce il livello
sierico di mediatori e markers dellinfiammazione
( IL-1, IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno) - La riduzione dellinfiammazione migliora la
sensibilità allinsulina con un migliore
controllo glicemico
DAiuto el Al 2004, 2007 Tonetti et al 2007
23Terapia parodontale e controllo glicemico
- Terapia parodontale minima (scaling
sopragengivale) vs Terapia Parodontale
intensiva (Levigature
radicolari estrazione denti compromessi) - No Antibiotici locali o sistemici
- 40 pz DM 1, 60 DM 2
- HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi
- La terapia parodontale intensiva riduce i
valori dellHbA1c di 0,95 in media - La riduzione è maggiore nei DM 2
- Stabilità di HbA1c dopo 8 mesi
Calabrese et al. Diabetes Metab 2011
24Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro
per lo Studio Malattie Parodontali Uni-Fe
25PARODONTITE
- Spesso Asintomatica
- La superficie dei tessuti orali è pari a quella
della cute dal polso al gomito - Lepitelio delle tasche ha unarea pari ai palmi
delle mani (50-75 cm2) immagine - Linfiammazione di una superficie così ampia può
costituire una minaccia per lintero organismo
26Parodontite e Diabete una strada bidirezionale
- Pz con diabete hanno un rischio maggiore di
sviluppare infezione - La parodontite è la 6a complicanza del diabete
ADA 2007 - Le infezioni peggiorano il controllo glicemico
- La parodontite può peggiorare la sensibilità
insulinica
27COMPLICANZE DEL DIABETE
Macrovascolari cardiomiopatie aterosclerosi amputa
zioni degli arti infarto ritardata guarigione
delle ferite
Microvascolari occhi reni neuropatie aumento
delle infezioni
A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA PARODONTALE?
ENTRAMBI
28FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E MALATTIA
PARODONTALE
Età Familiarità Obesità Diabete
gestazionale Stile di vita sedentario Insulinoresi
stenza Infiammazione
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34LIdentificazione di diabete e pre-diabete nello
studio odontoiatrico
- Molti pazienti con diabete non vengono
diagnosticati precocemente - Alcune patologie del cavo orale possono essere un
segnale precoce per identificare pazienti che non
sono coscienti della loro patologia e prevenire
le complicanze
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
35NUMERO PAZIENTI (N 601) oltre i 40 anni se di
razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica
o non Caucasica non a conoscenza del fatto di
avere il diabete
- NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI
FATTORI DI RISCHIO (N 535) - storia familiare di diabete
- ipertensione
- ipercolesterolemia
- sovrappeso/obesità
- controllo parodontale e test HbA1C
SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER
TEST DEL GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNO per
identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)
DIABETE (gt 125 mg/Dl)
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
36601 PAZIENTI 535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO
Controllo parodontale test HbA1C
182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36 31,8
PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl) 4,2 DIABETE (gt 125
mg/Dl)
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
37PRESENZA DI ALMENO IL 26 DI TASCHE GENGIVALI
PROFONDE
ALMENO 4 DENTI MANCANTI
IDENTIFICA IPERGLICEMIA ALMENO NEL 73 DEI CASI
TEST PER HbAIc AUMENTA IL RICONOSCIMENTO AL 92
DEI CASI
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
38LIdentificazione di diabete e pre-diabete nello
studio odontoiatrico
- Il sondaggio parodontale e la valutazione dei
denti mancanti può aiutare ad identificare
pazienti con iperglicemia non diagnosticata - Il test per valutare HbA1c aumenta sensiblimente
la possibilità di identificare la condizione
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
39Progetto di screening del diabete da parte
dellodontoiatra
- Questionario anamnestico mirato per fattori
rischio iperglicemia - Questionario odontoiatrico per fattori rischi
malattie parodontali - Sondaggio e registrazione denti mancanti (esclusi
3 molari) - di 26 PD gt5mm 4 denti mancanti 1 fattore
di rischio x diabete
40Sondaggio Parodontale
- Strumento diagnostico più importante per la
diagnosi delle Malattie Parodontali - Prognosi dei singoli denti e della intera
dentizione e - Progressione di malattia
41- Il numero dei denti mancanti indica pregressa
malattia, abitudini e personalità del paziente - Il numero dei denti rimasti riflette la
funzionalità della dentatura - Indicatore di rischio per la progressione della
malattia
42Test di autovalutazione del rischio Diabete Per
individuare pazienti a rischio Per gli odontoiatri
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44PRESENZA DI ALMENO IL 26 DI TASCHE GENGIVALI
gt5MM
ALMENO 4 DENTI MANCANTI
Lettera al Medico Di Medicina Generale
45Lettera per il medico curante
- Caro Collega, il Sig Mario Rossi presenta
infiammazione gengivale diffusa e /o mancanza di
elementi dentari allanamnesi riporta inoltre
fattori di rischio per lo sviluppo di diabete
(età, familiarità, sovrappeso, sedentarietà). - Te lo invio per sottoporlo agli accertamenti del
caso test HbA1c, Glicemia a digiuno (FPG)
46Test di autovalutazione del rischio Parodontite
Per individuare pazienti a rischio
Diabetologi
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48La Prevenzione OdontoiatricaRiduce Emergenze e
Ricoveri ospedalierinei Pazienti con Diabete
Mosen D. et al JADA , 2012
49Buon controllo glicemico 43
Buon controllo glicemico 55
986 PAZIENTI DM 2
483 pz Sedute di igiene orale professionale
regolari (1 volta/anno)
483 pz senza cure odontoiatriche
Emergenze 16.2 Ricoveri 14.8
Emergenze 10.1 Ricoveri 8,3
HbA1c lt7 Emergenze Mediche Ricoveri Ospedale 36
mesi
Mosen D. et al JADA , 2012
50Pazienti con diabete che hanno visite regolari
dallodontoiatra hanno meno emergenze mediche e
meno ricoveri ospedalieri
986 PAZIENTI DM 2
483 pz Sedute di igiene orale professionale
regolari (1 volta/anno)
483 pz senza cure odontoiatriche
Mosen D. et al JADA , 2012
51Gestione clinica del paziente con diabete nello
studio odontoiatrico
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
52Gestione del paziente con Diabete già
diagnosticato
- Anamnesi Medica
- Tipo di diabete
- Durata
- Chiedere al paziente valore HbA1C
- Tipo di farmaci utilizzati, dieta
53Terapia odontoiatrica elettiva
- Terapia parodontale
Non chirurgica e chirurgica - Terapia implantare
- Chirurgia orale
- Determinare valori HbA1c negli ultimi 2 anni x
valutare stabilità - Lettera al diabetologo o al MMG
54Rivalutazione a 3 mesi
- Situazione parodontale
- Igiene domiciliare
- Controllo diabete (nuova HbA1c)
Scarso
Buono
Terapia di mantenimento Motivazione /
Diabetologo Rivalutazione 3mesi
Chirurgia parodontale Terapia di mantenimento
55Diabete e terapia implantare
- Non vi è alcuna evidenza scientifica che il
diabete sia una controindicazione
allimplantologia , a condizione che il controllo
glicemico sia buono. - Salvi et al J.Clin Perio 2008
- Gli insuccessi implantari nei pazienti con
diabete sono paragonabili a quelli dei pazienti
non diabetici - AlSaadi et al J Clin Perio 2007
56Terapia Farmacologica
- Preoperatoria Amoxicillina 1g 2/die x 6
gg - Arnica 30 gtt/die per 10 gg
- Wobenzyme 22/die x 7gg
- Ibuprofene 600 mg 2/die x 3
gg - Clorexidina 0,12 coll 2/die x 15
gg
57Gestione Pre Operatoria
- Riduzione dello stress
- No attesa in sala daspetto
- Benzodiazepine
- Premedicazione con antibiotici
- chirurgia implantare
- chirurgia rigenerativa con innesti ossei
58Gestione del paziente con Diabete
- Ora dellappuntamentogtmattino presto
- Dipende dai farmaci che assume (insulina,
ipoglicemizzanti orali) - Stress e trauma operatorio possono causare
ipoglicemia
59Variazioni della glicemia nel corso di un
intervento chirurgico
60Ipoglicemia
- Monitoraggio e valutazione del rischio
- Chiedere al paziente di portare il proprio
glucometro e di misurare la glicemia 15 min prima
dellintervento - Glicemia gt 250 rimandare intervento di elezione
- Iperglicemia interferenza con i processi di
guarigione, guarigione delle ferite.
61Ipoglicemia
- Paziente deve assumere la dose regolare di
insulina/ipoglicemizzante
Appuntamento di primo mattino/breve durata
Il paziente deve comunicare al dentista sintomi
di ipoglicemia Tenere a
disposizione zucchero, succhi di frutta
Consigliato il
glucagone in caso di ipoglicemia grave /perdita
di coscienza
62Gestione Post Operatoria
- Farmaci postoperatori
- Ibuprofene
- Nimesulide
- No Corticosteroidi
63Ripartizione dei nutrienti nel diabete
- Carboidrati 55-60
- Proteine 10-15
- Lipidi 30-35
- Fibre 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo)
- Sodio lt 6 g/die
- Non modificare lapporto energetico ma solo la
consistenza dei cibi (morbidi, liquidi,
semiliquidi) della dieta del paziente
64Cosa Fare in pratica
- Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto
il paziente - La durata della malattia
- Il tipo di terapia praticata
- Il compenso glicemico (HbA1c gt8 rischio
complicanze) - Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di
effettuare prestazioni lunghe o interventi
chirurgici
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66ALZARE LASTICELLA
- ODONTOIATRA
- RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI PRE-DIABETE E
DIABETE
RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE
67ALZARE LASTICELLA
- ODONTOIATRA
- RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA PARODONTALE
MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO METABOLICO DEL DIABETE