DIAGN

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DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS
GESTANTES ENA CRIANÇA
Município de UMUARAMA - Paraná
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O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES
3
DIAGNÓSTICO
Mulheres grávidas são freqüentemente
assintomáticas ou apresentam sintomas leves,
tornando o diagnóstico clínico difícil, assim
exames laboratoriais tornam-se importantes
ferramentas para o diagnóstico da infecção
materna.
(JONES et al., 2001)
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Toxoplasma gondii

• Toxoplasmose disseminada
• Esfregaço sangue
• Aspiração medular
• Lavado bronco-alveolar
• Cortes de tecidos
• Bradizoítos em cistos ou livres
• (May-Grünwald-Giemsa)

• Imunohistoquímica

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Toxoplasmose diagnóstico laboratorial

• Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia
  Molecular
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
• Uso de primers específicos para amplificação do
  fragmento do gene de T. gondii

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Eletroforese em gel de agarose dos produtos de
amplificação por PCR com primers de Toxoplasma
gondii
1- Padrão de Peso Molecular 2- Controle
Negativo 3- DNA extraído do líquido
amniótico 4- DNA extraído do sangue fetal 5-
Liquido amniótico gestação normal
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Toxoplasmose diagnóstico laboratorial

• Pesquisa de anticorpos específicos contra o T.
  gondii das classes

IgM, IgA e IgG
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Pesquisa de anticorpos específicos IgM e IgG
Interpretação
Não imune
Infecção muito recente
Infecção recente ou IgM residual
Imune
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Triagem sorológica 1a consulta de pré-natal

• Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Toxoplasma
  gondii
• IgG e IgM não reagentes gestantes suscetível
  para primoinfecção
• IgG reagente e IgM não reagente infecção há pelo
  menos seis meses (LESER 2003)
• IgG e IgM reagentes possível infecção aguda

• IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18
  meses após a infecção (anticorpos residuais)
  reação falso-positiva dos testes comerciais
• (JONES LOPEZ WILSON, 2003).

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• 1991- Avidez da IgG (Camargo et al.)
• Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o
  Toxoplasma
• Teste em duplicata
• Sem uréia
• Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa
  avidez)
• Leitura com uréia/ leitura sem uréia
• Até 0,199 - fraca avidez
• 0,200-0,299 - avidez intermediária
• 0,300 - forte avidez

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• Pesquisa da avidez da IgG
• fraca avidez infecção recente
• lt 4 meses de infecção
• Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez
  pode persistir gt 4 meses, devido a um retardo na
  maturação da IgG
• forte avidez infecção antiga, passada
• exclui infecção recente
• gt 4 meses de infecção

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(No Transcript)
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Toxoplasmose Perfis e marcadores sorológicos

• Perfil I fase aguda
• IgM
• IgG de baixa avidez
• IgA e IgE
• Perfil II fase intermediária
• Declínio da IgM, a IgA e da IgE
• Aparecimento da IgG de alta avidez
• Perfil III fase crônica
• Presença de IgG de alta avidez em concentração
  constante

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Diagnóstico sorológico de infecção aguda

• Pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM
  ou IgA
• Detecção de IgG de baixa avidez
• Detecção de aumento de 4X o título de anticorpos
  específicos da classe IgG em amostras seriadas

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MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

• Imunofluorescência Indireta

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MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

• ELISA INDIRETA
• IgM - Reações falso-negativas, competição com IgG
• ELISA-IgM captura elimina interferência de IgG
• Sensibilidade para toxo congênita de 75

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MÉTODOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS

• Hemaglutinação Indireta
• Bom teste
• Fácil execução
• Baixo custo
• Semi-quantitativo título
• Detecta presença de IgM usando 2-mercapto-etanol
  

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Toxoplasmose diagnóstico laboratorial

• Pesquisa de IgM por IFI
• Falso-positivo
• Fator reumatóide
• Anticorpos heterófilos IgM inespecíficos que
  ocorrem em infecções virais como mononucleose
  infecciosa, CMV, rubéola

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Toxoplasmose diagnóstico laboratorial

• Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto
• Falso-Negativo
• Excesso de IgG competição com a IgM
• Baixa produção de IgM nos pacientes
  imunocomprometidos
• Toxoplasmose ocular
• Reativação de infecção latente
• Antibioticoterapia muito precoce

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ELISA DE CAPTURA DE IgM X ELISA INDIRETO
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Toxoplasmose diagnóstico laboratorial

• Testes de captura de IgM
• Possibilidade de eliminar resultados
• falso-positivos pelo Fator Reumatóide
• falso-negativos pelo excesso de IgG

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• ALGORÍTIMOS DE
• Interpretação de resultados
• Condutas para com a gestante

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(No Transcript)
24
(No Transcript)
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EXEMPLO 1

• Gestante com 9 semanas IG primeira gestação ou
  sem resultado anterior
• SOLICITAR SOROLOGIA IgG e IgM
• Resultado
• IgG não reagente
• IgM não reagente

Conduta Orientação medidas de prevenção Repetir
sorologia no 2º e 3 º trimestre
Resultado 2ª ou 3ª sorologias IgG reagente IgM
reagente
Conduta Encaminhar Hospital de Referência
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EXEMPLO 2

• Gestante com 9 semanas IG primeira gestação ou
  sem resultado anterior
• SOLICITAR SOROLOGIA IgG E IgM
• Resultado
• IgG reagente
• IgM não reagente

Conduta Gestante imune NÃO PRECISA REPETIR
SOROLOGIA
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EXEMPLO 2

• Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR
• Resultado anterior
• IgG reagente
• IgM não reagente

Conduta Gestante imune não precisa SOLICITAR
nova sorologia
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EXEMPLO 3

• Gestante com 9 semanas IG
• SOLICITAR SOROLOGIA IgG e IgM
• Resultado
• IgG reagente
• IgM reagente

• Resultado
• Avidez fraca ou intermediária continuar
  tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital
  de Referência
• Avidez forte infecção crônica suspender
  tratamento

• Conduta
• Iniciar tratamento com espiramicina
• Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG
  e/ou pesquisa de IgA

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EXEMPLO 4

• Gestante com 9 semanas IG
• SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
• Resultado
• IgG não reagente
• IgM reagente

Resultado IgG e IgM reagentes Interpretação
infecção aguda Conduta Continuar tratamento com
espiramicina e encaminhar Hospital de Referência
Resultado IgG não reagente e IgM reagente
Interpretação gestante não infectada - IgM
inespecífica Conduta suspender tratamento
Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Repeti
r sorologia após 2 semanas
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EXEMPLO 5

• Gestante com 25 semanas IG
• SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
• Resultado
• IgG reagente
• IgM reagente

• Conduta
• Iniciar tratamento com espiramicina
• Encaminhar Hospital de Referência

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O DIAGNÓSTICO FETAL
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DIAGNÓSTICO FETAL

• CORDOCENTESE
• Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical
• Procedimento de risco
• Pode haver contaminação com sangue materno
• Realizado a partir da 18ª semana de gestação

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DIAGNÓSTICO FETAL

• AMNIOCENTESE
• Bioensaio
• Sensibilidade de 40 a 50
• Especificidade de 100
• Demora 30 a 40 dias
• PCR
• Falta padronização
• Sensibilidade 40 a 98
• Especificidade 87 a 100

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CONDUTA GESTANTES
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GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGA IgG reagente e IgM
não reagente
A Avaliar imunocompetência - Investigar
a presença de doenças ou tratamentos que
acarretem imunodeficiência. B Se criança
nascer com sinais e sintomas sugestivos de
toxoplasmose congênita, esta não pode ser
descartada devido à possibilidade de reinfecção
ou reagudização.
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GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDA IgG reagente e IgM
reagente
A Notificação obrigatória - a ser instituído. B
Instituir tratamento C Acompanhamento
ultrassonográfico mensal D Avaliação
oftalmológica E - Avaliação clínica e sorológica
de todos os recém-nascidos de mães com
toxoplasmose aguda ou suspeita
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GESTANTES SUSCETÍVEIS IgG e IgM não reagentes
A Instituir medidas de orientação para a
prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em
todas as consultas) B Repetir sorologia no
segundo e no terceiro trimestre
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MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL
GESTANTE SUSCETÍVEL RESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO
TRATAMENTO PRECOCE PREVINE TRANSMISSÃO PARA O
FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS
ORIENTAÇÃO, EM CADA CONSULTA, PARA PREVENIR A
INFECÇÃO
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO TRIMESTRAL
MONITORAR O MOMENTO DA INFECÇÃO MATERNA
TRATAMENTO
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TRATAMENTO DA GESTANTE
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Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional
para pacientes em investigação.
Pacientes Tratamento
Em investigação Espiramicina (Rovamicina comp. 500 mg) Dose 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas V.O. (em jejum)
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Esquema terapêutico para a toxoplasmose
gestacional para pacientes com infecção aguda
Período Gestacional Tratamento
1º Trimestre (1º a 18º semanas) Espiramicina (Rovamicina comp. 500 mg) Dose 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas V.O. (em jejum)
Após a 18º semana (até o parto) esquema tríplice Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) Dose de ataque 100 mg/dia (2os dias) 02 comp. de 12/12 horas V.O. Dose de manutenção 50 mg/dia 02 comp. em dose única diária V.O.
Após a 18º semana (até o parto) esquema tríplice Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg) Dose 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia) 02 comp. de 6/6 horas V.O.
Após a 18º semana (até o parto) esquema tríplice Ácido Folínico (Leucovorin ou manipulado) Dose 15 mg - 01 comp. ao dia V.O.
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O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA CRIANÇA
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DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

• PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO
• IgM Reagente infecção congênita
• PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDO Confirma
  infecção congênita quando
• Título maior que da mãe em duas diluições
• Elevação do título
• Persistência do título por mais de cinco meses

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Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e
conduta para a criança de mãe com toxoplasmose
suspeita ou confirmada
Iniciar tratamento de imediato após o nascimento
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
(ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
4
1
2
3
IgG reagente IgM não reagente
IgG reagente IgM reagente
IgG não reagente IgM reagente
IgG não reagente IgM não reagente
Repetir sorologia com 1 e 2 meses de vida
Recém-nascido inicialmente não Infectado
Recém-nascido Infectado
Recém-nascido Infectado
Repetir sorologia com 30 e 60 dias
Notificar à VE
Notificar à VE
2
IgG reagente IgM não reagente em RN
assintomático com TC, FO e LCR normais
Encaminhar RN para Infectopediatria
Encaminhar RN para Infectopediatria
IgG reagente e IgM reagente ou IgM não reagente
IgG e IgM não reagentes
Acompanhar até 6 meses de vida ou
negativação da sorologia
ALTA
2
1 o seguimento sorológico definirá se há apenas
transferência passiva de IgG maternos ou infecção
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CASOS SUSPEITOS

• criança sintomática ou não de mãe com
  toxoplasmose aguda no curso da gestação
• criança com sinais e sintomas da doença
  prematuridade, baixo peso, icterícia,
  linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia,
  microcefalia, hidrocefalia, convulsões,
  coriorretinite, calcificações cerebrais,
  nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações
  do líquor cefalorraquidiano
• IgM positivo no sangue do cordão ou teste do
  pezinho
• IgM negativo mas com IgG com título elevado.

1
46
CASOS CONFIRMADOS

• Criança IgM reagente após 1 semana de vida
• Criança com título de IgG mantendo-se inalterado
  ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre
  dois exames
• Criança cuja mãe apresentou presença de
  Toxoplasma gondii em tecido placentário ou
  líquido amniótico em cultivo celular ou
  bioensaio
• Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em
  líquido amniótico cautela na interpretação,
  verificar sensibilidade e especificidade

2
47
CASOS DESCARTADOS

• Criança assintomática com IgG decrescente e IgM
  não reagente
• Criança assintomática com IgG não reagente e IgM
  não reagente.
• Criança com IgG não reagente após um ano de idade.

4
48
TRATAMENTO DA CRIANÇA
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Protocolo terapêutico de criança assintomática de
mãe com infecção primária confirmada ou suspeita
na gravidez (REMINGTON et al., 2006).
Período Tratamento
Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg) 1 X/dia V.O.
Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg) DOSE 100 mg/Kg/dia 12/12 horas V.O.
Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Ácido Folínico (Leucovorin caps. 15 mg ou manipulado) DOSE10 15 mg a cada 3 dias V.O. Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5.
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Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose
congênita confirmada (REMINGTON et al., 2006).
Período Tratamento
Até os dois meses de idade Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia V.O.
Até os dois meses de idade Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg) DOSE 100 mg/Kg/dia 12/12 horas V.O.
Até os dois meses de idade Ácido Folínico (Leucovorin caps. 15 mg ou manipulado) DOSE10 15 mg a cada 3 dias V.O
10 meses seguintes até completar 1 ano Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg) DOSE 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral
Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico
para criança Em casos graves pode-se estender o
tratamento diário com pirimetamina em até 6
meses, com posterior administração em dias
alternados, até completar 1 ano de tratamento.
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Protocolo terapêutico para criança com toxicidade
medular grave (REMINGTON et al., 2006).
Período Tratamento
Espiramicina até normalização laboratorial (hemoglobina gt 8g/dL neutrófilos gt 500/mm3 plaquetas gt 50.000 mm3) Aumentar a dose do ácido folínico para 15 mg/dia
Espiramicina até normalização laboratorial (hemoglobina gt 8g/dL neutrófilos gt 500/mm3 plaquetas gt 50.000 mm3) Espiramicina (Rovamicina comp. 500 mg) Dose 100 mg/Kg/dia De 12/12 horas, por via oral
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Protocolo terapêutico para criança com
retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido
cefalorraquidiano 1 g/dL (REMINGTON et al.,
2006).
Período Tratamento
Acrescentar ao esquema tríplice até a regressão do processo inflamatório com posterior redução da dose até sua suspensão Prednisona (Meticorten comprimido de 5-20 mg) DOSE 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por via oral (associado ao esquema tríplice)
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REGINA MITSUKA BREGANÓ Docente de Parasitologia
Universidade Estadual de Londrina e-mail
rbregano_at_uel.br fones (43) 3371-4502
(43) 8414-9323
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Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde
da Toxoplasmose Congênita Dra. Edna Reiche
CCS/UEL Ms. Fabiana Maria Ruiz Lopes
CCA/UEL Dra. Helena Kaminami Morimoto
CCS/UEL Dr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UEL Dr.
Italmar Teodorico Navarro CCA/UEL Dra.
Jaqueline Dario Capobiango CCS/UEL Dra.
Marilda Kohatsu Sec. Mun. de Saúde
Londrina Dra. Regina Mitsuka Breganó
CCB/UEL Dra. Roberta Lemos Freire CCA/UEL Dra.
Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de
Saúde Londrina Dra. Simone Garani Narciso
Sec. Mun. de Saúde Londrina Centro de Saúde
Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde
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56
OBRIGADA!!!